Sepsis

Sepsis er en livstruende tilstand der en uhensiktsmessig vertsrespons mot en infeksjon utløser organdysfunksjon. 2/3 eldre enn 65 år. Sirkulasjonssvikt vanligst, fulgt av respirasjonssvikt, nyresvikt og akutt endret mental status. Sepsisforløp akuttmottak er retningsgivende for håndteringen i akuttmottak. Hos pasienter med høy mistanke om sepsis eller ved mulig septisk sjokk, startes antibiotika så raskt som mulig og innen 1 time. Ved mistenkt septisk sjokk i akuttmottak, utløs Septisk sjokk-alarm (lenkene fungerer kun på Helse-Bergen nett).

Mistanke om sepsis baseres initialt på klinikk, skåringssystemer som NEWS2, eller påvist organsvikt. Vær spesielt oppmerksom der det foreligger risikofaktorer for sepsis, f.eks. nøytropeni, nylig kirurgi, nylig fødsel, fremmedlegeme eller alvorlig komorbiditet.

Dårlig allmenntilstand, frysninger, frostrier, feber / hypotermi, takypnø, takykardi, hypotensjon, hypoksi, påvirket bevissthet, varm og klam hud, nedsatt kapillær fylning, kvalme, oppkast, tynn avføring, smerter, blødningsforstyrrelser eller hudblødninger. Varierende klinikk. Lett å overse, særlig hos eldre. Organspesifikke, lokaliserende symptomer og funn kan avdekke infeksjonsfokus.

Skåringssystemer

NEWS2 omfatter 6 parametere og kan utregnes i Meona. NEWS ≥ 5 kan gi mistanke om sepsis.

Quick-SOFA (qSOFA) er et forenklet verktøy, der en skår på ≥2 indikerer mistanke om sepsis og risiko for død > 10 %.

qSOFA: (1 poeng per kriterium)

• respirasjonsfrekvens ≥ 22/minutt
• akutt endret mental status
• systolisk blodtrykk ≤ 100 mm Hg

NEWS ≥ 5 er mer sensitivt enn qSOFA ≥ 2 i forhold til sepsis, men mindre spesifikt. På grunn av dårlig sensitivitet frarådes det å benytte qSOFA som skåringssystem alene. NB: Klinisk skjønn er uansett viktig, men skårsystemene er til hjelp for å prioritere hvilke pasienter som skal prioriteres for en nøye klinisk vurdering først.

SOFA

For å bekrefte diagnosen sepsis kreves påvist organsvikt, enten nyoppstått organsvikt eller forverrelse av kjent organsvikt. Dette krever systematisk gjennomgang av funksjonen av vitale organer, sirkulasjon, respirasjon, nyrer, lever, koagulasjon og sentralnervesystemet (bevissthet). SOFA (Sequential organ failure assessment) skår er et standardisert verktøy for å påvise og gradere organsvikt. For sepsis defineres organsvikt som økning av SOFA skår med ≥2 poeng fra antatt utgangsverdi. SOFA skår beregnes ut fra kliniske parametre, blodgass og 3 lett tilgjengelige blodprøver; kreatinin, bilirubin og platetall (se Tabell 1 nederst).

Septisk sjokk

Septisk sjokk er infeksjon med alvorlig sirkulasjonssvikt og avvik i cellulære responser og metabolisme. Septisk sjokk = vedvarende serum-laktat > 2 mmol/l til tross for adekvat væskebehandling + vasopressorbehov for å opprettholde middelarterietrykk >65 mm Hg. Septisk sjokk har særlig høy mortalitet. Ved mistanke om septisk sjokk i akuttmottak utløses septisk sjokk- alarm, og videre håndtering bestemmes tverrfaglig.

Blodgass (forhøyet laktat en av de viktigste prognostiske faktorer)

Sepsis status 1 (i DIPS): Hgb, EVF, TPK, LPK m/ differensialtelling, CRP, SR, Na, K, kreatinin, karbamid, s- glukose, bilirubin, LD, CK, INR.

Andre blodprøver bestilles i henhold til indikasjon.

Ved antatt behov for kirurgisk behandling bestilles også blodtyping og forlik.

Mikrobiologisk prøvetaking (fortrinnsvis før antibiotika, uten å forsinke behandlingen):

• Blodkultur, 2 sett (inkludert i sepsis status 1)
• Urin: Strimmel, dyrkning
• Urin pneumokokk- (evt og legionella) antigentest ved mistenkt luftveisfokus
• Mikroskopi/dyrkning av spinalvæske, leddvæske, puss, ekspektorat, steril børste, feces er andre aktuelle prøver.

Infeksjoner og sepsis er dynamiske tilstander, og det er behov for gjentatte vurderinger.

Hos pasient som ikke oppfyller kriterier for mulig sepsis (qSOFA, NEWS, SOFA), er det likevel viktig gjøre ny vurdering dersom du mistenker at pasienten kan bli verre, eller dersom vitalparametre avviker.

Pasienter som har sepsis bør monitoreres regelmessig for vitalparametere, gjerne med 1 times mellomrom. For ulike nivåer av NEWS foreligger anbefalinger om hvor hyppig pasienten bør monitoreres og når lege bør tilkalles.

