Akutt obstetrikk

måling av hb, trc, EVF, APTT, INR, fibriongen, screening (ikke Jehovas vitne)
2 grove venfloner
økt oxytocin profylakse
2 jordmødre ved fødsel. (SSF: gynekolog (se prosedyre tilstedeværelse av gynekolog) eller anestesipersonale skal være til stede i stedet for jordmor nr. 2)
Oxytocin (Oxytocin®) 5 IE i.m. eller langsomt i.v. ved vaginal fødsel/3 IE langsomt i.v. ved sectio.
Ytterligere 5 IE Oxytocin (Oxytocin®) kan gis langsomt i.v. (fravik fra nasjonal veileder som foreslår Oxytocin 3IE)
Det anbefales å ha klart konsentrert Oxytocindrypp (10 IE Oxytocin (Oxytocin®) i 100 ml NaCl 9 mg/ml.

Tranexamsyre (Cyklokapron®, Pilexam®) 1 g langsomt i.v. (1ml/min)
eller som infusjon (1000 mg i 100 ml NaCl 9 mg/ml) over ca. 10 min,
anbefales før start hudincisjon ved keisersnitt hvor kvinnen har høy risiko for PPB

NB! Oxytocin titreres én og én enhet intravenøst. Større bolusdoser til pasienter med kjent hjertesykdom og/eller hypovolemi kan gi sirkulasjonskollaps.

Diagnostikk

Se Diagnostikk Postpartumblødning Nasjonal veileder i fødselhjelp
Tillegg: «Skjult» blødning: abdomen er et «stille» reservoar. Ved f.eks atoni før placenta er kvittert, uterusruptur, paravaginalt hematom.

Behandling

Tabell 3. Medikamentell behandling i anbefalt rekkefølge (Behandling Nasjonal veileder 2025)

Medikament/dose	Gjentatt dose	Kontraindikasjon (KI)	Anbefalt/Foreslått
1. Oksytocininjeksjon 5 IE langsomt ved utilfredsstillende effekt av primærprofylakse	Kan gjentas x 1		Anbefalt (I)
2. Oxytocininfusjon 50 IE i 500 ml NaCl; 150 ml/t iv evt 10 IE i 100ml NaCl			Anbefalt (I)
3. Methylergometrin (Methergin) 0,2 mg (1ml) i.m. -eller- fortynnet med 9 ml 0,9 % NaCl langsomt i.v.	Kan gjentas hver 2. time inntil 5 ganger. Totaldose 1 mg.	KI ved koronarsykdom Relativ KI ved hypertensjon*	Anbefalt (I)
4. Karboprost (Prostinfenem®)** 0,25 mg i.m. eller intramyometrielt.	Kan gjentas hvert 15 min inntil 8 ganger. Totaldose 2 mg.	KI ved pulmonal hypertensjon Relativt KI ved astma	Anbefalt (I)
5, Misoprostol*** 0,2 mg tablett, 4 tabletter sublingualt evt. rektalt. NB! langsom absorpsjon	Kan gjentas etter 2 timer.		Foreslått (I)

* Obs forsiktighet utvises ved administrasjon til pasienter som mottar enkelte medikamenter for HIV-infeksjon (Efavirenz), se HIV infeksjon. Føde/Barsel SSHF.

** Gi samtidig Ondansetron (Zofran®, Ondansetron®) 2 mg/ml, 2 ml (1 ampulle) i.v. mot kvalme.

***Det er ikke påvist sikker tilleggseffekt av misoprostol i kombinasjon med andre uterotonika; anbefales derfor primært hvis andre uteruskontraherende medikamenter ikke er tilgjengelig (I). Rektal administrasjon har en farmakokinetisk profil som gir dårligere effekt enn sublingual administrasjon.

Vi anbefaler at fødestuer og operasjonsstuer har en ”blødningsboks” med alle aktuelle medikamenter tilgjengelig.

