S93.4 Forstuving og forstrekking av ankelligament.

• Det er anslått at det i Norge forekommer over 400 ankelskader pr dag.
• 90 % av alle ankelskader er laterale, 10 % er mediale.

Supinasjonstraume

• Vanligste skademekanisme er et supinasjonstraume.
• ca. 50 % av skadene er isolerte rupturer av lig.talofibulare anterior.
• Risiko for samtidige rupturer av lig. calcaneofibulare og lig. talofibulare posterior er høyere hos pasienter med gjentatte overtråkk.

Eversjonstraume

• Kan en sjelden gang gi isolert ruptur av det sterke lig. deltoideum medialt.
• Denne skademekanismen er oftere assosiert med en medial ligamentskade i kombinasjon med fraktur i laterale malleol og/el syndesmoseskade.

• Begrepet overtråkk brukes av pasientene i de fleste former for vridning i ankelleddet.
• En nærmere etterspørring av hvordan skaden forløp er avgjørende for å avdekke skademekismer som er assosiert med skader på andre strukturer enn laterale ankelligamenter. 

Aktuelle differensialdiagnoser

• Fraktur(er)
• Peroneusseneluksasjon
• Splittruptur peroneus longussene
• Syndesmoseskade

• Kartlegging av skademekanisme er sentralt i vurdering av hvilke strukturer som er skadet. 
• Supinasjonstraumer og inversjonstraumer er vanligste skademekanisme
• Vær OBS på skademekanismer hvor
  • fotbladet er låst mot underlag 
  • rotasjonskomponent i skademekanismen
  • vridningsskade ankel med samtidig fall, særlig på glatt underlag som is eller vått terrassedekke. 
  • Stor skadeenergi
  • Påført ytre kraft  

• Inspeksjon
  
  • Hevelse først lokalisert, senere mer diffust utbredt.
• Belastningsevne? 
• Ved supinasjons-/inversjonstraume følger man normalt Ottawakriteriene.
• Palpasjon
  • Ved utbredt hematom/hevelse foreligger en generell ømhet i området. Distinkt punktum maximum er funnet som gir verdi.
  • Ømhet over benstrukturer
    • Bakre kant av laterale malleol.
    • Bakre kant av mediale malleol.
    • Basis av 5. metatars.
    • Os naviculare.
    • Os cuboideum.
    • Proksimale fibula.
  • Ømhet over mediale og laterale ligamenter, samt fortil over syndesmosen.
  • Det er ofte klokt å palpere lig. talofibulare anterior sist da dette er hyppigst skadet og dermed vil være smertefullt.
• På indikasjon undersøkes øvrige knokler, ligamenter og sener i foten.
• Stresstester som skuffetest og talar-tilt-test har liten verdi i akuttfasen.

Røntgen ankel

• Front
• Gaffel
• Side

Aktuelle røntgenprojeksjoner ut fra skademekanisme eller kliniske funn

• fotrot
• fot
• 5.metatars

MR

Kan være aktuelt dersom

• Mistanke om skade på bløtvevsstrukturer som kan kreve annen intervensjon (mistanke om skade på syndesmoseligamenter eller peroneus brevis)
• pasienten til tross for adekvat opptrening i 3–6 måneder fortsatt plages med smerter og/eller instabilitet (som hovedregel ved fastlege)

Konservativ behandling

• RIKE (særlig første 2 døgn)
  • Ro
  • Is - Effekten av nedkjølingen er størst de første 5–10 minuttene etter skaden, men den kan gjentas i 20. min hver 3–4. time de første to dagene dersom smertene tilsier dette.
  • Kompresjon, reduserer både hematom og senere ødem.
  • Elevasjon, helst over hjertehøyde, bør brukes de første to døgn.
• Smertestillende særlig aktuelt de første 2-5 dager

• • Paracet og/eller
  • NSAIDS

• Krykker

  • Bør avgrenses til akuttfasen (2–5 dager)
  • Normalt bør pasienten klare gange uten krykkestøtte innen 1 uke. Er det rimelig fremgang kan dog kontrolltime avventes. 
• Etter akuttfasen
  • mobilisering til smertegrense
  • elastisk bind eller tilsvarende (støtte og kompresjon). NB tas av om natten
  • viktig å starte med øvelser for å gjenvinne bevegelighet og styrke. Informasjon muntlig og skriftlig er viktig.

Operasjonsindikasjon

• Operasjon i akuttfasen er kun aktuelt ved større skader som omfatter syndesmosen og/eller massive skader
• Isolerte laterale eller mediale rupturer behandles konservativt i akuttfasen.
• Er aktuelt kun i helt spesielle tilfeller ved kroniske ankelplager.

Henvisningskriterier (gjøres normalt av fastlegen)

• Hvis pasienten til tross for adekvat opptrening i 3–6 måneder fortsatt plages med smerter og/eller instabilitet, bør vedkommende henvises til MR av ankelleddet for avklaring av eventuell skade på stabiliserende strukturer samt eventuelle tilleggsskader.
• Pasienten henvises samtidig til ortoped for videre vurdering, og MR-bildene overføres til sykehuset eller tas med av pasienten til undersøkelsen.
• Varigheten av rehabilitering er individavhengig, og faktorer som smerter og/eller høye krav til funksjon i arbeid eller idrett taler for henvisning etter nærmere tre måneders opptrening heller enn seks måneder.

• Kontroll ved Skadepoliklinikken
  •  er som hovedregel ikke nødvendig.
  • aktuelt ved mistanke om
    • skade på syndesmoseligamenter (OBS skadeanamnese)
    • skade på peroneussene (seneluksasjon eller splittruptur)
    • skademekanisme som indikerer mer omfattende skade
    • utilfredsstillende progresjon. Viktig å informere pasienten om at det er vanlig med symptomer fra ankelleddet (smerter og hevelse) i uker til måneder etter en skade. Råd om rekontakt må orienteres rundt manglende bedring av funksjon eller vedvarende funksjonstap, så som manglende gangfunksjon uten krykkestøtte. Normalt sett skal pasienten kunne belaste uten krykker innen 1 uker etter skaden.   
• Lateral ankeligamentskade
  • ligamentene tilheler i løpet av 2–3 mnd
  • ankelen bør i denne tiden beskyttes mot nye overtråkk.
  • Om aktivitet med risiko for overtråkk gjenopptas før dette, kan tape eller sidestabiliserende ankelortose vurderes ved idrettsaktivitet.

• Gjentatte skader øker risikoen for blant annet kroniske smerter, osteokondrale lesjoner og peroneusseneskader og er, sammen med ankelfrakturer, den vanligste årsaken til ankelartrose.
• Kronisk ankelinstabilitet defineres i litteraturen som persisterende smerter og/eller instabilitet i mer enn 12 måneder etter skaden og opptrer hos opptil 40 % av skadde.
• Instabiliteten kan oppleves subjektivt (funksjonell instabilitet) og/eller objektivt (mekanisk instabilitet).