• Behandling med I-131 («radiojodbehandling») benyttes som adjuvant behandling for å destruere eventuelle okkulte metastaser etter total thyroidektomi og for behandling av jodkonsentrerende metastaser.
• Oftest benyttes empirisk, standard aktivitet.
• Hos eldre, ved redusert nyrefunksjon, ved behandlingssvikt med standard aktivitet eller ved avansert sykdom bør aktivitet beregnes utfra dosimetri.
• Hos unge voksne og i særdeleshet hos barn skal man være særdeles restriktiv med behandling med I-131.
• Forbehandling med rhTSH benyttes vanligvis både ved adjuvant behandling og ved behandling av metastaser både hos voksne og barn.

Radioaktive jodisotoper

De relevante radioaktive jodisotoper (radionuklider) er angitt i tabellen 10.

MTA = maksimal tolererbar aktivitet.

Egenprodusert.

Indikasjon for behandling med I-131

Behandling med I-131 kan være indisert ved DTC, men er ikke indisert ved MTC. Ved ATC kan behandling med I-131 være aktuelt når lokalisert, avgrensbar ATC i ellers normal kjertel. Indikasjon for behandling med I-131 er angitt i tabellen 11.

Dosering av radioaktiv jod

*Preliminært resultat ESTIMABL2-studien (730 pasienter): «In patients with low-risk thyroid cancer undergoing thyroidectomy, a follow-up strategy that did not involve the use of radioiodine was noninferior to an ablation strategy with radioiodine regarding the occurrence of functional, structural, and biologic events at 3 years» (Leboulleux et al., 2022). Egenprodusert.

Dosimetri

Den maksimale blod-/benmargsdose er ifølge data publisert så tidlig som i 1962 på 2 Gy (Benua et al., 1962; Maxon et al., 1983). Nyere data tyder på at 3 Gy er riktigere dose (Dorn et al., 2003). Maksimal tolererbar absorberte stråledose til lunger vil overskrides dersom retinert aktivitet over lunger er >3 GBq 48 timer etter administrert aktivitet. Andre dosegrenser kan være aktuelle ved annet kritisk organ, f.eks. nervus opticus ved metastase i hjernen eller skallebasis med umiddelbar relasjon til nerven. Den aktivitet som gir den maksimale tolererbare absorberte stråledose kalles for maksimal tolererbar aktivitet (MTA). Særlig ved radiojodbehandling av pasienter > 70 år, pasienter med nyresvikt, pasienter med diffuse lungemetastaser og ved utbredt skjelettaffeksjon bør det foretas måling av maksimal tolererbar aktivitet (MTA) før behandling med 6,5 GBq eller høyere aktivitet. MTA kan beregnes med forenklet protokoll med 48-timers måling basert på lav aktivitet («spordose»), ikke bare med I-131, men også I-123 (Atkins et al., 2015; Durski et al., 2021). Ved manglende terapirespons på jodkonsentrerende metastaser anbefales tumordosimetri kombinert med MTA, og da helst med målinger over 5 døgn. Det er vist at over 40 % av radiojodbehandlinger av jodkonsentrerende metastaser med manglende effekt skyldes for lav aktivitet (Klubo-Gwiezdzinska et al., 2011; Kulkarni et al., 2006; Lee et al., 2008; Tuttle et al., 2006). Tumordose 80-100 Gy er vanligvis effektiv, mens ved tumordose < 35 Gy er behandlingen ikke effektiv (Dorn et al., 2003; Maxon et al., 1992).

TSH-stimulering av jodopptak og jodfattig diett

Radiojodbehandling må foretas under TSH-stimulering, enten etter seponering av L-thyroxin ev. trijodtyronin, eller ved bruk av rhTSH. Det er ingen internasjonal konsensus om hvilken metode som bør velges. Det er i Norge vanlig å benytte rhTSH både for adjuvant behandling og behandling av lokal restsykdom og metastaser. Også hos barn vil man benytte rhTSH (se eget avsnitt om barn).

