S82.6 Fraktur laterale malleol

Brudd i laterale malleol er det hyppigste bruddet i ankel og står for 55 % av ankelfrakturene.

• Obs ledsagende syndesmoseskade.
• Man kan se på ankelleddet som en ring som består av både beinete strukturer og leddbånd.Dersom ringen er brutt 2 steder er ankelen ustabil og skaden må opereres.
• Instabilitet og inkongruens i ankelleddet disponerer for tidlig artroseutvikling.

Anamnese

• Hvordan skjedde skaden? Stor energi involvert eks. fall fra stor høyde?
• Skadetidspunkt?
• Har pasienten gått på foten etter skaden? Belastning utelukker ikke fraktur, men kan si litt om stabiliteten i bruddet.
• Funksjonsnivå før skaden. Vil pasienten klare å avlaste?

• Hevelse og hematom over laterale malleol.
• Palper benet strukturer i ankel inklusiv basis av 5. metatars og hele fibula.
• Medial status?
• Palp.øm over syndemosen?
• Feilstilling? Hudpåstand? Hudskade? Åpent brudd?
• Perifer karstatus og sensibilitet noteres.
• Squeeze-test. Squeezetesten er positiv hvis det foreligger smerte distalt svarende til den fremre syndesmosen/membrana interossea ved kompresjon av leggens midtre del. Husk alltid å sammenligne med motsatt side.

Røntgen

• Front
• Gaffelbilde - front 15 grader innadrotert
• Sidebilde

Front	Gaffelbilde	Side

• Weber A: Fraktur under syndesmosenivå
• Weber B: Fraktur i syndemosenivå
• Weber C: Fraktur over syndesmosenivå

I Illustrasjonen er hentet fra artikkelen Canton G et al. Fibula fractures management

Weber A

• De fleste kan behandles konservativt med støttebind og belastning til smertegrensen.Man kan eventuelt anlegge gipslaske som smertelindring frem til første kontroll.
• Avulsjonsfrakturer fra tuppen av laterale malleol behandles nesten uten unntak konservativt.
• Ved øvrige Weber A frakturer kfr. OT ved stor dislokasjon/rotert fragment.

Weber B

Talus står på plass, lite dislosert fraktur

• Definisjon
  • <1mm forskjell mellom MCS og SCS på gaffelbildet, dvs ingen økt medial sprik.
  • <2 mm dislokasjon på frontbildet.
  • <4 mm diastase på sidebildet.

• Konservativ behandling
  • Gips/ortose i 6 uker.
  • Initialt anlegges en gipslaske.
  • Skifte til sirkulær gips eller sidestabiliserende ankelortose ved 1. kontroll.
  • Pasienten tillates belastning til smertegrensen ved overgang til sirkulær gips eller sidestabiliserende ankelortose.
  • Hos pasienter som ikke klarer å avlaste pga dårlig balanse eller dårlig compliance forsterkes gipslasken med syntetisk laske.
  • Ved eldre skade med lite hevelse kan man anlegge sirkulær gips eller sidestabiliserende ankelortose med en gang.

MCS - Medial clearspace - medial sprik Måles som avstand mellom mediale talus og laterale del av mediale malleol,parallelt med og 5 mm nedenfor mediale leddflate på talus.	SCS - Superior clearspace- høyden på leddspalten Måles som avstand mellom mediale del av talus og tibialeddflaten vinkelrett på mediale talusleddflate.

Talus står på plass, dislosert fraktur eller mindre avulsjon bakre malleol

• Definisjon
  • <1 mm forskjell mellom MCS og SCS på gaffelbildet, dvs ingen økt medial sprik OG
  • >2 mm dislokasjon på front OG/ELLER
  • >4 mm diastase på sidebilde OG/ELLER
  • Et lite skallfragment på bakre malleol.

• Behandles på HUS/HSD som vil kalle pasienten inn til belastningsbilder og vurdering etter 4–7 dg.
• Anlegg en primær gipslaske.
• Vurder om pasienten kan sendes hjem. Kontakt OT forvakt/ LIS 3 SKOT.

Talus står lateralisert

>1 mm forskjell mellom MSC og SCS, dvs økt medial sprik.

