Definisjon av smerte

(International Association for the Study of Pain​) (1)

• «Smerte defineres som en ubehagelig sensorisk og følelsesmessig opplevelse forbundet med, eller ligner den som er forbundet med faktisk eller potensiell vevsskade" Ny definisjon 2020.
• Smerte er dermed ALLTID en subjektiv følelse uavhengig av «størrelse» av skadene/lidelse.
• I fagmiljøene er det i dag stor enighet om at smertebehandling skal startes ved moderat smerte, det vil si ved skår over 3 på en smerteskala fra 1 til 10 der 10 er verst tenkelig smerte (2,3). Det finnes flere smertevurderingsverktøy.

• Systematisk kartlegging er en forutsetning for god smertebehandling.
• Smerteintensitet vurderes best ved hjelp av ulike vurderingsverktøy

Vurderingsverktøy

Visual Analogue Scale (2,3)

Visual Analogue Scale

Numeric Rating Scale

Numeric Rating Scale

Coloured Analogue Scale (6,7)

Dement pasienter (Husebø BS 2009, Herr K and al.2019)

MOBID-2-smerteskala.pdf

I fagmiljøene er det i dag stor enighet om at smertebehandling skal startes ved moderat smerte, det vil si ved skår 3 på en smerteskala fra 1 til 10 der 10 er verst tenkelig smerte (Collins et al. 1997, Jensen et al.2003)

Non-medikamentell smertebehandling

Informasjon

• Å gi informasjon om prosedyre kan være betryggende for noen og bidra til en form av smertelindring ved å redusere angst (Bekreftet hos barn).

Diverse

• Is, isposer​
• Immobilisering​
• Distraksjon​
• Musikk

Medikamentell smertebehandling

https://handbok.helse-bergen.no/eknet/docs/pub/dok50169.htm

Smertelindring ift opptrappingsmodell (WHO)​

• Første trinn: Svak smerte ​VAS ≤ 3
  • Lokal behandling, anestesi
  • Paracetamol eller ibuprofen/NSAID
  • Paracetamol+ibuprofen/NSAID
• Andre trinn: ​Mild til moderat smerte VAS 4–6
  • Lokal behandling, anestesi
  • Paracetamol+kodein ​
  • Paracetamol+kodein +/-NSAID
  • Paracetamol+Tramadol+/-NSAID​
• Tredje trinn: ​Sterke smerter VAS ≥ 7
  • Lokal behandling, anestesi
  • Nerveblokkade
  • Paracet +/- NSAID + Morfin og lignende

Topikal

• Emla® krem
  • Bør stå i minst 60 minutter (1–5 timer).​
  • Kontraindikasjoner:
    • Hypersensitivitet for lokalanestetika av amidtype eller for andre komponenter i kremen. Medfødt eller idiopatisk methemoglobinemi eller glukose-6-fosfat-dehydrogenasefeil, da disse pasientene er mer utsatt for legemiddelindusert methemoglobinemi.​​
• Xylocain® gel 1 %, Xylocain spray® 100 mg/ml (Se neste snitt).

Anestesi med infiltrasjon eller hematom anestesi

Lidocain® 10 % med eller uten adrenalin, Marcain® 5mg/ml med adrenalin

• Indikasjon:
  • behov for bedøvelse lokalt, ledningsanestesi.
• Form:
  • gel, spray, injeksjon s/c med eller uten adrenalin.​
• Kontraindikasjoner:
  • Alvorlig sjokk, hjerteblokk, lokale infeksjoner i injeksjonsområdet. Hypersensitivitet for lokalanestetika av amidtypen eller for noen av innholdsstoffene, f.eks. metylparahydroksybenzoat.
• Dosering og overdosering av bedøvelse (Lidocain, Marcain)

Paracetamol - Paracet®Panodil®

• Dose: 15 mg/kg/dose 4 ganger daglig​, Per os, stikkpille, IV.
• Vanligvis 1 gx4/dg hos voksne > 60 kg max 1 uke, deretter 1 gx3/dg.
• 1. dose kan være større: 30–50 mg/kg​ (Akutt smertelindring) Max 2 g.
• Max dose daglig: 100 mg/kg​ (Max 4 g/dg).
• Toksisk dose 12 g/dg.
• Raskere effekt med brusetabletter (30 minutter).​
• Obs: Påvirket av matinntak.
• Kontraindikasjoner:
  • Akutt hepatitt. Overømfintlighet for noen av innholdsstoffene. Smeltetabletter: Barn med fenylketonuri/Føllings sykdom.

Ibuprofen - Ibux®, Nurofen®

• Dose 10 mg/kg/dose 4 ganger daglig, Per os.
• Vanligvis 400 mg x4/dg eller 600 mgx3/dg i max 7 dager.
• Kontraindikasjoner:
  • Aktivt ulcus pepticum, gastrointestinal blødning. Tidligere gjentatte episoder (≥ 2 påviste hendelser) med ulcus pepticum eller gastrointestinal blødning. Tidligere gastrointestinale blødninger eller sår ved bruk av NSAIDs. Overfølsomhet for ibuprofen. Skal ikke gis om acetylsalisylsyre eller andre ikke-steroide antiinflammatoriske midler har forårsaket astma, urticaria eller rhinitt. Alvorlig hjertesvikt og/eller nyresvikt (glomerulusfiltrasjon < 30 ml/minutt). Graviditetens 3. trimester.​​

Diklofenac - Voltaren®, Cataflam®

• Per os, stikkpiller, IM.
• 1. dose kan være 100 mg stikkpille eller 75 mg IM.
• Vedlikeholdsdose 50 mg x3/dg.
• Obs: Voltaren inneholder laktose, Cataflam er laktosefri.
• Kontraindikasjoner:
  • Overfølsomhet for innholdsstoffene. Tidligere gastrointestinale blødninger, perforasjoner eller sår ved bruk av NSAID. Pågående eller tidligere tilbakevendende peptisk sår/blødning. Pågående magesår eller sår i tarm. Pasienter der acetylsalisylsyre eller andre NSAID har forårsaket astma, angioødem, urticaria eller akutt rhinitt (dvs. NSAID-indusert kryssreaktivitetsreaksjon). Leversvikt. Nyresvikt. Alvorlig hjertesvikt (NYHA II-IV), iskemisk hjertesykdom, perifer arteriesykdom og/eller cerebrovaskulær sykdom. Graviditet i 3. trimester.
• Forsiktighetsregler:
  • Diklofenak, spesielt i høye doser (150 mg daglig) og ved langtidsbehandling, kan være forbundet med en økning i risiko for arterietromboser (f.eks. hjerteinfarkt eller hjerneslag). Samme regler enn med vanlige NSAID (SSRI, ACE-hemmere, AAII, BT medisisner, ASA, magesår, alder, tidligere hjerteinfarkt.

Paracetamol + kodein: Pinex forte®, Paralgin forte®

• Per os, stikkpiller.
• Dose av paracetamol er større med Pinex forte® (500 mg) enn med paralgin forte® (400 mg).
• Dose:
  • Paracetamol 15 mg/kg/dose 4 ganger daglig ​
  • Kodeinfosfat : 0,5–1 mg/kg/dose 4 ganger daglig.
• Brusetabletter virker raskere.
• Kontraindikasjoner:
  • Overfølsomhet for innholdsstoffene. Akutt hepatitt.​​

Tramadol: Tramadol®, Nobligan®

• NB: Potensiale for toleranseutvikling og misbruk. Risiko øker ved bruk over en ukes tid! (Relis 14.10.14).
• Akutt dose kan være opp til 100 mg.
• Vanlig dosering 50 mg 1–2 kapsler inntil 4 ganger daglig Maxdose 400 mg per døgn.

• Tramadol virker delvis via metabolisering (CYP2DG) til morfin.

• 10 % av befolkningen er langsomme omdannere, og kan få redusert effekt av tramadol.

• Kontraindikasjoner:

  • Skal ikke kombineres med MAO-hemmere og antidepressiva som TCA, SSRI- og SNRI-preparater. Epilepsi.

    NB! Utvis forsiktighet ved bruk av tramadol i kombinasjon med antipsykotika.Ved samtidig bruk må dosen reduseres –maksdose 300 mg/døgn.

  • Forsiktighet ved samtidig bruk av Marevan da det påvirker INR. Karbamazepin kan redusere omdanning av tramadol og dermed den smertelindrende effekten.

Morfin Morfin®

• Førstevalg for lindring av sterke smerter (VAS > 7).
• Dosering for AKUTT SMERTE:
  • Bruk av Morfin eller fentanyl på SKOT 
  • Titrasjonsmetode (Lvovschi et al. 2008).
    • Voksne/Barn over 12 år:
      • Metningsdose 0,1 mg/kg IV sakte.
      • Deretter 1/2 dose hver 5 minutter inntil VAS < 4.
    • Barn under 12 år - Eldre pasienter ( > 65 år)
      • 1/2 dosering.
  • Bolusmetode (Bounes et al. 2008)
    • Voksne/barn > 60 kg: 3 mg morfin IV sakte som skal gjentas hver 5 minutter inntil VAS < 4.
    • Voksne < 60 kg eller > 65 år: 2 mg morfin IV sakte som skal gjentas hver 5 minutter inntil VAS < 4.
• Skal ofte suppleres med Ondansetron® (Zofran®) mot kvalme: 4 mg IV langsom (Minst 30 sek) 2 ml à 2 mg/ml.
• Kontraindikasjoner:
  • nyresvikt (opphopning av toksiske metabolitter).
• Ktr av bevissthet, RF. Akutt smerte - VOKSEN - Behandling og overvåking ved bruk av opioider
• Antidot:
  • Naloxon® 0,4mg IV ved RF < 8 eller redusert bevissthet.