Håndtering ved pågående blødning

1. Dersom blødning > 500 ml: gi Ringer 1000 ml infusjonsvæske

2. Dersom blødning ≥ 500 ml og placenta ikke er født: tilkall lege

3. Dersom blødning ≥ 1000 ml: tilkall lege

SSF : Vakthavende gynekolog tilkalles ved blødning >500 ml

Se PPH flytskjema Nasjonal veileder 2025.pdf (evt avsnitt Behandling ved pågående blødning) for håndtering avhengig av alvorlighetsgrad

Ved uoversiktlig blødning og/eller klinisk påvirket mor

SSK : Postpartum blødning alarm - PPH knapp
SSA : Alarmtelefonnummer: 4410: Postpartum blødning
SSF : Postpartum blødning alarm - PPH knapp. Tilkalle gynekolog. Se også følgende prosedyre for SSF: Alvorlig post partumblødning, handlinsplan SSF AlvorligppblodninghandlingsplanSSF.pdf

TILLEGG:

Placenta bør være forløst innen 30 minutter da risikoen for alvorlig blødning øker signifikant etter 30 minutter. Ved normal blødning og kvinnen er velbefinnende, kan man vente opptil en time før placenta forløses operativt.

Dersom Medikamentell behanding ikke er nok:

Uterinballong (Bakriballong): Fylles med maks 500 ml saltvann (NaCl 9mg/ml), fjernes etter maks 24 timer. Kan vurdere å fjerne f.eks 100-150 ml saltvann hver 2.-3. time
Celox uterin tamponade, vurderes ved blødning >1000ml. Tamponaden føres inn helt opp i fundus CELOX PPH prosedyre_24.pdf. Fjernes etter 12-24 timer. SSF: Celox PPH finnes på operasjonsstue 4 i skap, på fødestue 161 i blødningsboks
Ved nødvendig kirurgisk behandling: B-lynch sutur ved laparotomi. B.Lynch sutur er Maxon 1. 150 cm. GS-26 SSF: ligger på sectio trallen

4. SSK :Vurder muligheten for å tilkalle intervensjonsradiolog for innleggelse av aortaballong evt embolisering

Transfusjon ved pågående blødning

Vi anbefaler å erstatte volumtap med varmet Ringer acetat. Unngå å gi mye krystalloider grunnet fare for fortynningskoagulopati (max. 2000 ml eller 1-2 ml per ml blodtap) før oppstart med blodprodukter.
Vi anbefaler tidlig oppstart med transfusjon ved alvorlig og pågående blødning. Start med inntil 4 enheter varmet SAG dersom det ikke er mistanke om koagulopati.
Vi foreslår at det gis 1 g TXA ved oppstart av transfusjon av SAG. Kan gjentas etter 30 min dersom fortsatt pågående blødning.
Vi anbefaler at det gis 1 g TXA ved mistanke om koagulopati eller ved oppstart av plasmainfusjon dersom det ikke er gitt tidligere. Kan gjentas etter 30 min dersom fortsatt pågående blødning.
Vi anbefaler lokal massiv transfusjonsprotokoll ved vedvarende behov for volumresuscitering etter maksimalt 4 enheter SAG.
Vi anbefaler infusjon av 4 g i.v. fibrinogenkonsentrat per massiv transfusjonspakke, ved fibrinogen konsentrasjonsmåling < 2,5 g/l eller lavt fibrinogennivå ved VET (grense avhengig av utstyr).
Vi anbefaler transfusjon av trombocytter ved trombocytt-tall < 100x10⁹/l for å vedlikeholde et trombocyttnivå ≥ 100.
Vi anbefaler kalsiumtilskudd for å vedlikeholde et ionisert Ca²⁺≥1,2 mmol/l (kalsiumnivået er viktig for hemostasen og i-Ca må enten måles jevnlig, evt gis det 5-10 mmol CaCl₂ per infundert massiv transfusjonspakke).
Vi anbefaler Desmopressin (Octostim®) 0,3 mg/kg ved von Willebrands sykdom og evt. ved andre årsaker til dårlig fungerende trombocytter som bruk av medikamenter med platehemmende effekt. Bør kombineres Traneksamsyre 1 g i.v.

For ytterligere informasjon se avsnitt Transfusjon ved pågående alvorlig blødning Nasjonal veileder

Oppfølging/behandling postpartum

Tromboseprofylakse 6-12 timer etter oppnådd hemostase hos kvinner med postpartumblødning >1500 ml og/eller blodtransfusjon. Varighet av tromboseprofylakse foreslås til 3-7 dager.

Postpartum tromboseprofylakse kontinueres i 2 uker for kvinner med blødning > 1500 ml i kombinasjon med transfusjon >2 SAG, kirurgisk inngrep og immobilisering.

Postpartum tromboseprofylakse kontinueres i 6 uker ved blødning >1500 ml i kombinasjon med massiv transfusjon (>4 SAG), kirurgi, immobilisering og evt. infeksjon.

Tromboseprofylakse: