Strålebehandling kan gi god palliasjon og lokal kontroll av inoperable metastaser, og ved progresjon av metastaser, til tross for systemisk behandling, spesielt hvis metastasene ikke er for store. I flere prospektive kliniske studier er det dokumentert objektiv remisjon av minst 50 prosent av bestrålte metastaser (Fenig et al., 1999; Peters et al., 1992).

Vanlig fraksjonering er 3 Gy x 10–13, 4 Gy x 5 og 8–10 Gy x 1. Lokalisasjon, feltstørrelse, sykdomsutbredelse, allmenntilstand og andre behandlingsmuligheter er avgjørende for hvilken fraksjonering som velges.

Se også oppdatert anbefaling for inntegning av risikoorganer i CNS (dsa.no)

Ved metastaser fra melanom bør stråleterapi vurderes i følgende situasjoner:

Hudmetastaser som er symptomgivende og ikke kan fjernes kirurgisk, ikke har effekt av systemisk behandling eller kan behandles med elektrokjemoterapi (ECT).

Skjelettmetastaser som forårsaker smerter eller frakturfare, eller truer viktige strukturer (som for eksempel medulla spinalis eller nerverøtter). Kirurgisk behandling som laminectomi og stabilisering av columna bør vurderes i tillegg. Stereotaktisk strålebehandling kan gis med godt resultat ved én eller få metastaser i columna dersom disse ikke er lokalisert helt inntil spinal­kanalen. Vanligvis gis da en fraksjon a 16 Gy. Slik behandling øker sannsynligheten for tumor­kontroll og en rask klinisk respons. Rebestråling er mulig på grunn av redusert dosebidrag blant annet til medulla spinalis (Waldeland et al., 2012).

Ved få metastaser der kirurgi ikke er aktuelt, bør stereotaktisk strålebehandling vurderes (Sperduto et al., 2010). Vanligvis gis en fraksjon a 18–25 Gy avhengig av tumors diameter. Ved spesielle lokalisasjoner, eller bestråling av flere metastaser samtidig, gis behandlingen ofte fraksjonert. Det sees respons hos 85–90 prosent av pasientene (Noël et al., 2002). Postoperativ stereotaktisk strålebehand­ling bør vurderes ved mistanke om resttumor i operasjonskaviteten etter kirurgi. Rebestråling er ofte mulig.

Stereotaktisk strålebehandling kan gis mot metastaser i hjerne og lunger, men gis også mot metastaser i begrensede områder i andre organer som lever, milt, binyrer og columna, og med meget gode resultat. Ved perifert beliggende lungemetastaser gis ofte 3 fraksjoner á 18 Gy. Ved metastaser nær thoraxveggen gis gjerne 11 Gy x 5. Ved metastaser beliggende nær hilus/mediastinum er vanlig fraksjonering 7.5 Gy x 8. Ved metastaser i for eksempel lever, milt og binyrer er vanlig fraksjonering 10–15 Gy x 3, avhengig av størrelse og beliggenhet.

Rundt 50 prosent av pasientene med metastaserende melanom utvikler hjernemetastaser. Ofte har pasientene multiple hjernemetastaser. Hos pasienter med asymptomatiske metastaser og som ikke er avhengige av steroider, bør systemisk behandling i form av ipilimumab + nivolumab eller tafinlar og mekinist vurderes først, Behandling med ipilimumab + nivolumab har vist ORR (overall response rate) på 51–54 prosent (Long et al., 2019; Tawbi et al., 2019). Hos BRAF muterte pasienter har man også sett meget god intrakraniell responsrate, ORR 58 prosent men med kortere varighet enn ved dobbelt immunterapi (Tawbi et al., 2019). Dersom pasientene har asymptomatiske hjernemetastaser anbefales oppstart systembehandling, deretter MR caput kontroll etter ca. 6 uker for å se om det er intrakraniell respons. Ved manglede effekt intrakranielt bør stereotaktisk strålebehandling vurderes.

Sterotaktisk strålebehandling mot hjernemetastaser kan gis mot 1-4 metastaser om gangen og maksimale diameter er 4 cm. Behandling og fraksjonering avhenger av størrelse og antall av metastasene og gis vanligvis enten som en engangsfraksjon 20–24 Gy eller over tre fraksjoner a 7-9 Gy.

Å gi adjuvant strålebehandling mot hele hjernen etter lokal behandling bedrer ikke den intrakranielle kontroll (Hong et al., 2019).

Det pågår studier for om mulig å kunne avgjøre hvilke pasienter som vil ha effekt av stereotaktisk strålebehandling, og hvordan skille progresjon fra strålenekrose etter slik behandling.

Anbefalinger

• Strålebehandling bør vurderes ved symptomgivende metastaser i hud der kirurgisk behandling eller elektrokjemoterapi ikke er aktuelt, eller eventuell systemisk behandling ikke har effekt.
• Strålebehandling – eventuelt kombinert med kirurgisk behandling – er aktuelt ved skjelettmetastaser som forårsaker smerter eller frakturfare, og ved metastaser som komprimerer eller truer viktige strukturer som medulla spinalis.
• Ved få hjernemetastaser kan stereotaktisk strålebehandling vurderes. Ved asymptomatiske metastaser som ikke krever steroibehandling, bør systemisk behandling vurderes før stereotaktisk strålebehandling.
  • Stereotaktisk strålebehandling kan også være aktuelt ved metastaser i begrensede områder i andre organer som lunger, lever, milt, binyrer og columna.