To ukers forbehandling med jodfattig diett (inntak < 50 mg/døgn) anbefales forut for radiojodbehandling. Jodfattig diett forut for behandling kan øke jodopptaket med mer enn 50%. Radiologisk undersøkelse med jodholdig kontrastmiddel må ikke ha vært utført innen de siste 2 måneder før radiojodbehandling (van der Molen et al., 2004). Andre forhold som kan påvirke jodopptaket er bruk av taremel i brøddeig, inntak av enkelte naturmedisiner og hjertemedisinen amiodaron. Ved tvil om jodinntak kan det måles jodid i konsentrert morgenurin.

Blodprøvetaking i forbindelse med behandling med I-131

Før forbehandling (før seponering av L-tyroksin eller før rhTSH) analyseres som et minimum Hemoglobin, trombocytter, leukocytter, granulocytter, lymfocytter, kreatinin, Tg, TgAb, FT4 og TSH. Videre analyseres Tg/TgAb og TSH rett før radiojodbehandlingen og 3 dager deretter. Måling av TSH er for bekreftelse av vellykket injeksjon av rhTSH. Stimulert Tg vil vanligvis være høyere dag 5 enn dag 3.

Seponering av L-tyroksin

Seponering av L-tyroksin over 3–5 uker gir en stor psykisk belastning med forbigående sterkt redusert livskvalitet (Lee et al., 2010). Hvor lenge seponering må foretas avhenger av utgangsverdien for TSH og hvor lenge pasienten har stått på L-tyroksin. Ved fullt supprimert TSH må seponeringen oftest vare hele 5 uker, mens ved TSH > 0,1 mIE/L kan 4 uker være tilstrekkelig. Hos barn vil gjerne 3 uker være tilstrekkelig. Et mål for tilstrekkelig seponering vil være TSH ³ 30mIE/L, men muligens er enda høyere TSH en fordel. Dersom TSH etter seponering er £ 30 mIE/L eller annet ønsket nivå, kan det i tillegg gis en enkel dose (0,9 mg) med rhTSH.

Trijodthyronin gir hyppigere bivirkninger og er vanskeligere å dosere enn L-tyroksin. Prosedyre med å seponere L-tyroksin og sette pasientene på trijodthyronin som ledd i forbehandling til radiojodbehandling anbefales ikke (Lee et al., 2010).

Etter seponering av L-tyroksin kan det allerede andre eller tredje dag etter radiojodtilførselen startes opp med trijodthyronin 20 mg morgen og middag for bruk i 10 dager i tillegg til samme L-tyroksindose som forut for den midlertidige seponeringen. Hensikten med tillegg av trijodthyronin er først og fremst å komme raskere ut av den hypotyreote fasen. Teoretisk kan det også synes gunstig at det induseres et raskt fall i TSH, slik at man reduserer nedbrytningen av thyroglobulin og utskillelse av radiojoderte hormoner. I hypotyreot fase nedsettes nyrefunksjonen og retensjonstiden for radioaktivt jod forlenges, og dermed oppnås noe høyere initialt tumoropptak. Kumulativ dose til nyrene blir imidlertid også høyere.

Forbehandling med rhTSH

Ved eksogen TSH-stimulasjon gis 2 intramuskulære injeksjoner av rhTSH to påfølgende dager forut for diagnostisk eller terapeutisk radiojodaktivitet (0,9 mg x 2). Det er intet holdepunkt for at L-tyroksin bør seponeres under stimulering med rhTSH, verken av hensyn til jodinnholdet i L-tyroksin eller av hensyn til grad av stimulering. Ved bruk av rhTSH er det derfor ikke nødvendig å seponere L-tyroksin. Forbehandling med rhTSH benyttes både ved adjuvant behandling og ved behandling av metastaser.

