Skopi på vakt

Dette kapitlet er ment som en oversikt man kan bruke når man skal artroskopere knær og skuldre på vakt. Den typiske indikasjonen for en artroskopi på vakt er skylling av ledd pga mistenkt septisk artritt.  

Relevante kapitler i metodeboka: 

• «Bakteriell artritt» ved mistanke om septisk artritt hos voksne. 

• «Septisk artritt hos barn». 

Artroskopi-racken: 

• Her på Ullevål er artroskopi-rackene levert av firmaet Smith and Nephew (pumpe fra Vms/Ortomedic). 

• En slik artroskopirack består typisk av; En skjerm, en kameraboks, pumpe, boks for ablator/RF-probe, boks for shaver. 

Orientering: 

• Pilen på skjermen peker mot den retningen du ser. 

• Du styrer orienteringen ved å rotere hånden som du holder kameraet med  

• I kne; tenk på tibias leddlinje som en horisont. 

• I skulder; orienter deg enten etter bicepssenens forløp eller etter glenoidens flate. 

Optikken: 

• Den vanligste optikken er 30 grader vinklet i enden. Det er denne vi har på Ullevål. 

• Den vinklede enden av optikken peker alltid motsatt vei (180 grader) av skruestykket hvor lysledningen monteres, mao med lysledningen mot taket ser operatøren slakt nedover mot gulvet i en 30 grader vinkel. 

Shaver:  

• I vaktsetting kommer du langt med en 4,5mm shaver, til både skulder og kne. 

• Kan håndstyres eller styres med fotpedal, her på Ullevål/Aker håndstyres den. 

• Kan kjøres med forward, backward og oscillierende. Ved shaving skal du oscilliere. Det er knappen i midten. 

• Bruk suget for å få bedre gjennomskyll og dermed bedre sikt. Når sug-knappen er vendt mot shaverbladet står suget på fullt.  

GENERELT 

Valgus/varus-stress i kne: 

• Sidestøtten + valgusstress =  for bedre innsyn i mediale leddkammer. 

• Firetalls-posisjon + varusstress  = for bedre innsyn i laterale leddkammer. 

LEIRING 

• Ryggleie. 

• Sidestøtte lateralt på låret på aktuelle ben (for å kunne valgisere og gi innsyn medialt). 

• Pøll under legg (for å kunne sette fra seg kneet i 90 grader). 

• Blodtomhet (brukes ikke regelmessig, men ha den i beredskap i tilfelle det blør mye, i så fall  250mmHg i maks 2t). 

PORTALER 

Anterolateral kameraportal 

1. Kneet i 90 grader fleksjon. 

2. Palpér ut nedre pol av patella og laterale rand av patellar senen. 

3. Snu kniven med bakenden (butt ende) frem, og la den gli lateralt fra disse strukturene og inn i «soft-spot», du har nå markert et punkt i huden med knivens bakende, dette er innstikkstedet ditt. 

4. Snu kniven med knivbladet (11 blad) frem, skarp side oppover (for å ikke skjære i menisken), lag et vertikalt snitt inn gjennom hud og kapsel. 

5. Sett inn skop-hylsen med butt mandreng, samtidig som du ekstenderer kneet 

6. Først vannrett inn, siktende mot midt i kneet, deretter opp og bak patella, og videre opp i suprapatellare recess. 

Anteromedial arbeidsportal 

1. Ha kneet enten i 90 grader fleksjon for «blind etablering» likt som lateralt(eller lett valgisert for etablering under visuell kontroll, se pkt 7). 

2. Palpér ut nedre pol av patella og mediale rand av patellar senen. 

3. Snu kniven med bakenden (butt ende) frem, og la den gli medialt fra disse strukturene og inn i «soft-spot», du har nå markert et punkt i huden med knivens bakende, dette er innstikkstedet ditt. 

4. Snu kniven med knivbladet frem, skarp side oppover (for å ikke skjære i menisken), lag et vertikalt snitt inn gjennom hud og kapsel. 

5. Spreng ut kanalen med f.eks en butt mandreng eller rett saks.  

6. Før inn artroskopikroken for å gjøre en diagnostisk artroskopi. 

7. Er du usikker etablerer du denne portalen under visuell kontroll; 
   - Før kameraet inn i mediale leddkammer. Se mot anteromediale leddkapsel. Stikk en lang tynn grønn nål inn der du tenker er riktig sted. Se hvordan nålen legger seg i forhold til menisken, og retningen. Følg nålens rute med skopikniv(11 blad) igjennom hud og kapsel, med kniveggen opp. 

Ved behov; Suprapatellar portal for skyllekanyle 

1. Legg kneet i full ekstensjon. 

2. Stå med kameraet suprapatellart og se mot lateralt.  

3. Stikk en lang og tynn grønn nål lateralt om quadricepssenen,proximalt for patella i retning mot femur, til du ser nålen suprapatellart. 

4. Gjør en minimal langsgående insisjon gjennom hud og fett for å få et tightfit rundt skyllekanylen. Sett inn utløpskanylen med mandrengen, sikre at alle hullene på skyllekanylen står inn i ledd (ellers vil skyllevæske lekke ut i bløtvevet utenfor kapselen og gi ødem). 

5. Ta ut mandrengen og sett på outflow-slangen. 

DIAGNOSTISK ARTROSKOPI AV KNELEDDET, STEG-FOR-STEG 

Kameraet står i anterolateral portal, du skal innom disse 7 punktene;  

1. SUPRAPATELLARE RECESS; Start i suprapatellare recess, noter deg om det er tegn til synovitt, ser du fremmedlegemer? 

2. PATELLOFEMORALLEDDET; Patellofemoralt må man si noe om brusken bak på patella og i trochlea – tegn til artrose? Tracker patella som den skal i trochlea-furen? 