Fentanyl, Injeksjonsvæske 50 µg/ml, 2 ml ampulle Fentanyl® 

• Alternativ for morfin for lindring av sterke akutte smerter (VAS > 7).
• 100µg fentanyl tilsvarer 10mg morfin
• Fordel : Rask effekt innen 1-2 min, mindre hypotensjon, mindre kvalme, kortvarig effekt 30-45min
• Bivirkninger : "stiff chest" og bradycardi ved rask injeksjon. Sedasjon og respirasjonsdepresjon.
• Dosering for AKUTT SMERTE:
  • Bruk av Morfin eller fentanyl på SKOT

  • Fentanyl i bolusdoser (IV/IO Langsom !) på 1 µg/kg , kan gjentas hvert 5. minutt inntil VAS ≤3.

• Skal ofte suppleres med Ondansetron® (Zofran®) mot kvalme: 4 mg IV langsom (Minst 30 sek) 2 ml à 2 mg/ml.
• Kontraindikasjoner:
  • Overfølsomhet for fentanyl eller andre opiater
• Ktr av bevissthet, RF. Akutt smerte - VOKSEN - Behandling og overvåking ved bruk av opioider
• Antidot:
  • Naloxon® 0,4mg IV ved RF < 8 eller redusert bevissthet.

Andre medikamenter

• Dormicum®/Midazolam 5 mg/ml®:​
  • Indikasjoner: Korttidsvirkende søvninduserende legemiddel. Sedasjon med opprettholdt bevissthet før og under diagnostiske eller terapeutiske inngrep, med eller uten lokalanestesi. Anestesi: Premedikasjon før innledning av anestesi. Sedasjon på intensivavdelinger.​
  • Dosering:​
    • Intranasalt 5 mg/ml: dose 0,3 mg/kg Max 5 mg (1 ml).​
    • IV: Initialdose: 0,05–0,1 mg/kg. Totaldose: < 6 mg.​
• Diazepam - Stesolid 5 mg/ml inj.®, Valium 5 mg®, Vival 2 eller 5 mg®
  • Per oralt:  45–60 minutter før prosedyre. Maks 10 mg/dose.
  • Intravenøs/IO:
    
    • Barn > 12 år: 5 mg; kan gjentas med 2,5 mg hvis behov.
    • Voksne: 5-10 mg IV langsomt (1ml/min) eller IM, max effekt inntrer ca 3. minutter etter injeksjonsstart.
  • Rektalt: 10-20 mg, 10–30 minutter før prosedyre.
• Motgift Anexate®/Flumazenil®0,1 mg/ml dvs. 100µg/ml. IV 10 µg/Kg ila 15 sekunder. Kan gjentas etter 1 min, Max 4 gg.

Bruk av Morfin eller fentanyl på SKOT

Dosering i akuttsituasjon:

Forberedelse:

• Oksygen, svelgtube, bag og maske tilgjengelige

• Pulsoksymeter vurderes

• Naloxon® 0,4 mg tilgjengelig (Barn:0,01mg/kg Max 0,4mg).

• IV tilgang helst

• Ondansetron® IV langsom (minst 30 sek) 4 mg (Barn: 0,1mg/kg/dose)

• Pasienten må være våken og ha en GCS på 14-15

• Obs Obs! ved bruk av alkohol og/eller andre sederingsmidler, spesielt Benzodiazepin.

• Obs ved graviditet (ikke anbefalt med fentanyl)

• Hodeskade skal vurderes som kontraindikasjon 

eksempel : 

• 1 Pinex Forte PO (30mg Kodein) <-> 3 mg Morfin PO <-> 1 mg Morfin IV <-> 10µg Fentanyl IV
• 50 mg Tramadol PO <-> 5mg Morfin PO <-> 1,67 mg Morfin IV <-> 16,7 µg Fentanyl IV
• 15 mg Morfin PO <-> 10mg Oxynorm PO <-> 5 Pinex Forte PO <-> 5 mg Morfin IV <-> 50 µg Fentanyl IV
• Ekvipotenstabell med eksempler OUS

Konverteringstabell opioid Norsk legemiddelhånbok

• Alle medikamenter som gis til pasienter ved skadepoliklinikken registreres på ordinasjonsark.
• Det skal gjennomføres dobbeltkontroll for A og B-preparater.
• Smerte skal re-evalueres med samme smerteskala som initialt innen 30 minutter etter at smertelindring er gitt.
• Målet er smerteintensitet under 3 eller en reduksjon av smerte med 3 poeng.

Pasientinformasjon om smertebehandling VOKSNE v3.pdf