Differensiert og medullært thyroideakarsinom regnes blant de mindre strålefølsomme svulstene, men retrospektive studier har vist at strålebehandling kan bidra til å gi lokal tumorkontroll (Schwartz et al., 2009; Terezakis et al., 2009). Det er ikke internasjonal konsensus som gjelder indikasjon, doser eller behandlingsvolum for postoperativ strålebehandling. Pasientene kan være relativt unge og sykdommens naturlige biologi kan være indolent, dette gjør at risiko for senskader av strålebehandling er viktig å vektlegge. Det vurderes derfor at indikasjon for postoperativ strålebehandling bør være streng og at målvolumene bør begrenses i størrelse når dette vurderes forsvarlig. Differensiert thyroideakarsinom vil ofte ha svært god effekt av adjuvant radiojodbehandling, og dette gjør at indikasjonen for postoperativ strålebehandling for denne gruppen vurderes enda strengere enn for lite differensiert og medullært thyroideakarsinom. Ved indikasjon for adjuvant radiojodbehandling bør denne gis i forkant av postoperativ strålebehandling, blant annet da planlegging av ekstern strålebehandling bør gjøres med jodholdig CT-kontrast.

Når det gjelder indikasjoner, målvolum og stråledoser har vi valgt å legge oss nær den danske thyroideakarsinomgruppens (DATHYRCA) oppdaterte retningslinjer fra 2022 (DAHANCA et al., 2022). Terminologi og definisjon av makroskopisk tumorvolum (GTV), kliniske målvolumer (CTV) og risikoorganer (OAR) baserer seg på publiserte konsensusretningslinjer fra ledende internasjonale faggrupper innen hode-/halsonkologi (Brouwer et al., 2015; Grégoire et al., 2014; Grégoire et al., 2018).

Behandlingen bør gis av onkologiske avdelinger med erfaring innen planlegging, gjennomføring og oppfølging av pasienter ved høydosert strålebehandling i hode-/halsområdet. Det skal benyttes moderne behandlingsteknikker som «intensity-modulated radiation therapy» (IMRT) eller «volumetric modulated arc therapy» (VMAT) og tas hensyn til konsensus dosebegrensninger for nærliggende OAR (Lambrecht et al., 2018). Se også veiledende tabell i «Radiotherapy guidelines» fra The Danish Head and Neck cancer Study Group (DAHANCA): https://www.dahanca.oncology.dk.

Indikasjoner for postoperativ strålebehandling kan være:

• Makroskopisk ikke-radikal kirurgi (R2-reseksjon)
• Mikroskopisk ikke-radikal kirurgi (R1-reseksjon)
  • Ofte aktuelt for lite differensiert og medullært thyroideakarsinom
  • Ved differensiert thyroideakarsinom kun aktuelt etter radiojodbehandling dersom lite/intet jodopptak i aktuelt område
• Ved gjentatte lokoregionale residiver tross best mulig kirurgi og eventuell adjuvant radiojodbehandling

Målvolumer:

1) Dersom indikasjon er mangelfull radikalitet i et begrenset område (for eksempel: mot nerver, larynx, øsofagus), bør målvolumene begrenses til områder for ikke-radikal reseksjon:

• CTV1 (høyrisiko): preoperativ tumorutbredelse for ikke-radikalt eksiderte lesjoner med eventuell makroskopisk resttumor + 5 mm margin (videre margin kan vurderes dersom definisjonen av preoperativt volum er usikker)
• CTV2 (lavrisiko): CTV1 + 5 mm margin
• CTV3 (elektivt) utelates

2) Dersom indikasjonen er utbredt lokoregional sykdom (for differensiert thyroideakarsinom skal det i tillegg foreligge holdepunkter for radiojodresistens):

• CTV1 (høyrisiko): preoperativ tumorutbredelse for ikke-radikalt eksiderte lesjoner med eventuell makroskopisk resttumor + 5 mm margin (videre margin kan vurderes dersom definisjonen av preoperativt volum er usikker)
• CTV2 (lavrisiko): CTV1 + 5 mm margin, preoperativ total tumorutbredelse + 10 mm margin, og thyroideasengen
• CTV3 (elektivt): bilateral regio II (fra angulus mandibularis), III, IV, VI og mediastinum ned til carina. Regio V inkluderes ved affeksjon av laterale regioner. Volumet utvides ved behov til å inkludere 2 cm over og under opprinnelig tumorutbredelse.

