Ekinokokkose

Ekinokokkose er bendelorminfeksjoner med kjøttetende dyr som hovedverter, og mennesker er blindverter. Den vanligste formen er cystisk ekinokokkose forårsaket av hundens dvergbendelorm. Av og til ses alveolær ekinokokkose forårsaket av revens dvergbendelorm og enda sjeldnere ulike varianter av såkalt neotropisk ekinokokkose som ikke blir omtalt her.

Primærdiagnostikk er radiologi og serologi, evt. mikroskopi eller PCR.

Behandlingen avhenger av sykdomsstadium og kan inkludere en eller flere behandlinger med perkutan aspirasjon og instillering av alkohol (PAIR) i cysten, anti-parasittær behandling og kirurgi.

Sykdommen skyldes larven av Echinococcus granulosus (= hundens dvergbendelmark). Smitte etter inntak av mat kontaminert med egg fra hundeavføring eller nærkontakt med infiserte hunder. Hunder smittes ved å spise slakteavfall som innvoller fra infiserte planteetere, f.eks. sauer. Utbredt i store deler av verden der man ikke har kontroll på slakteavfall og hundehold.

Inkubasjonstid flere år. Ofte tilfeldig funn og fravær av symptomer før langtkommen sykdom. Trykksymptomer fra cyster avhengig av lokalisasjon og nærliggende strukturer. Levercyster vanligst (70%), dernest lungecyster (20%). Cyster kan forekomme hvor som helst i abdomen, thorax, skjelett og CNS, og av og til flere steder samtidig. Spredning av larver og risiko for anafylaksi ved ruptur (spontant eller iatrogent). Sekundær bakteriell infeksjon.

Radiologisk diagnostikk

CT for vurdering av sykdomsutbredelse.

UL (evt. MR) for stadieinndeling av cyster i lever (CE1-CE5). Cyster i andre lokalisasjoner kan også stadieinndeles tilsvarende.

Serologisk diagnostikk

Påvisning av antistoffer mot Echinoccus granulosus og E. multilocularis i serum (UNN, Tromsø): ELISA og WB med sensitivitet på henholdsvis 86 % og 98 % ved levercyster, men lavere ved stadium CE1 (unge cyster) og stadium CE4 og CE5 (gamle cyster). Serologi har lavere sensitivitet ved cyster andre steder enn i lever. Serumtiter øker som regel umiddelbart etter behandling og synker deretter gradvis over måneder og år. Kryssreaksjon mellom de ulike Ekinokokk-artene og andre helmintinfeksjoner er mulig.

Mikrobiologisk diagnostikk

Diagnostisk punksjon av cyste og påvisning av protoscolices (bendelmarklarver) eller haker («hooklets») fra larver ved mikroskopi av ufarget våtpreparat etter sentrifugering. Aktuelt ved negativ serologi og fortsatt begrunnet mistanke om aktiv cyste eller for differensialdiagnostisk avklaring. Vanligvis mikroskopi-positiv ved stadium CE1 og CE2. Farging av våtpreparat med metylenblått etter alkoholinstillasjon ved PAIR vil avsløre om larvene er døde, dvs. døde larver framstår blå.

Cystevæske og kapselbiopsi fra cyster i alle organer kan sendes til PCR (Statens Serum Insititut, København), eller Norges miljø- og biovitenskapelige universitet på Ås (enten direkte etter avtale ved hver forsendelse eller via Referanselaboratorium for molekylærgenetisk parasittologidiagnostikk, OUS, Ullevål).

Histologisk diagnostikk

Cyster inndeles i 5 stadier avhengig av utseende på ultralyd eller MR, og dette er avgjørende for behandlingsstrategi, se figur 1.

Aktive cyster

• Stadium CE1: unilokulære cyster, hypoekkoisk innhold, cysteveggen tilsynelatende splittet i to lag
• Stadium CE2: multilokulære («honeycomb» eller rosett-formet), evt. med dattercyster, hypoekkoisk innhold. Benevnelsen «multilokulær» må ikke forveksles med revens dvergbendelorm (E. multilocularis) som er en egen art og omtales separat nedenfor

Overgangscyster (aktive/inaktive)

• Stadium CE3A: membranløsning («water-lily-sign»)
• Stadium CE3B: dattercyster med solid matrix (hyperekkoisk innhold)

Inaktive cyster

• Stadium CE4: heterogent cysteinnhold (hypo-/hyperekkoisk) uten dattercyster
• Stadium CE5: solide og hyperekkoiske cyster, forkalkninger

Kompliserte cyster er definert som cyster med rupturer, galleveisfistel, cyster som komprimerer vitale strukturer eller cyster med sekundærinfeksjon eller blødning.

De fleste pasienter diagnostiseres i en rolig fase, enten tilfeldig ved radiologisk undersøkelse tatt på annen indikasjon eller ved utredning av fokale symptomer. Behandlingen er komplisert og må individualiseres ut fra stadium, størrelse og lokalisasjon.

