Sikre persontilpasset akuttkirurgisk behandling av pasienter som lever med skrøpelighet.

For mange kreftsykdommer øker risikoen for akutt kirurgisk presentasjon med alderen. I tilfellene der akutt eller snarlig kirurgi behøves, er vurderingene med hensyn til behandlingsstrategi ofte ytterligere komplekse. Pasientene har dårligere fysiologisk utgangspunkt, høyere risiko for postoperative komplikasjoner og dårligere prognose. 

For denne pasientgruppen vil risikoen for overbehandling og feilbehandling være stor. Behandling som tar sikte på å bevare funksjon fremfor å gjøre pasienten kreftfri vil ha høy prioritet. I mange tilfeller kan beste strategi være å avstå fra kirurgisk intervensjon og gi best mulig symptomlindrende behandling fordi studier viser at 1-års dødelighet etter store inngrep, for eksempel akutt bukkirurgi, er svært høy. I en systematisk oversikt over 1187 pasienter med gjennomsnittsalder/median alder 79–85 år var 1-års dødelighet mellom 30 % og 47 %1. Ved akutt laparatomi hos pasienter over 55 år viste en metaanalyse av 10 studier at skrøpelighet (definert som Clinical Frailty Scale 4–6 eller høyere) økte risiko for 30-dagers dødelighet med en OR på 3.85 (95 % konfidensintervall 2.90-5.09) og risiko for 6-måneders mortalitet økte med en OR på 5.75 (4.02–8.22)2. Prevalensen av skrøpelighet var 32 %. Hos pasienter over 80 år øker andelen med skrøpelighet til 49.6%. Nytten av kirurgisk intervensjon må derfor vurderes nøye, spesielt hos pasienter som lever med skrøpelighet.

En helhetlig og multimodal tilnærming hvor kirurg, anestesiolog, intensivlege og onkolog diskuterer strategi er derfor særlig viktig ved tilstander som krever akutt behandling. Pasienten selv kan ha begrensede eller ingen mulighet for samvalg, og komparentopplysninger fra pasientens pårørende eller fastlege kan ha avgjørende betydning. Undersøk om det foreligger en Forhåndssamtale.

Verktøy: Clinical Frailty Scale, 4AT, Samvalg.

Clinical Frailty Scale, score 1-9, gir en overordnet beskrivelse av grad av skrøpelighet. Pasienten skal skåres ut fra sin funksjon i stabil fase (i en akuttsituasjon kan det være nødvendig å ringe pårørende for å få disse opplysningene), og sykepleier kan utføre skåringen. Clinical Frailty Scale på 5 eller høyere indikerer behov for en grundigere kartlegging med geriatrisk vurdering.

• CFS bør kartlegges ved innleggelse, ofte må man da kontakte pårørende eller hjemmetjenester, eventuelt ambulansepersonell hvis pasienten er akutt dårlig (spørre om offentlig hjelp, mobilitet, funksjonsnivå, kognitiv funksjon, komorbiditet)
• Ved CSF ≥5 bør det gjøres en geriatrisk vurdering og optimalisering før kirurgi hvis mulig
• Ved CFS ≥7 bør symptomlindring være hovedregel
  • Hvis ingen geriater, se skrøpelighetsverktøy (Tabell 1)

Guidelines for perioperative care of people living with frailty: BGS guidelines frailty surgery

• Pasienter med moderat til alvorlig demens, spesielt ved nevropsykiatriske symptomer (vrangforestillinger, angst, hallusinasjoner), må vurderes individuelt med hensyn til om det er riktig å forlenge livet med kirurgisk intervensjon. (Hvor går grensen for behandling – etikk og behandlingsbegrensninger)
• Manglende samtykkekompetanse Vurdering av samtykkekompetanse: Innhente komparentopplysninger fra pårørende eller hjemmesykepleie om komorbiditet, kognitive funksjon, fysiske funksjon, grad av skrøpelighet, hva ville pasienten ha ønsket?
• Pasienter med fast sykehjemsplass vil ofte ha demens og høy grad av skrøpelighet, og i de fleste tilfeller er behandlingsnivå journalført av sykehjemslege (kontakt sykehjemmet pasienten kommer fra).
• Undersøke om pasienten har uttrykt forhåndsønsker (se gjennom journal, kontakte fastlege, snakke med pårørende). Forhåndssamtale
• Oppmerksomhet rundt atypisk sykdomspresentasjon hos eldre som lever med skrøpelighet, for eksempel forvirring eller falltendens. Pasienten kan ha lite symptomer selv ved alvorlig patologi.
• Diskutere pasientens prioriteringer og verdier dersom dette er mulig (Samvalg). Dette er viktig for å tilpasse både akuttbehandling, behandling av eventuelle komplikasjoner og behandlingsnivå videre.
• Optimalisere skrøpelighet best mulig, eventuelt i samarbeid med indremedisiner, se tabell 1 for forslag.

• Behandlingen bør gjennomføres av erfarne kirurger og anestesileger
• Kirurgisk behandling av eldre pasienter med skrøpelighet bør fortrinnsvis foregå på dagtid dersom ikke tilstanden krever akutt behandling på nattestid

Etter operasjon er det viktig å ta spesielt hensyn til pasienter med skrøpelighet på følgende måter:

• Avdelingen må følge ERAS-prinsipper ERAS OUS
• Daglig screening for delirium med 4AT
• Planlegge utskrivelse i samarbeid med kommunehelsetjenesten
• Epikrisen bør inneholde en beskrivelse av
  • Målsetting med behandlingen (kurasjon, hindre symptomer)
  • Skrøpelighet Screening for skrøpelighet
  • Fysisk og kognitivt funksjonsnivå
  • Delirium Delirium og akutt forvirring
  • Komplikasjoner
  • Ernæringsstatus og plan
  • Prognose ved kreftsykdom - palliativ (symptomlindrende eller livsforlengende) eller kurativ
  • Videre oppfølging
  • Kontaktinformasjon til avdelingen ved spørsmål