1. 4–7 mm medial clearspace
   • Anlegg en primær gipslaske.
   • Kontakt OT for belastningsbilder innen 1 uke.
   • Resultatet av belastninsgbildene vil avgjøre om det blir operasjon eller ei. Kfr. flytskjema "Isolert Weber B fraktur".
2. > = 7 mm medial clearspace

• • Indikasjon for operasjon.
  • Grovreponer frakturen ved stor feilstilling.
  • Anlegg en midlertidig gipslaske.
  • Innlegges akutt etter grovreponering,sterke opiatkrevende smerter eller hvis pasienten ikke klarer seg hjemme.
  • Kontakt OT forvakt/LIS3 SKOT hvis pasienten kan vente hjemme.

Weber C

• Skal som hovedregel henvises for operasjon med mindre det har vært et direkte traume og det er manglende status forøvrig i ankel.
  1. Talus står på plass.
  2. Talus står lateralisert eller det foreligger økt avstand i syndesmosen dvs. økt tibiofibular clear space (TFCS).
     • Indikasjon for operasjon med fiksasjon av syndesmosen.
     • Pasienten vil bli kalt inn på ortopedisk poliklinikk for testing i gjennomlysning etter 4–7 dager.
     • Ustabil ankel ved testing: opereres med fiksasjon av syndemosen.

• Grovreponer ved stor feilstilling.

  • Anlegg gipslaske.

  • Innlegges akutt etter grovreponering,sterke opiatkrevende smerter eller hvis pasienten ikke klarer seg hjemme i påvente av operasjon.

• Høy Weber C (Maisonneuve)

  • Fraktur i øvre del av fibula som oppstår i tilknytning til ankelskade/indirekte traume. 

  • Anlegg gipslaske.

  • Henvises for vurdering med tanke på operasjon.

NB! vurder om det er behov for tromboseprofylakse - gjelder alle typer ankelfraktur.

Weber A

• Stor feilstilling/rotert fragment.

Weber B

1. MCS > 7mm - > henvises/innlegges for operasjon.
2. MCS 4–7 mm - > henvises for belastningsbilder.
3. Ingen medial sprik men > 2 mm dislokasjon i front
   • - > henvises for belastningsbilder.
4. Ingen medial sprik men > 4 mm diastase i side
   • - > henvises for belastningsbilder.
5. Et lite skallfragment på bakre malleol
   •  - > henvises for belastningsbilder.

Weber C

• "Alle"
• Pasienten innlegges alltid akutt hvis

• • Det har vært behov for grovreponering eller det foreligger åpent brudd.
  • Behov for sterkere smertestillende enn Tramadol eller kodein.
  • Hvis pasienten ikke klarer seg hjemme (ev. kommunal ØHD seng).
• Hvis pasienten kan vente hjemme i påvente av vurdering/operasjon
  • kontakt vakthavende OT eller LIS3 SKOT.

Kontroll

• 2 uker
  • Røntgen
  • Ankelortose. Skifte til sirkulær gips eller sidestabiliserende ankelortose.
    • NB! bruk av sidestabiliserende ankelortose forutsetter at pasienten kan samarbeide og klarer ta av ortosen og vaske/lufte huden. Man må og vurdere om huden tåler bruk av ortose.
    • Pasienten tillates belastning til smertegrensen ved overgang til sirkulær gips/ortose.
  • Fysio. Pasienter som får sidestabiliserende ankelortose sendes opp til fysio ved overgang til ortose.
• Vurder om det er behov for tromboseprofylakse
• 6 uker
  • Avsluttende kontroll
  • Røntgen
  • Pasienten sendes opp til fysioterapeut for instruksjon i øvelser for bevegelse, styrke og stabilitet.

• Elevasjon av foten.
• Snarlig kontakt ved stram gips eller gnag fra gips. Pasienten får med skriftlig info om gips eller ortosebruk.
• Oppfordre pasienten til å bevege i tær og kne.
• Belaste til smertegrensen ved overgang til sirkulær gips eller sidestabiliserende ankelortose.
• Unngå aktiviteter med stor risiko for fall første 6 uker etter avsluttet gipsbehandling eller ortosebehandling på grunn av fare for refraktur.

Komplikasjoner etter konservativ behandling

• Gnag fra gips eller sidestabiliserende ankelortose.
• Groppfot som følge av trykk mot nervus peroneus over caput fibula.
• Stivhet i ankel.
• Malunion.
• Pseudartrose.
• Oversett syndesmoseskade.
• Artrose i ankel.