Det er en sammenheng mellom tumordiameter og malignitetsrisiko. Risikoen for spredning er liten for svulster under < 2 cm, selv om lokal glandelspredning kan påvises hos ca. 10 % av pasienter med svulster under 1 cm (Hashim et al., 2014). I en studie ble det observert at av de asymptomatiske svulstene <2 cm var 13 % WHO grad 2 eller 3, og 12 % hadde lymfeknute-metastaser. Begge disse forhold er negative prediktive faktorer med tanke på langtidsoverlevelse (Fischer et al., 2014). På den annen side konkluderer en større case-control studie med at observasjon av svulster < 3 cm er adekvat og trygt (Sadot et al., 2016). I praksis vil det være umulig å vite hvorvidt en nyoppdaget liten hypervaskulær pancreassvulst er en G1–2 eller G3. Det anbefales derfor nye bilder etter 3 md. for å vurdere veksthastigheten og eventuelt supplere med EUS med vevs-prøve fra lesjonen for differensialdiagnostisk avklaring. Er det ikke vekst kan man observere pasienten, gitt at tumor er under 2 cm. (Massironi et al., 2016; Regenet et al., 2016) Små ikke-funksjonelle pan-NET som observeres gis ikke behandling med SSA. Dersom det påvises vekst etter 3 md. bør man vurdere kirurgi selv om tumor er under 2 cm (Baechle et al., 2020). Dersom det ikke er progresjon anbefales årlig CT/MR i 2 år, og videre hvert annet år fremover. Hvor lenge man skal kontrollere vet man ikke. Lengden bør uansett justeres ut fra alder og komorbiditet.

Operabilitet og resektabilitetsvurdering av primærtumor ved kurativ behandling av P-NET er i hovedsak den samme som for pankreasadenokarsinom, men parenkymsparende kirurgi (enukleasjon eller sentral pankreasreseksjon) kan vurderes.
Svulster < 2cm som ligger mer enn 1-2 mm fra pankreas hovedgang kan vurderes for EUS-veiledet radiofrekvensablasjon. Denne metoden har betydelig færre komplikasjoner enn reseksjoner, men er oftere ikke radikal, og prosedyren må gjentas (Dhar et al., 2024).

Funksjonelle svulster

Insulinom

Lokalisert insulinom behandles med reseksjon, helst parenkymsparende, når det er mulig. Valg av prosedyre avhenger av tumors størrelse, beliggenhet og relasjon til hovedgangen. Lesjoner mindre enn 2 (-3) cm som er minst 2-3 mm fra hovedgangen kan ofte enukleeres. Sentral reseksjon kan vurderes for insulinom i collum/corpus, dersom det ikke ligger til rette for enukleasjon. Parenkymsparende kirurgi, med sine fordeler, medfører også risiko for pankreasfistel. Minimal-invasiv tilgang anbefales når det teknisk og kompetansemessig ligger til rette for det.

Gastrinom

Lokalisert sporadisk pankreatisk gastrinom behandles med formell reseksjon og systematisk lymfadenektomi. Ved lokalisert duodenalt gastrinom er duodenotomi og lokal eksisjon med systematisk peripankreatisk lymfadenektomi ofte aktuelt, og da som en åpen prosedyre. Ved MEN-1 gjelder egne prinsipper.

Ikke-funksjonelle svulster

Ved lokalisert NET med utvidet pankreasgang (uavhengig av tumors diameter) eller diameter > 2 cm, anbefales operasjon, forutsatt at tumor er resektabel og pasient operabel. For NET >3 cm anbefales reseksjon med systematisk lymfadenktomi. NET med diameter 2-3 cm kan vurderes for parenkymsparende kirurgi (enukleasjon eller sentral reseksjon), avhengig av pasientens komorbiditet, tumors beliggenhet og relasjon til pankreas’ hovedgang, og forutsatt at det ikke er mistanke om lymfeknutemetastaser. Minimal-invasiv tilgang anbefales når det ligger til rette for det. I enkelte spesielle situasjoner (lokalavansert eller borderline resektabel tumor, Ki-67 >10 %) kan neoadjuvant behandling være aktuelt enten i form av kjemoterapi (CAPTEM) (Kos-Kudła et al., 2023)() eller PRRT (Partelli et al., 2024).

Levermetastaser er oftest multiple og bilobære, og behandling av disse omtales også i Generelt om behandling.

Mulige scenario ved funn av levermetastaser etter adekvat utredning

Dersom primærtumor og levermetastaser er resektable; anbefales operasjon med kurativ intensjon i én eller to seanser. Ved primærtumor i caput/proc. uncinatus kan det være fordelaktig å operere levermetastasene først, ettersom status med hepatikojejunostomi gir økt risiko for infeksjonskomplikasjoner ved leverkirurgi.

