S82.3 Brudd i distale ende av skinnebein( tibia)

S82.5 Brudd i mediale malleol

S82.8 Brudd i andre spesifiserte deler av legg - isolert bakre malleol, fraktur fremre syndesmosefeste på tibia(Chaput fraktur)

S93.3 Luksasjon av ankel - brukes i tillegg til frakturdiagnose ved dislokasjon i ankelleddet

• Isolert fraktur av bakre malleol,mediale malleol eller gjennom fremre syndesmosefeste er sjelden. Obs! Ledsagende proximal fibulafraktur og/eller ligamentskade.

Pilon tibiale

• Pilon er fransk og betyr hammer.

• Begrepet "Pilon tibiale" skal illustrere at skaden oppstår som ved et hammerslag når talus blir slått inn i tibialeddflaten med stor aksial kraft.

• Ledsages ofte av 
  • kraftig ødemutvikling
  • blemmedannelse
  • hudnekrose
  • ca. 10 % utvikler akutt kompartmentsyndrom.

Anamnese

• Hvordan skjedde skaden?
• Stor energi involvert f.eks. fall fra stor høyde, trafikkulykke?
• Skadetidspunkt?
• Har pasienten gått på foten etter skaden? Belastning utelukker ikke fraktur, men kan si litt om stabiliteten i bruddet.
• Funksjonsnivå før skaden. Vil pasienten klare å avlaste?

Mediale malleol

• Pronasjons-/eversjonstraume gir fraktur av mediale malleol eller deltoidligamentet
• Ved større krefter ryker deretter laterale og til slutt bakre strukturer - benete eller ligamentære.
• Høy fibulafraktur i relasjon til ankelskade skjer vanligvis ved pronasjonstraume.

Pilon tibiale

• Høyenergitraume
• Fall fra store høyder eller direkte traume med aksial komponent

• Inspeksjon
  • Hevelse
  • Hematom
  • Feilstilling
  • Hudpåstand
  • Blemmer.
• Palperer beinet strukturer i ankel.
• Normal distal nevrovaskulær status?
  • Sjekk om pasienten klarer bevege i tær og ankel.
  • Palpabel puls?
  • Kapillær fylning?
  • Sensibilitetsutfall?
• OBS akutt kompartmentsyndrom
  • Vanligvis sterke smerter
  • Leggen er hard og spent ved palpasjon.
  • Passiv strekk av affiserte muskler (bøy og strekk av tærne) gir kraftig økte smerter.

Røntgen

• Front
• Gaffelbilde - front 15 grader innadrotert
• Sidebilde

NB suppler med røntgenbilde av øvrige del av fibula ved

• isolert medial malleolfraktur eller
• bakre malleolfraktur eller
• isolert fraktur av fremre syndesmosefeste eller
• Palpasjonsømhet proksimale fibula

CT

• Intraartikulære frakturer som involverer den vektbærende delen av tibialeddflaten bør utredes med CT med unntak av små ,udisloserte bakre malleolfrakturer.

Fraktur mediale malleol

• Frakturen kan strekke seg proximalt for ankelleddet, men skal ikke involverer den vektbærende delen av leddflaten på tibia.

AO klassifisering av distale tibiafrakturer:

A

B

C

• A - Ekstraartikulær.
• B - Delvis intraartikulær, noe av skaftet har direkte kontakt med leddflaten.
• C - Intraartikulær hvor ingen deler av leddflaten henger fast i skaftet.

Pilon tibiale

• Undergruppe av distale tibiafraktur

• Pilon er fransk og betyr hammer. Begrepet "Pilon tibiale" skal illustrere at skaden oppstår som ved et hammerslag når talus blir slått inn i tibialeddflaten med stor aksial kraft.

Isolert fraktur i mediale malleol

• Udisloserte frakturer (< 1 mm) behandles konservativt med gips i 6 uker.
• Primært anlegges en dorsal gipslaske.
• Kontroll med røntgen og overgang til sirkulær gips etter 2 uker. 
• Belaste til smertegrensen ved overgang til sirkulær gips.
• Dislosert fraktur i mediale malleol henvises for operasjon. Stor risiko for pseudartrose selv ved liten diastase.

Isolert fraktur i bakre malleol

• Udisloserte frakturer behandles konservativt med gips i 6 uker.
• Primært anlegges en dorsal gipslaske.
• Kontroll med røntgen og overgang til sikrulær gips etter 2 uker.
• Ved store fragment bør frakturen kartlegges med CT selv om bruddet ser ut til å stå i fin stilling.
• Disloserte brudd med unntak av små skallfragment henvises for operasjon.

Isolert fraktur av fremre syndemosefeste på tibia (Chaput fraktur)

• Udisloserte Chaputfrakturer behandles konservativt med gips i 6 uker.
• Kontroll med røntgen og overgang til sirkulær gips etter 2 uker.
• Belaste til smertegrensen ved overgang til sirkulær gips.
• Ved dislokasjon over 1 mm bør frakturen opereres.

Distale tibiafrakturer

• Udisloserte frakturer kan behandles konservativt med gips i 8–10 uker. 
• Ha lav terskel for å konfere ortoped.
• Varighet av gips avhenger av proximal utbredelse av frakturen.
• Intraartikulære frakturer bør alltid utredes med CT.

Pilon tibialefraktur 

• innlegges akutt for kartlegging med CT og operasjon.
• Grovreponer og anlegg en stabiliserende gipslaske før innleggelse.

NB! Vurder behov for tromboseprofylakse

• Disloserte frakturer henvises for operasjon. Vurder om pasienten kan vente hjemme.
• Intraartikulære frakturer som involverer den vektbærende delen av tibialeddflaten
  • bør innlegges for CT kartlegging selv om de ser ut til å stå i fin stilling
  • unntak ved små, udisloserte bakre malleolfrakturer.
• Medial malleolfraktur
  • >1mm dislokasjon 
• Bakre malleolfraktur
  • Ved store fragment bør frakturen kartlegges med CT selv om bruddet ser ut til å stå i fin stilling.
  • Disloserte brudd med unntak av små skallfragment henvises for operasjon.
• Chaputfraktur
  • >1mm dislokasjon
• Pilon tibiale frakturer
  • innlegges alltid akutt

Kontroll

• 2 uker etter skade
  • Røntgen
  • Skifte til sirkulær gips.
  • Pasienten får belaste til smertegrensen ved overgang til sirkulær gips.
    • Unntak: distale tibiafrakturer bør avlaste i 6–8 uker.
• 6 uker etter skade
  • Avsluttende kontroll, med unntak av distale tibiafrakturer som ofte må gipses i 8–10 uker.
  • Pasienten sendes opp til fysio for instruksjon i øvelser.

• Elevasjon av foten.
• Snarlig kontakt ved tegn til gnag fra eller stram gips.
• Skriftlig info om gips.
• Bevege i tær og kne.