Behandling bør planlegges i samarbeid mellom infeksjonsmedisiner, kirurg og radiolog som har erfaring med håndtering av og interesse for hydatid sykdom. Aktuell kirurgisk disiplin avhenger av cysten(e)s lokalisasjon, men inkluderer oftest leverkirurg eller thorakskirurg på de største universitetsklinikkene. Ved unge levercyster bør intervensjonsradiolog med hydatiderfaring konsulteres mtp. muligheten for PAIR-behandling (se nedenfor). Cyster i alle stadier kan bli sekundærinfiserte.

Fire ulike behandlingsstrategier

1. Medikamentell behandling alene
2. PAIR og medikamentell behandling
3. Kirurgi og medikamentell behandling
4. Observasjon

1. Medikamentell behandling alene

Aktuelt ved små levercyster (< 5 cm) eller hvis pasienten har større cyster, men er inoperabel og ikke egner seg for PAIR. Behandling med albendazol individualiseres, vanligvis 3 - 6 måneder, evt. lengre og til og med livsvarig ved store/inoperable/kompliserte cyster. For oppfølging av albendazolbehandling, se nedenfor.

2. PAIR + albendazol

PAIR gjøres primært på levercyster og aldri på lungecyster. Vurderes individuelt ved andre lokalisasjoner, eks. milt.

Aktuelt ved levercyster (> 5 cm) i stadium CE1, evt. også CE3a. PAIR består av punksjon og aspirasjon av cysteinnhold etterfulgt av installasjon av 96 % alkohol i cysten og re-aspirasjon. Utføres av intervensjonsradiolog med flere års erfaring ved OUS, Ullevål. Pasienten innlegges 1 døgn før inngrepet. Det bestilles narkose med anafylaksiberedskap og plass på oppvåkningsavdelingen til etter prosedyren. Relativt kontraindisert ved perifert beliggende levercyster pga. fare for lekkasje til bukhulen. Absolutt kontraindisert hvis kontrastinjeksjon i cysten avdekker kommunikasjon med galletreet, karstrukturer eller peritoneum pga. fare for alkoholindusert sklerose og etanolintoks. Albendazol startes dagen før prosedyren og gis i (minst) 3 måneder.

Vedr. tillegg av prazikvantel, se «Forhåndsregler ifbm. PAIR eller kirurgi» nedenfor.

Vurdering for PAIR skjer ved henvisning til Infeksjonsmedisinsk poliklinikk, Ullevål, som organiserer demonstrasjon av bilder etter at disse er oversendt av rekvirent, og henvisning til intervensjonsradiolog.

3. Kirurgi + albendazol

Aktuelt ved store (> 5-10 cm), kompliserte eller multilokulære levercyster (stadium CE2 og CE3b) og CE3a evt. også CE1 hvis ikke kandidat for PAIR, og de fleste ekstrahepatiske cyster. Overfladiske cyster med risiko for ruptur bør også vurderes for kirurgisk behandling. CE4/5-cyster er inaktive og kan vanligvis observeres. Ved større/kompliserte CE4-cyster kan man vurdere kirurgi i tillegg til albendazol hvis cystene komprimerer omkringliggende strukturer eller gir trykksymptomer.

Kirurgi bør gjøres av kirurg med erfaring i å operere ekinokokksykdom. Til forskjell fra radikal kirurgi ved alveolær ekinokokkose kan man ofte vektlegge vevssparende kirurgi.

Albendazol-behandling påbegynnes dagen før operasjon og gis i 1 måned postoperativt ved ukomplisert prosedyre og fullstendig fjerning av intakt(e) cyste(r). Må individualiseres og forlenges ved kompliserte forhold og usikkerhet om det foreligger komplett ekstirpasjon.

Vedrørende tillegg av prazikvantel, se «Forhåndsregler ifbm. PAIR eller kirurgi» nedenfor.

4. Observasjon (uten medikamentell eller kirurgisk behandling)

Ved ukompliserte og inaktive cyster i stadium CE4 og CE5.

Hvis pasienten ikke tåler albendazol, kan man prøve mebendazol 40 - 50 mg/kg/d fordelt på 3 doser.

Forhåndsregler i forbindelse med kirurgi eller PAIR

I tilfelle peroperativ cystelekkasje i forbindelse med PAIR eller kirurgi, anbefales prazikvantel i tillegg til albendazol f.o.m kvelden før inngrepet. Dosering prazikvantel tabl., 60 - 75 mg/kg/d fordelt på 2-3 doser med mat. Prazikvantel kan avsluttes umiddelbart postoperativt hvis det ikke tilkom peroperativ lekkasje, kontinueres i 3-5 dager om usikkerhet vedr. lekkasje og i 2-4 uker postoperativt (uavklart) ved sikker lekkasje. Albendazol kontinueres i minst 4 uker etter intervensjon. Ved peroperativ lekkasje, eller fare for lekkasje, er lokal scolicidkontroll vesentlig. 