Hovedprinsipper

• Tidlig effektiv antibiotikabehandling på grunnlag av mistenkt infeksjonsfokus og alvorlighetsgrad.
  • Hos pasienter med høy mistanke om sepsis startes antibiotika så raskt som mulig og innen 1 time.
  • Hos pasienter uten sjokk og med lavere sepsismistanke kan man gjøre utfyllende diagnostikk og observasjon før man starter antibiotika innen 3 timer.
• Det velges baktericide midler som skal gis intravenøst.
• Kildekontroll: Identifiser infeksjonsfokus, målrettet antibiotika og sanering, drenasje, kirurgi dersom aktuelt
• Støttebehandling vurderes: væske, oksygen, behov pressor eller ventilasjonsstøtte?

Antibiotikabehandling, se: Antibiotika i sykehus (sepsis) HDIR.

Nyresvikt ses hyppig blant pasienter med sepsis. Vurder behov for dosetilpasninger.

Ved mistenkt antibiotikaresistens/terapisvikt: kontakt infeksjonsmedisiner.

Øvrig behandling

Væskebehandling

Intravenøs tilførsel av krystalloider, vanligvis Ringer-acetat 30 mL/kg i løpet av de første 3 timene, avhengig av klinisk respons. Unngå overvæsking, væskestatus må vurderes dynamisk

Vasoaktive legemidler

Noradrenalin, startdose 0,05 μg/kg/minutt er førstevalg. Bør ideelt gis i sentralt venekateter, men kan gis på perifer veneflon. Følges med intraarteriell BT-målinger (arteriekran). Kardiologisk vurdering med orienterende ekkocardiografi ved uventet forløp.

Målsetting: systolisk BT > 100 mm Hg (MAP > 65), tilfredsstillende organperfusjon (timediuresemåling) og rask normalisering av laktat (< 2 mmol/l).

Akutt respirasjonssvikt:

Mild respirasjonssvikt: oksygentilskudd med nesekateter eller maske (2–10 l/min). Mer uttalt respirasjonssvikt: Start HighFlow, CPAP, BiPAP eller konvensjonell respiratorbehandling, avhengig av behov. Se CPAP eller BiPAP ved akutt respirasjonssvikt.

Akutt nyresvikt

Urinkateter, timediuresemålinger. Behandling og diagnostikk som medfører risiko for nyreskade vurderes kritisk. Stopp bruk av ATII blokker, ACE-hemmer og andre skadelige medikamenter (metformin, SGLT2 hemmer) om mulig. Obs hyperkalemi, metabolsk acidose, overvæsking.

Akutt forbrukskoagulopati

Behandlingen med blodprodukter:

Erytrocyttkonsentrat: ved Hb < 7 g/dL, målsetting 7–9 g/dL.

Plasma: vurderes ved koagulopati, blødning og spesielt store væskebehov, da som tillegg til krystalloider.

Blodplatekonsentrat: alvorlig trombocytopeni (< 10·10⁹/L), ved blødningsrisiko og trombocytter < 20·10⁹/L. Ved blødning eller behov for akutt kirurgi og verdier < 50 ·10⁹/L.

Annen farmakoterapi

Insulin bør gis ved blodsukker > 10 mmol/l. Målsetting 8–10 mmol/l. Hyppig blodsukkerkontroll. . Solu-Cortef 50 mg i.v x 4 kan overveies ved vedvarende hypotensjon tross behandling med væske og høyere doser vasopressor (NA > 0,25µcg/kg/min). Skal ikke brukes rutinemessig, forbeholdt tidlige faser. Doser > 300 mg/døgn frarådes.

Behandlingsnivå

Hvis det ikke foreligger behandlingsbegrensninger bør pasienter med sepsis som hovedregel ligge i overvåknings- eller intensivenhet. For sepsis-pasienter med behov for intensivbehandling plasseres følgende kategorier fortrinnsvis på KSK intensiv: Septisk sjokk med DIC (spes. ved ung alder/mistanke om meningokokksykdom), sepsis med CNS-fokus, sepsis med behov for hemofiltrasjon, «kirurgisk sepsis» (postoperativ sepsis el. sepsis med sannsynlig behov for kirurgi/drenasje - unntak er hjertekirurgi).

Tabell 1. Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score*

Forkortelser: PaO₂ arterielt partialtrykk surstoff, F_iO₂ fraksjon inspirert surstoff, MAP middelarterietrykk, DA dopamin, DB dobutamin, A adrenalin, NA noradrenalin. For alle katekolaminer angis dosering i μg/kg/minutt i ≥ 60 minutter. For DB: Enhver dose.

^aSe eget kapittel i metodeboken: Glascow coma scale

^bSe Tabell 2

^cMed ventilasjonsstøtte

Tabell 2. For SOFA-skår beregnes oksygenratio som PaO₂ (kPa)/F_iO₂ (eller PaO2 x faktor under)

Ved organsvikt ukjent årsak skal infeksjon vurderes; Sepsis er vanligste enkeltårsak til akutt nyresvikt, ARDS og DIC.