Dosering:

• CTV1: 2,00 Gy x 33 til 66 Gy
• CTV2: 1,82 Gy x 33 til 60 Gy
• CTV3: 1,52 Gy x 33 til 50 Gy

Ved kraftig radiojodopptak nær risikostrukturer ved forutgående radiojodbehandling, bør radiojodbehandlingens dosebidrag til aktuelle normalvevsstrukturer beregnes og tas hensyn til under stråleplanleggingen.

Etter hvert som protonterapi blir tilgjengelig, bør pasienter med forventet lang levetid vurderes for protonbehandling dersom sammenliknende doseplanlegging gir holdepunkter for at behandling med protoner kan gi signifikant reduksjon av risiko for senskader.

På bakgrunn av sykdommens alvorlighetsgrad og lave insidens, foreligger det ikke gode prospektive studier som veileder oss til best mulig behandling. Faglige anbefalinger baserer seg derfor primært på publiserte mindre pasientserier, retrospektive studier og ekspertvurderinger. Man vet at kurasjon og langtidsoverlevelse forekommer sjeldent, men data tyder på at komplett (R0) eller nær komplett (R1) kirurgisk reseksjon av tumor på hals med påfølgende postoperativ strålebehandling, eventuelt med konkomitant og/eller adjuvant kjemoterapi karakteriserer de fleste pasientene som oppnår langtidsoverlevelse (Lambrecht et al., 2018; Prasongsook et al., 2017; Sugitani et al., 2018). For stadium IVa og operable stadium IVb anbefales derfor primær kirurgi med postoperativ kjemoradiatio. Et mulig unntak er insidentelt oppdaget stadium IVa-sykdom, der tilleggsnytte av aggressiv adjuvant behandling er mer usikker.

For pasienter med primært inoperabelt stadium IVb tyder data på at aggressiv multimodal behandling kan gi overlevelsesgevinst (Lambrecht et al., 2018; Prasongsook et al., 2017; Sugitani et al., 2018). Utvalgte pasienter der alder, komorbiditet og allmenntilstand tilsier at de kan tåle kjemoradiatio i radikale doser, kan tilbys dette etter samtale med pasient rundt fordeler og ulemper av slik behandling.

For pasienter med fjernmetastatisk sykdom (stadium IVc) er det ikke holdepunkter for at radikal lokoregional kjemoradiatio gir overlevelseseffekt, og disse bør i hovedsak tilbys symptomlindrende behandling. Dette kan omfatte lokoregional strålebehandling mot tumormanifestasjoner på hals for å lindre og forebygge lokale symptomer og komplikasjoner av luftveiskompresjon, hudinfiltrasjon, kar- og nerveinfiltrasjon. Da disse pasientene har kort forventet levetid, må eventuell nytte av strålebehandling vurderes nøye opp mot bruk av gjenværende levetid, og oftest vil mer hypofraksjonerte regimer være mest aktuelt.

Behandlingen bør gis av onkologiske avdelinger med erfaring innen planlegging, gjennomføring og oppfølging av pasienter ved høydosert strålebehandling i hode-/halsområdet. Det skal benyttes moderne behandlingsteknikker som IMRT eller VMAT og tas hensyn til konsensus dosebegrensninger for nærliggende OAR (Lambrecht et al., 2018). Se også veiledende tabell i «Radiotherapy guidelines» fra The Danish Head and Neck cancer Study Group (DAHANCA): https://www.dahanca.oncology.dk.