Albendazol tbl., uregistrert.

• 400 - 600 mg x 2 (10 - 15 mg/kg/dag delt i 2 doser), tas med fettholdig mat eller drikke.
• Bivirkninger: Alopeci (5 %), transaminasestigning (< 20 %) og benmargsdepresjon (< 5 %).
• Blodprøvekontroll hver 4. – 8. uke så lenge behandlingen varer, sjeldnere hvis livslang behandling.
• Kontraindisert ved svangerskap, alvorlig leversykdom og benmargssvikt.

Måling av toppkonsentrasjon av albendazol-sulfoksid i serum  

• Anbefales ved langvarig behandling (> 3 måneder) og påvirkning av leverprøver eller hematologiske parametre, eller ved uttalte bivirkninger
• Tas 4 timer etter morgendose og sendes frossen til Institut für Klinische Chemie Universitätsspital Zürich, Sveits, konferer kompetansetjenestene for informasjon.
• Bør ligge i intervallet 1,6 - 6 µmol/L. Toksisk ved >10 µmol/L.

Forskrives på blå resept, paragraf 3. Individuell søknad sendes til HELFO, og man må angi at behandlingen er mot «alvorlig og potensielt livstruende parasittsykdom» og at behandlingen skal gis i minst 3 måneder (se Uregistrete perorale legemidler ved parasittsykdommer).

I tilfelle peroperativcystelekkasje i forbindelse med PAIR eller kirurgi, anbefales prazikvantel i tillegg til albendazol f.o.m kvelden før inngrepet. Dosering prazikvantel tabl., 60 - 75 mg/kg/d fordelt på 2-3 doser med mat. Prazikvantel kan avsluttes umiddelbart postoperativt hvis det ikke tilkom peroperativ lekkasje, kontinueres i 3-5 dager om usikkerhet vedr. lekkasje og i 2-4 uker postoperativt (uavklart) ved sikker lekkasje. Albendazol kontinueres i minst 4 uker etter intervensjon. Ved peroperativ lekkasje, eller fare for lekkasje, er lokal scolicidkontroll vesentlig.

For monitorering under pågående albendazol-behandling, se avsnittet om albendazol-behandling og oppfølging ovenfor.

Langsomt fallende antistofftitere etter effektiv behandling. Prøven bør ikke tas oftere enn hver 12. måned, og mange pasienter blir aldri helt seronegative.

Ultralyd/CT/MR-ktr. Initialt halvårlig i f.eks. 2 år, deretter årlig i til sammen 5 år etter medisinsk behandling og cystene har blitt inaktive (stadie CE4/5). Frekvensen og varigheten kan endres etter individuell vurdering over tid og varierer med størrelse, antall cyster, lokalisasjon, stadium og behandlingsrespons. 

Ikke indikasjon for utvidede smitteverntiltak i forbindelse med kirurgi eller intervensjon. Smitter ikke mellom mennesker. Kontakt infeksjonslege ved aksidentell sprut av cystevæske på slimhinner. Trenger ikke enerom.

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Kommuneoverlege/Bydelsoverlege og én scannes i journalen.

Mye sjeldnere enn E. granulosus. Skyldes E. multilocularis (revens dvergbendelorm). Påvist hos rev i Sverige og polarrev på Svalbard, men ikke hos rev i fastlands-Norge. Enkelte humane importtilfeller i Norge det siste tiåret. Norske hunder som tas med til Sverige, må behandles for dette før retur Norge, se Mattilsynet.

Prolifererende, invasiv, metastaserende vekst i lever med solide og væskefylte deler, kalsifisering, sentral nekrose. Infiltrasjon av naboorganer er vanlig ved diagnose. Komplikasjoner relatert til lokalisasjon og press på nærliggende strukturer eller pga. metastaser (lunge, hjerte, CNS, skjelett). Høy morbiditet og ubehandlet nesten alltid dødelig innen 10-15 år.

Ulike inndelinger basert på lokalisasjon i lever og utbredelse på MR, såkalt PNM-klassifikasjon mest brukt. Følgende variabler vurderes:

• P beskriver lokalisasjon i lever, X eller 0-4
• N beskriver ekstrahepatisk spredning til naboorganer, X eller 0-1
• M beskriver tilstedeværelse av metastaser, X eller 0-1

X angir «ikke evaluert» eller «ikke evaluerbart».

Radikal kirurgi + albendazol i to år postoperativt eneste mulighet for kurasjon. Langvarig til livslang medikamentell behandling hvis radikal kirurgi ikke er mulig. Dosering og monitorering som under cystisk ekkinokokkose.