3. MEDIALE RECESS; Ned i mediale recess. Se etter fremmedlegemer, synovitt. 

4. MEDIALE LEDDKAMMER; Inn i mediale leddkammer samtidig som du setter pasienten fot på din hofte og ditt ben på en krakk. Inn med krok og vurder mediale menisk. Gå bak og se på bakre rot (eventuelt via Gilchrist view). Bruk krok til å vurdere brusken. 

5. SENTRALT/INTRAKONDYLÆRT; Kjenn på fremre og bakre korsbånd med krok, er korsbåndene intakt? 

6. LATERALE LEDDKAMMER; Gå lateralt samtidig som du tar benet over i 4-talls posisjon. Vurder menisken og brusken med krok. Laterale menisk er bevegelig nær popliteussenen pga slitsen rundt senen.  

7. LATERALE RECESS; Sveip kameraet opp i laterale recess, se etter synovitt eller fremmedlegemer? Før kameraet inn i recessen for å se på popliteussenen og slitsen. 

LEIRING 

• Strandstol eller sideleie. 

• På Ullevål/Aker; Sideleie med aktuelle arm i strekk. 

• Strekk ved at lodd tilsvarende max 10% av pasientens kroppsvekt festes via trinse i aktuelle arm (= ca 4kg vektlodd på kvinner, ca 5kg vektlodd på menn). 

PORTALER 

• Tegn på overflateanatomien før du starter (fordi leddet blåser seg raskt opp og da blir det vanskelig å orientere seg), og strekk ut armen (heng på lodd) før du tegner.  

• Tegn bakre hjørne av akromion, laterale kant av akromion, fremre hjørne av akromion, AC-leddet, claviculas forløp, soft spot mellom ac-ledd og spina, processuscoracoideus. 

Bakre kameraportal 

Den første portalen du etablerer. 

1. Palper ut bakre laterale hjørne av akromion.  

2. Gå 2cm inferiort og 1 cm medialt = softspot. Dette er inngangspunktet for den bakre portalen din. 

3. Palpér ut coracoiden, sikt mot denne med troakaren.  

4. Kjenn at du står i sjiktet mellom caput og glenoiden.Bruk litt kraft, men ikke mye, på å komme deg igjennom kapsel, roter deg inn hvis mye motstand.

Fremre arbeidsportal 

Den andre portalen du etablerer, og om du skal skylle leddet har du nå de portalene du trenger. 

1. Se fortil og oppover med kameraet.  

2. Bruk en lang tynn grønn nål og sikt deg inn i området som er lateralt for coracoiden og anteriort for AC-leddet. 

Ved behov, subakromiell tilgang 

1. Benytt den allerede etablerte bakre kameraportalen.  

2. Ta ut optikken og sett inn den butte mandrengen i skophylsen.  

3. Gå helt ut til subkutant vev.  

4. Sett mandreng-spissen mot bakre akromion sin benkant og skli under den. Sikt rett medialt for fremre hjørne av akromion, du skal helst kjenne at mandrengen står under ben i dette området. Beveg gjerne skophylsen litt fra side til side for å kjenne at du står under ben og for å lage litt plass på et trygt sted. Ta mandrengen ut og sett inn optikken. Du skal nå stå i et rom (typisk omringet av spindelvev-aktig bursavev) hvor den benete undersiden av akromion er opp i bildet, og den bursasidige-cuffen er ned i bildet. 

Ved behov, lateral portal 

Ved behov for instrumenteringsubakromielt. 

• Palpér ut midten av laterale akromionkant og gå ca 2cm fra benkanten ned på armen. 

DIAGNOSTISK ARTROSKOPI AV SKULDERLEDDET, STEG-FOR-STEG 

Lag deg en fast runde som du alltid gjør, kameraet står i bakre portal,du skal innom disse 10 punktene;  

Glenohumerale ledd:

1. Lange hode av bicepssenen (biceps ruptur? SLAP?) 

2. Vurder brusken på glenoid, bakre labrum. 

3. Nedre recess. 

4. Vurder brusken på caputhumeri, «bare area» og bakre del av cuffen. 

5. Vurder anterosuperiore del av cuffen. 

6. Rotator intervallet (sjekk biceps pulley, bicepscsulcus for lange hode av biceps, SGHL). 

7. Subscapularis, MGHL. 

8. Fremre og nedre labrum, IGHL. 
    

Subakromielt (bør også skylles  så fremt du ikke kan utelukke infeksjon subakromielt); 

9. Coracoakromial ligamentet og akromion. 

10. Bursasidig rotatorcuff. 

• Ved førstegangskylling:  

• • Aspirer leddvæske fra skophylsen tørt, før du setter på vannet (tre inn skophylsen med mandreng, koble fra vannslangen, og tapp leddet for væske med en tom 10ml sprøyte som du setter inn inflow-kranen). Leddvæsken settes på to blodkultur-flasker. 

• • Ta 5 vevsbiopsier av synoviet i starten av artroskopien (du vil vite hva slags mikrobe som er til stede). 

• • Be om artroskopiske biopsitenger, 5 stk, en ny tang ved hver biopsi (man kan også bruke fattetenger eller stansetenger). 

• Ved andregangs skylling: 

• • Aspirer leddvæske fra skophylsen tørt, før du setter på vannet  

• • Leddvæsken settes på to blodkultur-flasker. 

• • Ta 5 stk vevsbiopsier på samme måte som over ved slutten av skyllingen (for du vil nå vite om aktuelle mikrobe er skylt ut eller fremdeles til stede). 

• Tredje gangs skylling: 

• •  Skal helst gjøres av erfaren skopør, da det bør vurderes å gjøre synovectomi.