Postoperativ strålebehandling etter R0/R1-reseksjon (stadium IVa og IVb)

Målvolumer:

• CTV1 (høyrisiko): preoperativ tumorutbredelse + 5 mm margin (videre margin kan vurderes dersom definisjonen av preoperativt volum er usikker)
• CTV2 (lavrisiko): CTV1 + 5 mm margin, og thyroideasengen
• CTV3 (elektivt): bilateral regio II (fra angulus mandibularis), III, IV, VI og mediastinum ned til carina. Regio V inkluderes ved affeksjon av laterale regioner. Volumet utvides ved behov til å inkludere 2 cm over og under opprinnelig tumorutbredelse.

Dosering:

• CTV1: 2,00 Gy x 33 til 66 Gy
• CTV2: 1,82 Gy x 33 til 60 Gy
• CTV3: 1,52 Gy x 33 til 50 Gy

Konkomitant ukedose doxorubicin 20 mg/m2 eller paklitaksel 60 mg/m2 anbefales.

Definitiv strålebehandling ved inoperabel lokoregional sykdom (stadium IVb)

Pasienter med inoperabel lokoregional sykdom eller gjenstående makroskopisk tumor etter kirurgisk reseksjon (R2-reseksjon) kan oppnå langvarig tumorkontroll på hals ved strålebehandling. Man har ingen prospektive studier som har sett på best egnet dosenivå eller sammenliknet fraksjoneringsregimer. Retrospektive studier som har sett på sammenheng mellom administrert stråledose og overlevelse har generelt gitt holdepunkter for at høyere stråledose er assosiert med lengre overlevelse (Levendag et al., 1993; Pierie et al., 2002; Swaak-Kragten et al., 2009). En retrospektiv studie fra 2011 viste en bedre median overlevelse ved dosenivå ≥ 60 Gy enn ≥ 50 Gy (Sherman et al., 2011). Hyperfraksjonert behandling har også vært anvendt, da kortere behandlingstid og redusert tid til repopulasjon teoretisk kan gi bedret tumorkontroll ved rasktvoksende kreftformer. Kortere strålebehandlingstid vil også ha den fordel at pasientene bindes opp til daglige sykehusbesøk i en kortere periode, og at etterfølgende systemisk tumorrettet behandling kan starte raskere. På den annen side kan hyperfraksjonert behandling være assosiert med kraftigere akutte strålebivirkninger, og høyere behandlingsrelaterte kostnader. Studier som har sammenliknet hyperfraksjonert og konvensjonelt fraksjonert behandling har vist tendens til bedret tumorkontroll og overlevelse ved hyperfraksjonerte regimer (Kobayashi et al., 1996; Wang et al., 2006), men uten statistisk signifikans, slik at behandlingsgevinsten er usikker. Valget mellom konvensjonell og hyperfraksjonert behandling ved anaplastisk thyroideakarsinom vil derfor kunne avhenge av individuelle og institusjonelle preferanser. I Norge har man siden 2002 hatt tradisjon for å benytte hyperfraksjonert behandling, og erfaringer med denne behandlingen er publisert (Jacobsen et al., 2017). Under presenteres to alternative stråleregimer for høydosert definitiv strålebehandling ved inoperabel lokalavansert ATC.

Hyperfraksjonert akselerert strålebehandling (HART)

Målvolumer:

• GTV: primærtumor og eventuelle lymfeknutemetastaser
• CTV: GTV + 5 mm, thyroideasengen, bilateral regio II (fra angulus mandibularis), III, IV, VI og mediastinum ned til carina. Regio V inkluderes ved affeksjon av laterale regioner. Volumet utvides ved behov til å inkludere 2 cm over og under opprinnelig tumorutbredelse.