Dersom det foreligger ikke-resektable metastaser:

1. Ved hormonproduserende metastaser vil tumorreduserende tiltak være viktig. Det er imidlertid slik at metastaser fra funksjonelle primærsvulster ikke selv trenger å være funksjonelle, og reseksjon av primærtumor kan alene gi symptombedring/-frihet.
2. Ved ikke-funksjonelle svulster er det uavklart om det er gevinst ved reseksjon av primærtumor . Reseksjon kan være aktuelt for utvalgte pasienter med svulster i corpus-/cauda-regionen for å forhindre lokale komplikasjoner (Bertani et al., 2017; Capurso et al., 2011). Reseksjon kan også være aktuelt hos pasienter som kan bli kandidater for levertransplantasjon (se kapittel Lokalbehandling av levermetastaser fra NET)

Adjuvant behandling

Det er ingen dokumentasjon for adjuvant behandling etter antatt radikal operasjon for pan-NET, slik at verken kjemoterapi eller SSA anbefales når det ikke er gjenværende tumorvev.

Behandling ved ikke-resektabel sykdom

Hos pasienter med metastatisk eller lokalavansert inoperabel sykdom finnes en rekke
behandlingsalternativer i 1. linje (SSA, everolimus, sunitinib , evt. kabozantinib, prospektive sammenlignende studier som viser hvilket av alternativene som bør velges i 1. linje. Valg av behandling avhenger av faktorer som sykdomsutbredelse, tumors veksthastighet, Ki-67, forventet toleranse av behandlingen og pasientens preferanser. Oftest velges SSA eller kjemoterapi som 1.-linjes behandling mtp toleranse for behandlingen.

PRRT er først aktuelt i 2. linje.

Kjemoterapi

Temozolomid + kapecitabin (CAPTEM) brukes ofte som førstevalg når kjemoterapi benyttes i behandlingen pankreas NET.

Temozolomid i kombinasjon med kapecitabin har i en studie gitt en respons rate på 70 % og PFS på 18 måneder (Strosberg et al., 2011). I en fase-III studie (ECOG 2211) der 144 pasienter med progredierende pan-NET ble randomisert til enten temozolomid alene eller til
kombinasjons-behandling med temozolomid og kapecitabin, var PFS signifikant høyere i
kombinasjons-armen (22,7 md vs 14,4 md). OS i monoterapiarmen var 38 md., mens den ennå ikke er nådd i kombinasjonsarmen (Kunz et al., 2018).

Toksisitet er vanligvis mild med kvalme og hematologisk toksisitet.

STZ i kombinasjon med 5-FU er et alternativ til CAPTEM, og har vært brukt i flere tiår i behandling av pan-NET. STZ i kombinasjon med 5-FU gis vanligvis initialt som en 5-dagers induksjons-kur, etterfulgt av en-dags infusjon hver 3. uke. STZ er nefrotoksisk. Responsrater (RRs) på 6–40 % med progresjonsfri overlevelse (PFS) på 5–20 måneder, og median overlevelse på 16–24 måneder, er rapportert (Eriksson et al., 1993; Moertel et al., 1980).

FOLFOX er mest aktuelt med NET G3 svulster.

Kabozantinib har vist lovende resultat i en fase-III studie med økning i
PFS fra 4,4 md. i placebo gruppen til 13,8 md. i gruppen som fikk kabozantinib. Median overlevelse var 40 md. i kabozantinib gruppen vs. 31,1 md. i placebogruppen (Chan et al., 2025). Behandlingen er til vurdering i Nye Metoder (nyemetoder.no).

Everolimus og sunitinib

Everolimus eller sunitinib gis vanligvis i en senere behandlingslinje. Det foreligger ingen prospektiv studie som peker på hvilket av alternativene som er førstevalg. Ved insulinomer bør imidlertid everolimus være 1. linje grunnet en ofte frapperende blodsukkerhevende effekt.

PRRT

PRRT vurderes hos egnede pasienter med svulster med høyt SSTR uttrykk, og er aktuelt i 2. eller senere linjer.

Forhøyet syreproduksjon ved gastrinom

PPI kan kontrollere symptomene, men ofte trengs høyere doser enn ved vanlig ulcussykdom.

Hypoglykemi ved insulinom

Hyppige, små måltider kan redusere episodene med hypoglykemi. Everolimus har vist seg å være svært effektiv i behandlingen av hypoglykemi ved å hemme insulinsekresjon og øke insulinresistens hos pasienter med malign tumor (Bernard et al., 2013). Diazoxide, SSA (obs. paradoks effekt grunnet hemming av glucagonfrigjøring), og kontinuerlig glukoseinfusjon er andre muligheter som kan prøves. I noen tilfeller med alvorlige og hyppige hypoglykemianfall, kan kontinuerlig infusjon med glukagon bli nødvendig. Glukokortikoider anbefales ikke.

VIP-indusert diaré og hudlesjoner ved glukagonom kan reduseres effektivt med SSA.