Adferdsforstyrrelser og psykiske symptomer ved demens (APSD)

• Atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer ved demens (APSD) omfatter en heterogen gruppe av symptomer og tegn som forekommer hyppig hos pasienter med demens 
• APSD og nevropsykiatriske symptomer ved demens (NPS) er synonyme begrep
• De fleste med demens får APSD på et eller annet tidspunkt, og graden øker med progresjon av grunnsykdommen 
• APSD er de mest belastende symptomer ved demens både for pasient og pårørende, og har stor betydning for behovet for institusjonsplass 

Biologiske endringer 

• Strukturelle forandringer i hjernen 

• Forandringer på nevrotransmitternivå 

Kognitive endringer 

Nedsatt evne til kommunikasjon og forståelse (får ikke uttrykt sine ønsker og behov, feiltolker informasjon) 

Nedsatt mestringsevne  

Psykisk disposisjon – premorbid personlighet  

• Angst, depresjon, psykose 
• Premorbide personlighetstrekk 
  • Aggresjon, nevrotisisme, impulsivitet, temperament  
• Situasjonsbetinget/eksistensiell utrygghet 

Miljø - situasjonsbetingede faktorer 

• Bråk, for mye eller for lite stimuli 

• Uoversiktlige omgivelser og manglende skjermingsmulighet 

• Dårlig «kjemi» med pleiepersonell etc. 

• Overskridelse av private grenser, for eksempel ved intimstell 

Somatiske symptomer og sykdommer 

• Smerte, dyspné, svimmelhet

• Infeksjoner 
• Obstipasjon, urinretensjon

Medikamentbivirkninger 

• Antikolinerge legemidler
  • antipsykotika, antidepressiva, anxiolytika, antiepileptika, antiparkinsonmidler, midler mot hyppig vannlating og inkontinens, antikolinergika brukt ved kols 
• Kortikosteroider 

Psykiske 

• Psykotiske
  • Vrangforestillinger (oftest paranoide, rettet mot personale, medbeboere, pårørende)
  • Hallusinasjoner (oftest visuelle)
  • Tidsforskyvning (pasienten leter f.eks. etter sine små barn eller foreldre)  
• Affektive
  • Depresjon, apati, angst, panikk, oppstemthet 

Atferdssymptomer 

• Agitasjon er en tilstand med ytre uro og indre spenning 
• Ikke-aggressiv fysisk agitasjon
  • Generell uro, vandring, plukking, hamstring og repeterende bevegelser 
• Aggressiv fysisk agitasjon
  • Slåing, sparking, biting, kasting, spytting, klyping, seksuelle tilnærmelser og manglende hemninger 
• Verbal/vokal agitasjon
  • Roping, repeterende lyder, klaging, utskjelling og banning 
• Fysiologiske/vegetative endringer
  • Døgnrytmeforstyrrelse
  • Endret spiseatferd 

Klinikk etter demenstype 

• APSD er vanlig ved alle typer demens, men ulike symptomer kan dominere ved ulike sykdommer 
• Alzheimers sykdom:

• • Passivitet, depresjon, angst
• Demens med Lewylegemer:

• • Synshallusinasjoner, aggresjon 
• Frontotemporallappsdemens:
• • Redusert hemning, impulskontroll og sosial dømmekraft, irritabilitet og aggresjon

• Utredning bør være tverrfaglig, med deltakelse av alle tilgjengelige faggrupper (lege, sykepleier, helsefagarbeider ergo-/fysioterapeut, eventuelt også psykolog og psykiater)
• Vurder alltid muligheten for at det foreligger somatiske årsaker - husk delir, spesielt ved akutt debut
• 24-timers atferdsregistrering 

• • Hva er problemet og hva er konsekvensene? 

• • Hvilke atferdsforstyrrelser skal det fokuseres på?  

• • Hvem går atferden ut over? (Pasient/ pårørende/medpasient/personale)  

• • Hva trigger atferdsforstyrrelsene? 

• • Hvilke tiltak er igangsatt og hvilke hjelper? 

• • Bruk skjemaet «Atferdsregistrering 24t» i GBD (kun tilgjengelig i Bergen kommune)
• I kartlegging / utredning kan man bruke flere verktøy/skalaer som finnes i journalsystemet GBD og/eller  Skalaer og tester - Nasjonalt senter for aldring og helse: 

• • BARS - kartlegger ti symptomer (aggressiv, ikke-aggressiv, fysisk og verbal agitasjon) og frekvens
  • NeuroPsychiatric Inventory (NPI) - registrerer tilstedeværelse og intensitet av 12 APSD 