Dosering med sekvensiell boost (innskrenkning til GTV etter 48 Gy):

• 1,6 Gy x 30 til 48 Gy (10 fr/uke) mot CTV
• 1,6 Gy x 10 til 16 Gy (10 fr/uke) mot GTV

Dosering med simultanintegrert boost:

• 1,6 Gy x 40 til 64 Gy (10 Gy/uke) mot GTV
• 1,2 Gy x 40 til 48 Gy (10 Gy/uke) mot CTV

Konvensjonelt fraksjonert strålebehandling

Målvolumer:

• CTV1 (høyrisiko): GTV + 5 mm margin
• CTV2 (lavrisiko): CTV1 + 5 mm margin, og thyroideasengen
• CTV3 (elektivt): bilateral regio II (fra angulus mandibularis), III, IV, VI og mediastinum ned til carina. Regio V inkluderes ved affeksjon av laterale regioner. Volumet utvides ved behov til å inkludere 2 cm over og under opprinnelig tumorutbredelse.

Dosering:

• CTV1: 2,00 Gy x 33 til 66 Gy
• CTV2: 1,82 Gy x 33 til 60 Gy
• CTV3: 1,52 Gy x 33 til 50 Gy

Konkomitant ukedose doxorubicin 20 mg/m2 eller paklitaksel 60 mg/m2 anbefales.

Strålebehandling med mål om midlertidig lokoregional tumorkontroll

En ikke ubetydelig andel av pasienter med anaplastisk thyroideakarsinom, vil ikke være kandidater for radikal lokoregional behandling med kirurgi og/eller høydosert strålebehandling. Dette kan være tilfelle grunnet høy alder, betydelig komorbiditet, redusert allmenntilstand eller fjernmetastatisk sykdom. Kortere hypofraksjonerte strålebehandlingsløp med mål om lokal tumorkontroll for å lindre og forebygge lokale tumorplager som smerter, tumorsår og død i asfyksi, kan være aktuelt å tilby. Det er viktig med åpen informasjon og samtale med pasienten om potensielle fordeler og ulemper ved behandlingen. Denne pasientgruppens forventede levetid er oftest kun få måneder, og eventuell strålebehandling bør inngå som en integrert del av et tverrfaglig palliativt omsorgstilbud.

Målvolumer:

• CTV1: primærtumor og eventuelle lymfeknutemetastaser + 5 mm margin

Dosering:

• CTV1: 3 Gy x 10-18 der antall fraksjoner/total stråledose styres av forventet levetid, forventet toleranse og pasientens preferanser
• Dersom CTV1 er større enn 10 cm i utbredelse, bør man for de høyeste dosene vurdere å redusere fraksjonsdosen for å begrense normalvevstoksisitet og bivirkninger:
  • 3 Gy x 15 erstattes med 2,5 Gy x 20
  • 3 Gy x 18 erstattes med 2,5 Gy x 22

Akutte bivirkninger av strålebehandlingen merkes gjerne fra 1-2 uker etter oppstart av strålebehandlingen og vedvarer i noen uker til få måneder etter avsluttet strålebehandling. De skyldes i hovedsak stråleindusert inaktivering av cellefornyelse i slimhinner og hud, samt stråleindusert betennelse og hevelse. Symptomene omfatter blant annet utmattelse, munntørrhet, smakssvekkelse, slimhinnesårhet, smerter, lettblødende slimhinner, soppinfeksjon, stemmeendringer/heshet, svelgevansker og hudsårhet. Det er behov for tett oppfølging av pasientene. Aktuelle tiltak kan være behandling med analgetika, antimykotika, tilskudd av næringsdrikker og nedleggelse av nasogastrisk sonde for enteral ernæring. Vanlige retningslinjer for hudstell under og etter strålebehandling gjelder. Ved økende påvirket respirasjon med stridor skal det startes høydosert steroidbehandling (deksametason 4 mg x 4 eller metylprednisolon 16 mg x 4) og pasienten må vurderes som øyeblikkelig hjelp for trakeotomi.

Vedrørende kroniske bivirkninger av strålebehandling vises til kapittel 9.4.