Radiojodbehandling av barn

Hos unge voksne og i særdeleshet hos barn skal man være restriktiv med bruk av behandling med I-131 (Francis et al., 2015; Hay et al., 2010). Noen få studier indikere økt risiko for utvikling av sekundær cancer etter behandling med I-131. Behandlingsindikasjon er først og fremst persisterende jodkonsentrerende sykdom ikke tilgjengelig for kirurgi. I-131 doseres oftest som fast aktivitet, enten som 37-56 MBq/kg eller som en vektbasert fraksjon i forhold til voksen aktivitet (vekt/70 kg). Forbehandling med rhTSH ser ut til å være trygg behandling også hos barn (0,9 mg x 2 som hos voksne). Hos barn med diffuse lungemetastaser med høyt radiojodopptak og/eller utbredt generell metastasering bør måling av MTA og ev. tumordosimetri og lungeretensjon etter 48 timer foretas. Preterapeutisk helkroppsavbildning med I-123, eller helst PET/CT ev. PET/MR med I-124 benyttes oftere hos barn enn hos voksne. Barn bør kun vurderes ved institusjon med spesiell erfaring.

Amming

En betydelig andel (ca. 30 %) av radioaktivt jodid tas opp i brystvevet og skilles ut via brystmelk hos ammende. Både for å redusere stråledosen til brystvevet og for å hindre opptak av radioaktivt jodid i skjoldbruskkjertelen til barnet bør amming avsluttes minst 3 måneder forut for behandling med I-131. Bruk av bromokriptin som laktasjonshemmer anbefales av noen.

Graviditet

Undersøkelse og behandling med radioaktivt jodid er kontraindisert ved graviditet og bør utsettes til minst 6 måneder etter fødsel av hensyn til opptak av I-131 i brystvev (selv om barnet ikke ammes) og nærkontakt mellom mor og barn.

Administrasjon av radioaktivt jod og isolasjon

Diagnostiske og terapeutiske aktiviteter med radioaktivt jod gis per os som gelatinkapsler eller blandet i vann som drikke. For å sikre raskt opptak bør pasienten være fastende i 4 timer før og i 2 timer etter inntak. I-123 for diagnostikk gis intravenøst.

Adjuvant radiojodbehandling med 1,1 GBq gis ofte poliklinisk (Kusakabe et al., 2012). For å sikre at dosehastigheten er tilstrekkelig lav når pasienten reiser hjem lar enkelte sykehus pasientene bli på avdelingen i noen timer og sørger for at urinblæra er tømt før sykehuset forlates. Etter behandling med høyere aktiviteter er det vanlig å isolere pasienten på isolatrom i sykehus inntil dosehastigheten har falt til under 25 µSv/time målt i avstand 1 meter fra pasienten. Hensikten med isolasjonen er beskyttelse av omgivelsene mot radiojodets relativt høye gammaenergi (I-131 har en energi på 365 keV). Dersom medisinske eller psykososiale forhold tilsier det, kan andre former for isolasjon som ivaretar strålehensyn til omgivelsene overveies.

Postterapiscan

Helkroppsavbildning (postterapiscan) etter behandling med I-131 er obligatorisk. Postterapiscan kan utføres fra 3–10 dager etter behandling. Supplerende SPECT/CT vil ofte gi nyttig tilleggsinformasjon utover planart helkroppsscan for presis lokalisering av lokalisert opptak som sees på postterapiscannet. SPECT/CT av halsområdet vil oftest være indisert. Jodkonsentrerende metastaser i columna eller bekken kan kamufleres av radioaktivt jodid utskilt i tarm eller urinveier. SPECT/CT ved komplett negativt planart postterapiscan er neppe meningsfylt. Grunnen er at SPECT/CT er beheftet med betydelig bildestøy, som gjør at evnen til deteksjon av små lesjoner og lesjoner med lavt opptak er dårligere enn en planar avbildning. På grunn av høy aktivitet og betydelig strålepenetrasjon av kollimatorsepta 3 dager etter behandling med I-131, kan det av og til være nødvendig å foreta ny avbildning inkludert SPECT/CT senere enn 3 dager, gjerne 5–7 dager etter behandlingen med I-131.