• • Rating Anxiety In Dementia (RAID-N) - skala for å kartlegge angst hos personer med demens  
  • Cornell skala for depresjon ved demens  - skjema for å vurdere depressive symptomer hos personer med demens
  • Tverrfaglig intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved demens (TID) - tverrfaglig arbeid med personale som kjenner pasienten best og har pasientens tillit, rundt å kartlegge, forstå, og forsøke og evaluere tiltak ved APSD 
  • MarteMeo - videobasert analyse av pasientens atferd og samspill mellom pleier og pasient ved APSD-situasjoner 
  • VIPS praksismodell - metode for innarbeiding av personsentrert omsorg 

• Miljøterapi er viktigst!  
• Medikamenter er en «nødløsning» 
• Miljøterapi er et tverrfaglig arbeid; diskuter situasjonen med postens personale  
• Forutsigbarhet er viktig; bruk god tid på å forklare, med rolig stemme, i korte setninger og med tydelig kroppsspråk 
• Lag en plan for tillitsskapende tiltak; bruk skjemaet «Tillitsskapende tiltak-plan» i journalsystemet GBD (kun tilgjengelig i Bergen kommune)
• Vurder om det er behov for isolering eller tilstedeværelse av andre rundt pasienten  
• Både overstimulering og understimulering rundt pasienten kan trigge APSD
• Unngå konfrontasjon og ha en lyttende og aksepterende holdning. Bekreft pasientens følelser og uttrykke forståelse for at situasjonen oppleves vanskelig 
• Tilpass fysisk aktivitet og tilstreb en normal døgnrytme 
• Tilrettelegg det fysiske bomiljøet og vurder muligheter for å begrense stimuli  
• Vurder bruk av musikkterapi og dyreterapi   
• Vurder å engasjere psykisk helseteam 

• Aktuelt ved stort lidelsestrykk, betydelig funksjonstap, problemer med samarbeid og vanskelig håndterbar agitert/aggressiv atferd
• I Bergen har poliklinikken ved Olaviken alderspsykiatrisk sykehus (tlf. 56 15 10 00) og alderspsykiatrisk avdeling ved HUS (tilf. 55 97 45 85) tilbud om telefonkonferanse og besøk fra ambulante team som kan vurdere eventuell indikasjon for innleggelse i alderspsykiatrisk institusjon
• Ved fysisk utagering av en slik grad at det er fare for liv og helse, som ikke har respondert på eller er tilgjengelig for tiltak nevnt over, kan det for sykehjemsleger i Bergen være aktuelt aktuelt med rådføring med vakthavende psykiater (PAM Sandviken, tlf. 55 97 50 00), samt assistanse av politi

• Bruk av antipsykotika ved APSD er vist å være assosiert med økt dødelighet og bør derfor brukes med forsiktighet og reserveres til behandling av psykotiske symptomer og aggresjon som ikke lar seg håndtere av ikke-medikamentell behandling alene
• Behandling med antipsykotika er vist å ha effekt ved psykotiske symptomer og agitasjon hos pasienter med demens, men effekten er ofte beskjeden og assosiert med potensielt svært alvorlige  bivirkninger

• Antipsykotika er ofte nødvendig i en initialfase for å roe en uholdbar situasjon, men vil kunne gi uttalte bivirkninger etter hvert

• Vurder effekt, bivirkninger og dosen hyppig og jevnlig, bruk kontroll-skåring fra de strukturerte kartleggingsskjemaene (BARS, atferds registrering, NPI og andre)
• Behandlingslengde bør være så kort som mulig, i laveste effektiv dose  
• Prøveseponering bør gjøres senest etter 6 uker og anvend kun ett antipsykotikum om gangen  
• Hvis det er behov for rask effekt, start med antipsykotika. Dersom det senere vurderes behov for langvarig behandling, eller dersom det foreligger angst eller depresjon, vurder overgang til SSRI og/eller memantin. Eventuelt kan SSRI eller memantin legges til. Disse medikamentene vil først ha effekt ette uker 
• Nye antipsykotika har færrest ekstrapyramidale bivirkninger og bør foretrekkes ved langtidsbruk  
•  Alle «eldre» antipsykotika kan gi signifikante ekstrapyramidale bivirkninger, for eksempel haloperidol (Haldol®).  Haloperidol er det eneste antipsykotikum som kan gis i.m. ved akutt behov  
• Pasienter med Parkinsons sykdom og demens med lewylegemer er spesielt følsomme for bivirkninger av antipsykotika. Ved sterkt behov kan en lav dose Quetiapin forsøkes. Unngå haloperidol og risperidon 
• Angst og depresjon er viktige årsaker til APSD, og i tillegg viktige differensialdiagnoser, særlig ved agitasjon / aggressivitet. Se eget kapittel for behandling av Angst og depresjon

Medikamentell behandling ved APSD

* For behandling av angst og depresjon, se Angst og depresjoner