TSH-supprimerende behandling

Pasienter behandlet for DTC med total thyroidektomi skal ha livslang suppresjons- eller substitusjonsbehandling, men grad av suppresjon vil avhenge av grad av risiko for residiv eller restsykdom. Det må også tas hensyn til pasientens L-tyroksin-toleranse (for eksempel symptomer på thyrotoksikose og hjertesykdom). Vekst av thyroideavev stimuleres av TSH og hemming av TSH-utskillelsen kan derfor redusere risikoen for residiv og øke overlevelsen.

Hos pasienter med lokal restsykdom og metastaser bør TSH være <0,1 mIE/L så sant det ikke foreligger spesielle kontraindikasjoner.

Pasienter med inkomplett biokjemisk helbredelse (målbar serum-Tg og/eller Tg-antistoff) etter avsluttet primærbehandling bør imidlertid få suppresjonsbehandling med TSH verdi 0.1- 0.5. Ved stigende verdier bør full suppresjon med TSH < 0.1 vurderes.

L-tyroksin skal brukes fremfor trijodtyronin ved suppresjonsbehandling. Behandlingen startes med omkring 1,6 (-2,0) µg/kg daglig hos voksne. Ved oppstart av L-tyroksin kontrolleres TSH etter 6–8 uker, og ukedosen økes med 50–100 μg hver 6.–8. uke inntil ønsket TSH-nivå. TSH kontrolleres 6–8 uker etter hver dosejustering.

Pasienten selv og pasientens primærlege skal informeres om grad av suppresjonsbehandling/ substitusjonsbehandling og anbefalt TSH-nivå. Anbefalt behandlingsmål for TSH skal ikke endres uten konferering med behandlingsansvarlig sykehuslege.

Ved FT4-måling må en være oppmerksom på at måling like etter L-tyroksin-inntak vil vise et forbigående høyere FT4-nivå som ikke gir grunnlag for reduksjon av L-tyroksindosen. Måling av FT4 bør derfor tas medikamentfastende (vanligvis minst 8 timer etter inntak), det vil si at pasienten bør vente med dagens tablett til etter prøvetakning.

Substitusjonsbehandling

Følgende pasientgrupper skal ha substitusjonsbehandling med L-tyroksin, med TSH 0,5–2,0 mIE/L som behandlingsmål:

• Pasienter behandlet for medullær thyroideakarsinom
• Pasienter behandlet for anaplastisk thyroideakarsinom
• Pasienter behandlet for DTC uten tegn til restsykdom (ikke målbar s-Tg, normal ultralyd hals)
• Lavrisikopasienter med målbar s-Tg (<2 µg/L) etter hemithyroidektomi eller total thyroidektomi på grunn av at de ikke har fått 131I

Vedlikeholdsdosen av L-tyroksin (i gjennomsnitt cirka 1,6(-2,0) μg/kg/døgn) styres etter TSH-verdi. Ukedosen økes med 50–100 μg hver 6.–8. uke til ønsket TSH-nivå. Blodprøve for måling av TSH tas 6–8 uker etter dosejustering. Ved måling av FT4 må blodprøven være medikamentfastende.

Behandling ved graviditet

Dersom en kvinne ønsker å bli gravid, er tidligere behandlet differensiert thyroideakarsinom ingen kontraindikasjon. Graviditet anbefales imidlertid ikke før sykdommen er ferdigbehandlet og de planlagte terapidosene med radiojod er gitt. Kvinnen bør vente minst 6 måneder etter radiojod-behandling før hun blir gravid. Graviditet bør også vente til pasienten er ferdigbehandlet og T4-doseringen er stabilisert.

Det er viktig for fosterutviklingen og graviditeten at behandlingen med thyroideahormon er optimalisert gjennom hele graviditeten. L-tyroksin-behovet stiger i graviditeten – mest i første halvdel (økt behov 10–80 %). En pasient som er thyroidektomert, og deretter behandlet med radioaktiv jod, kan behøve større dosehøyning enn en pasient med primær hypotyreose. I første del av svangerskapet er fosteret avhengig av maternelt tyroksin, og behandling med trijodtyronin anbefales ikke under svangerskapet.

Anbefalt nivå av TSH, som er avhengig av pasientens residivrisiko, bør følges også under graviditet. Thyroideaprøvene bør følges hver 4. uke, med etterfølgende dosejustering. Hypotyreose skal unngås.

Hos pasient som presenterer med høy risiko for residivtumor, men som nå er fri for sykdom (klinisk og biokjemisk), bør TSH-suppresjon vedlikeholdes gjennom graviditet, med TSH-verdi mellom 0,1 og 0,5 mIE/L. Hvis TSH har vært supprimert til <0,1 mIE/L lenge, kan det ta tid før hypofysen klarer å øke TSH-produksjonen dersom T4-nivået skulle bli for lavt. I denne situasjonen er FT4 i øvre del av referanseområdet, i tillegg til TSH i målområdet, adekvat behandlingsmål i svangerskapet. Vær oppmerksom på at laboratoriet kan ha egne, lavere referanseområder for FT4 i svangerskapet.