For pasienter med negativt postterapiscan, men med persisterende målbar s-Tg, er ytterligere radiojodbehandling vanligvis ikke indisert. FDG PET kan derimot være indisert.

Bivirkninger av radiojodbehandling

Det er viktig å forberede pasientene på akutte og potensielt permanente bivirkninger. Det er viktig å vite at verken diagnostikk eller behandling med radioaktivt jod utløser jodallergi (Stewart, 2022).

Forbigående ømhet på halsen og kvalme er de vanligste akutte bivirkninger av behandling med I-131. Stråleindusert thyroiditt i restvev gir ømhet på halsen og kan oppstå allerede noen få timer etter inntak av terapidose. Bivirkningen er kun unntaksvis behandlingstrengende.

Stråleindusert gastritt kan også oppstå kun få timer etter inntak av radiojoddosen, og kvalmestillende behandling bør gis liberalt fordi det er svært uheldig om en pasient som nettopp har fått radioaktivt jod kaster opp, får for lav tumordose og i tillegg kontaminerer tøy og isolatrom. Ømhet på halsen og kvalme går gjerne komplett tilbake i løpet av få døgn.

Lett hevelse og ømhet av spyttkjertler, særlig glandula parotis, men også submandibularis, er en vanlig akutt bivirkning. Mange anbefaler bruk av syrlige drops og god hydrering fra dagen etter inntaket av I-131 for å få skylt ut opptatt radioaktivt jod fra spyttkjertlene. Det bør ikke suges syrlige drops første døgnet etter jodopptaket, fordi det vil øke spyttkjertelopptaket og dermed stråledosen til kjertlene. Massasje av parotis er foreslått av noen (Hong et al., 2014). Evidensnivået for effekt av syrlige drops og massasje er lavt, men tiltakene er enkle. Ømhet og hevelse av spyttkjertler kan vare opptil en uke. Permanent nedsatt spyttsekresjon sees gjerne først etter to og gjerne enda flere behandlinger. Nedsatt spyttsekresjon kan føre til problem med kariesdannelse og dårlig tannstatus. En ikke uvanlig bivirkning er forbigående redusert smaksans. Redusert smaksans varer vanligvis i flere uker, men opptil flere måneder hos enkelte.

Diagnostisk radiojodscan

Diagnostisk radiojodscan er ikke indisert rutinemessig forut for behandling med I-131, da resultat av slik undersøkelse oftest ikke fører til endret behandlingsplan. Diagnostisk scan med enten I-131 (74–185 MBq) eller I-123 (typisk 370 MBq) bør dog foretas når resultat av slik undersøkelse kan forventes å få betydning for gjennomføringen av planlagt behandling.

Rutinemessig bruk av diagnostisk radiojodscan med I-123, I-131 eller I-124 (PET) som kontroll 6–12 måneder etter radiojodbehandling er ikke indisert, men kan av og til være nyttig. Med forløpskontroll av s-Tg, oppfølging med ultralyd hals med eventuelt FNC og måling av Tg i aspirat, gir diagnostisk radiojodscan oftest ikke nyttig tilleggsinformasjon. Kun ved økende s-Tg-verdier med negativ UL hals, eller misforhold mellom s-Tg-verdi og funn på hals, kan diagnostisk radiojodscan av og til være nyttig, selv om direkte behandlingsdose etterfulgt av postterapiscan oftest benyttes. Et postterapiscan er langt mer sensitivt for påvisning av jodkonsentrerende metastaser enn diagnostisk scan med I-131 og I-123. PET/CT med I-124 har høyere sensitivitet og spesifisitet enn diagnostiske undersøkelser med I-131 og I-123, men har foreløpig begrenset tilgjengelighet i Norge. Diagnostiske radiojodscan med I-131 ev. I-124 PET er derimot en nødvendig undersøkelse ved tumordosimetri.

