Veilederen gir oversikt over hvilke SPL dokumenttyper som finnes i DIPS Arena. I tillegg omhandler veilederen Behandlingsplannotat og tekniske dokumenter i Trygg Arena.

Målgruppe for veilederen er helsepersonell som dokumenterer og/eller leser sykepleiedokumentasjon.

2. Fremgangsmåte

SPL dokumenttyper fra DIPS Classic som var tilknyttet behandlingsplan utgår. I tillegg er flere SPL dokumenttyper fjernet som følge av ny funksjonalitet i Arena.

Hensikten med veilederen er god kvalitet i sykepleiedokumentasjonen og lik praksis for anvendelse av SPL dokumenttypene. Veilederen beskriver hvilke SPL dokumenttyper som er tilgjengelige i DIPS Arena for sykepleie- og miljøtjenesten. I tillegg omhandler veilederen Behandlingsplannotat og Skjema i Trygg Arena.

3. SPL Dokumenttyper

Dokumenttype

Journalgruppe

SO - Somatikk

PS - Psykiatri

Anvendelse av dokumentet

SPL Innkomstnotat SO

SPL Innkomstnotat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes som første dokument ved øyeblikkelig innleggelse. Dokumentet brukes til kartlegging av data som er nødvendige og relevante relatert til pasientens behov for behandling/helsehjelp. Dokumentet benyttes som grunnlag ved opprettelse av pasientens Behandlingsplan, som gjøres parallelt.

SPL Kartlegging SO

SPL Kartlegging PS

(Brukes ikke i SIHF, STHF og Klinikk for psykisk helse SSHF,

se SPL Kartlegging)

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes som første dokument ved innleggelse, eller poliklinisk kontakt der det er hensiktsmessig.

Dokumentet brukes til kartlegging av data som er nødvendige og relevante relatert til pasientens behov for behandling/helsehjelp. Dokumentet danner grunnlag for opprettelse av pasientens behandlingsplan, som utarbeides parallelt.

Kartleggingsnotatet er persistent på henvisning, det vil si at innholdet i dokumentet gjenbrukes gjennom hele henvisningsperioden, også på tvers av poster. En henvisningsperiode kan inneholde flere innleggelser og/eller polikliniske kontakter.

Ved ny informasjon/tillegg til allerede dokumenterte opplysninger, opprettes nytt kartleggingsnotat, innholdet fra forrige kartleggingsnotat vil allerede ligge i notatet og kan endres.

SPL Kartlegging

(Kun for SIHF, STHF og Klinikk for psykisk helse SSHF)

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes som første dokument ved innleggelse, eller poliklinisk kontakt der det er hensiktsmessig.

Ved ny informasjon/tillegg til allerede dokumenterte opplysninger, opprettes nytt SPL kartlegging.

SPL Kartlegging er et strukturert dokument som gjenbruker data fra tidligere:

Aktuell bokser: Kontakt
Habituell bokser: Henvisning
Kontaktårsak: Kontakt
Hva er viktig for deg: Pasient

SPL Behandlingsplannotat SO

SPL Behandlingsplannotat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Behandlingsplannotat opprettes fra behandlingsplanmodulen ved behov for evaluering av planelementene. Notatet lagres og ved godkjenning opprettes et behandlingsplannotat som legger seg i dokumentlisten.

SPL Oppsummeringsnotat SO

SPL Oppsummeringsnotat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes ved behov for oppsummering når pasienten er inneliggende over lengre tid.

Kan også brukes ved overflytting internt i sykehus.

SPL Tilsynsnotat SO

SPL Tilsynsnotat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes av sykepleier med selvstendig behandlingsansvar ved konsultasjon hos inneliggende pasient. Dokumentbetegnelsen kan spesifiseres ved å legge til rolle/funksjon (for eksempel “anestesi”, “diabetes”).

SPL Hendelsesnotat SO

SPL Hendelsesnotat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes ved dokumentasjon av hendelser der Behandlingsplan ikke er hensiktsmessig. Dokumentbetegnelsen kan spesifiseres ved å legge til type hendelse (Eks: hjertestans, død, legemiddelfeil o.l).

Hendelsesnotat erstatter ikke avviksmelding.

Avvik meldes i kvalitetssystemet.

SPL Sammenfatning SO (edi)

SPL Sammenfatning PS (edi)

Sykepleie

sammenfatning (SO/PS)

Brukes når pasienten utskrives fra sykehuset og overføres til et annet helseforetak eller annet tjenestenivå i helsetjenesten.

Ved oppfølging i primærhelsetjenesten benyttes PLO utskrivningsrapport.

SPL Utskrivningsnotat SO

SPL Utskrivningsnotat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes når pasienten skal utskrives fra sykehus. Skal inneholde status og informasjon om avtaler som er gjort.

SPL Poliklinisk notat SO (edi)

SPL Poliklinisk notat PS (edi)

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes på poliklinikk for utsendelse.

SPL Poliklinisk notat SO

SPL Poliklinisk notat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes på poliklinikk når det ikke er hensiktsmessig å benytte Behandlingsplan. Dokumentbetegnelsen kan spesifiseres.

SPL Dagpasientnotat SO

SPL Dagpasientnotat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes ved dokumentasjon av dagbehandling, når det ikke er hensiktsmessig å bruke Behandlingsplan. Dokumentbetegnelsen kan spesifiseres.

SPL Telefonnotat SO

SPL Telefonnotat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes ved telefonkontakt fra/til pasient/pårørende vedrørende behandlingsforløp og informasjon som er gitt/innhentet pr telefon.

Dokumentbetegnelsen kan spesifiseres.

Merk: Dokumenttypen har ikke krav om knytning til kontakt eller henvisning ved opprettelse.

SPL Telefonnotat SO (edi)

SPL Telefonnotat PS (edi)

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes ved telefonkontakt fra/til pasient/pårørende vedrørende behandlingsforløp og informasjon som er gitt/innhentet pr telefon.

Dokumentbetegnelsen kan spesifiseres.

Brukes ved behov for utsendelse.

Sjekkliste

(ikke alle HF har dette i bruk)

Sjekkliste (SO/PS)

Benyttes til lokale sjekklister. Mal eller frase kan settes inn.

Dokumentbetegnelsen kan spesifiseres ved å legge til type sjekkliste.

SPL Journal (sk)

Sykepleie journal (SO/PS)