Kvinner som bruker substitusjonsdose av L-tyroksin, bør øke dosen med 20–30 % straks graviditeten er bekreftet. Man bør månedlig kontrollere TSH, som skal ligge mellom 0,5 og 2,0 mIE/L.

Kvinner som bruker suppresjonsdose med L-tyroksin, forsetter i utgangspunktet med uendret dose.

Straks barnet er født, bør kvinnen gå tilbake til samme dose L-tyroksin som hun hadde før hun ble gravid, med blodprøvekontroll 6 uker etter fødselen.

Behandling av barn

Barn trenger høyere vektadaptert dose L-tyroksin enn voksne (behovet per kg kroppsvekt avtar med alderen). Både suppresjons- og substitusjonsbehandling må styres i samarbeid med pediater/endokrinolog med erfaring med pasientgruppen.

Bivirkninger av suppresjonsbehandling

Se senbivirkninger kapittel 9.

Ingen former av thyroideakarsinom er særlig følsomme for cytostatika. På grunn av eldre rapporter om responser ved bruk av doxorubicin (Kim et al., 1987; Levendag et al., 1993) har ukedose doxorubicin vært benyttet sammen med primær og postoperativ strålebehandling ved anaplastisk thyroideakarsinom. Basert på publiserte protokoller som viste bedret klinisk utfall og lokal tumorkontroll ved bruk av hyperfraksjonert akselerert strålebehandling (HART) med konkomitant ukedose doxorubicin (Tennvall et al., 2002), har slik behandling vært i bruk i Norge siden 2002. En retrospektiv studie har oppsummert erfaringene av denne behandlingen for pasienter i Øst-Norge i tidsrommet 2002-2014 (Jacobsen et al., 2017; Lorntzsen et al., 2020b).

Nytte av taksaner alene eller i kombinasjon med strålebehandling er også rapportert (Higashiyama et al., 2010; Kawada et al., 2010; Troch et al., 2010), og internasjonale retningslinjer anbefaler bruk av konkomitant antrasyklin og/eller taksan ved primær radikal eller postoperativ strålebehandling av anaplastisk thyroideakarsinom (Bible et al., 2021; Filetti et al., 2019).

Differensiert og medullært thyroideakarsinom

Det er foreløpig ikke etablert indikasjon for bruk av målrettet medikamentell behandling som ledd i primærbehandlingen av disse undergruppene av thyroideakarsinom, men fase 2-studier viser til dels svært gode responsrater av nyere selektive RET- og NTRK-hemmere ved tilstedeværelse av henholdsvis RET- og NTRK-fusjoner ved differensiert/lite differensiert/anaplastisk thyroideakarsinom, eller RET-mutasjoner ved medullært thyroideakarsinom (Drilon et al., 2018; Wirth et al., 2020). Det er pågående studier som ser på nytten av RET-hemmende behandling neoadjuvant ved lokalavansert RET-endret thyroideakarsinom, og resultater av disse avventes.

Anaplastisk thyroideakarsinom

For BRAF-mutert anaplastisk thyroideakarsinom foreligger en fase 2-studie som har vist høy responsrate ved bruk av BRAF-/MEK-hemmer (Subbiah et al., 2018; Subbiah et al., 2022), og en publisert pasientserie har vist at BRAF-/MEK-hemmer med eller uten samtidig PD-1-hemmer kan gjøre opprinnelig teknisk inoperable primærtumores operable, med høy grad av histopatologisk respons (Wang et al., 2019). På bakgrunn av dette, har nord-amerikanske og europeiske retningslinjer nylig anbefalt at pasienter med inoperabel lokalavansert anaplastisk thyroideakarsinom uten fjernmetastaser (Stadium IVb), skal testes for tilstedeværelse av BRAF-mutasjon som del av innledende utredning. Ved BRAF-mutert status tilbys neoadjuvant behandling med BRAF-/MEK-hemmer før ny vurdering av radikal kirurgi eller radikal strålebehandling (Bible et al., 2021; Filetti et al., 2019). Bruk av dabrafenib og trametinib på denne indikasjonen er per i dag ikke søkt godkjent i EMA og behandling må søkes for hver enkelt pasient. Pasienter diskuteres fortløpende på MDT møter mellom kirurg og onkolog.

Nytten av neoadjuvant behandling med målrettede medikamenter ved anaplastisk thyroideakarsinom med andre målrettbare genendringer (f.eks. RET-, NTRK- eller ALK-fusjoner) er foreløpig ukjent.