Differensiert thyroideakarsinom hos pasienter med primær hypotyreose

Ved differensiert thyroideakarsinom hos pasienter med primær hypotyreose som grunnsykdom vil det typisk foreligge meget lavt eller intet radiojodopptak i normalt restvev på halsen, og de normale vevsrestene vil således ikke bli abladert. Eventuelle metastaser vil derimot vanligvis konsentrere jod og bli abladert på lik linje med metastaser hos pasienter med normal thyroideafunksjon forut for kirurgi.

Stunning

Etter inntak av I-131, enten i forbindelse med et diagnostisk radiojodscan eller en terapidose, ser det ut til at thyroideacellenes jodopptak reduseres noe for en periode på kanskje flere måneder. Betydningen av stunningeffekten er kontroversiell. Betegnelsen stunning benyttes om dette fenomenet (Walrand et al., 2015). Målbar stunningeffekt er beskrevet med aktivitet så lav som 72 MBq (40 % reduksjon i 24-timers jodopptak). Stunningeffekten ser ut til å øke med økende aktivitet, og den er angitt betydelig ved 165–370 MBq. En betydelig stunningeffekt er også påvist i cellekulturer (Lundh et al., 2007). Mulig stunning er en av grunnene til at diagnostisk radiojodscan med I-131 bør unngås forut for radiojodbehandling. Eksperimenter med cellekulturer kan tyde på at også I-123 kan gi en viss stunning. Den kliniske betydningen av denne in vitro påviste effekt av I-123 er usikker. Stunning kan muligens også resultere i redusert FDG-opptak. Muligens kan stunningeffekt unngås dersom behandlingsdose gis innen ett døgn etter at diagnostisk aktivitet er gitt. Således kan det av og til være aktuelt å gi f.eks. 1,2 GBq I-131 én dag, og ved «positivt» radiojodscan dagen etter kan det umiddelbart deretter gis ytterligere f.eks. 6,0 GBq uten fare for stunning.

Strålevernshensyn

Radioaktive legemidler krever forsiktighetsregler for å begrense unødvendig stråling til nærkontakter og den generelle befolkning. Strålingen avtar med tiden, så strålevernshensyn den første tiden etter behandling er viktigst. Som hovedregel oppfordres pasientene til å holde god avstand (> 1 m) og begrense tid i nærkontakt med andre, spesielt familie og andre nærkontakter. Pasienten bes også å unngå å sove i samme seng som andre de første dagene etter behandling. En generell regel er at jo større avstand man holder til andre mennesker, desto bedre. Barn er mer strålefølsomme enn voksne. Pasientene bør mest mulig unngå nærkontakt med barn og gravide kvinner i uken etter behandlingen. For personer eldre enn 60 år er risikoen for stråleskader lav, og restriksjonene ikke så strenge. De fleste kan jobbe så lenge arbeidet er tilrettelagt slik at pasienten ikke er i nærkontakt med kollegaer over lengre tid. Dersom dette ikke er mulig, må det vurderes sykemelding. Jobber pasienten med barn bør det gis sykemelding.

Kontroll ved flyplasser

På enkelte flyplasser foretas måling av radioaktivitet. Pasienter som skal ut og reise med fly i løpet av de neste to måneder etter behandling med radioaktivt jod bør utstyres med en erklæring på engelsk som dokumenterer at pasienten har vært behandlet med radioaktivt jod, og det må opplyses om type radionuklid (I-131), fysisk halvtid, energinivå, samt tidspunkt for behandlingen. Brevet må signeres av lege eller fysiker med tittel og kontaktinformasjon (telefonnummer og epostadresse). Dokumentert gjennomgått behandling med I-131 kan av og til også være aktuelt for personer som arbeider med oljeboring.