Det foreligger i hovedsak fase 2-studier som undersøker effekten av immunterapi på hjernemetastaser fra melanom. I en studie med 51 pasienter behandlet med ipilimumab monoterapi, oppnådde 16 prosent respons intracranielt (Margolin et al., 2012). Pembrolizumab ble utprøvd til 23 pasienter hvor 12 hadde fått lokal behandling for sine asymptomatiske hjernemetastaser først. Totalt 22 prosent av pasientene oppnådde intrakraniell respons, 18 prosent hadde ekstrakraniell respons, og 2 års OS var 48 prosent (Goldberg et al., 2016).

Kombinasjonsbehandling med CTLA4 og PD-1 hemmere har i flere studier vist god respons. I ABC-studien ble 60 pasienter randomisert til én av 3 armer; enten ipilimumab + nivolumab, nivulomab monoterapi eller nivolumab etter progresjon på lokalbehandling. I kombinasjonsarmen var responsraten 46 prosent , mot 20 prosent ved monoterapi, og 15 prosent hos pasienter med progresjon på lokalbehandling. 2 års overlevelse var henholdsvis 63, 51 og 19 prosent. PFS var uavhengig av PD-L1 uttrykk og toxiciteten, lik de studier hvor man kun behandlet for ekstrakraniell sykdom (Long et al., 2018). CheckMate 204 er en ikke-randomisert fase 2-studie med 94 pasienter med asymptomatiske hjernemetastaser (Tawbi et al., 2018). Pasientene fikk ipilimumab + nivolumab etterfulgt av nivolumab monoterapi. Intrakraniell responsrate var 57 prosent, inkludert 26 prosent med komplett respons (CR), partiell respons 30 prosent , og 2 prosent hadde stabil sykdom i minst 6 måneder. Grade 3 or 4 adverse events ble rapportert hos 55 prosent inkludert CNS hendelser hos 7 prosent.

COMBI-MB studien undersøkte effekten av dabrafenib + trametinib hos 92 pasienter med asymptomatiske hjernemetastaser. Studien var delt i 3 kohorter; én asymptomatisk, én tidligere lokalbehandlet og én med mutasjon forskjellig fra V600E/K (Tawbi et al., 2018). Intrakraniell responsrate var 58 prosent uavhengig av tidligere lokalbehandling. Median responsvarighet var kortere enn ekstrakraniell responsvarighet; 6,5 versus 10,2 måneder, og median PFS var 5,2 måneder. Studien tillot opp mot 4 mg dexametason daglig, mot maks predisolon 10mg i ABC-studien.

Antiepileptika var utelatt i den asymptomatiske gruppen. Antiepileptika kan interagere med BRAF/MEK hemmere og anbefales i ESMO-guidelines kun i kombinasjon med immunterapi (Davies et al., 2017).

Monoterapi med dabrafenib ble undersøkt hos 172 pasienter i BREAK-MB studien. Responsraten var 39 prosent uavhengig av tidligere lokalbehandling, og median PFS var 3,5 måneder (Long et al., 2012).

BRAF villtype (wt)

1. Ipilimumab(3mg/kg) og Nivolumab (1mg/kg) hver 3. uke etterfulgt av Nivolumab monoterapi(480mg) hver 4. uke som 1.linje behandling.
2. Nivolumab(480mg) hver 4.uke kan vurderes til pasienter uegnet for kombinasjonsterapi.

BRAF mutasjon påvist

1. Ipilimumab (3mg/kg) og Nivolumab (1mg/kg) hver 3. uke etterfulgt av Nivolumab monoterapi(480mg) hver 4. uke som 1. linje behandling.
2. Dabrafenib og Tafinlar som 2. linje behandling.

Antiepileptika kan ikke gis samtidig med BRAF/MEK hemmere grunnet risiko for interaksjon, men kan gis sammen med immunterapi.