S82.2 Brudd i skinnebensskaft med eller uten opplysning om brudd i leggben (fibula)

S82.3 Brudd i distal ende av skinneben (tibia) med eller uten opplysning om brudd i leggben (fibula)

Ekskl: medial malleol (S82.5)

• isolert tibiaskaftfraktur forekommer hyppigst
• crusfraktur (brudd i både tibia og fibula) utgjør ca. 30% av skaftfrakturene  i legg
• et av de vanligste bruddene i underekstremiteten hos barn
• de aller fleste kan behandles konservativt
• gutter > jenter

Frakturkarakteristika

Involverte knokler

• Crusfraktur (brudd i både tibia- og fibula) 
• Isolert tibiaskaftfraktur
• Isolert fibulafraktur

Lokalisasjon

• Proximale 1/3
• Midtre 1/3
• Distale 1/3

Frakturtype

• Buckle
• Bowing - forekommer i fibula og er ofte assosiert med spiralfraktur i tibia 
• Tverrfraktur
• Skråfraktur
• Spiralfraktur

• hos de minste barna er det ofte svært sparsom klinikk  (ingen hevelse,hematom) 
• OBS kompartmentsyndrom. Dersom dette ikke oppdages og behandles i tide, kan det ha store konsekvenser. Kan debutere i inntil 2 døgn etter skaden.

• Obs mishandling ved 

  • skaftfraktur i tibia hos barn som ikke har begynt å gå.
  • manglende samsvar mellom oppgitt skademekanisme og brudd.

• lavenergifall og vridningstraume er vanlig i den yngste aldersgruppen
• Isolerte tibiaskaftfrakturer ses ofte i forbindelse med idrett som fotball, ski ol.
• Hos eldre barn/ungdommer dominerer høyenergitraume eller sportsrelaterte skader
• Høyenergiskader
  • Vanligvis mindre stabile.
  • Skader som trafikkulykke gir ofte alvorlege skader som også inkluderer bløtvev.

Direkte traume

• Ofte knusningsfrakturer, typisk høyenergitraumer.
• Direkte traume vinkelrett på skaftet gir oftest tverrfraktur, fraktur indikerer stor energi. 
• Direkte traume mot lateralsiden kan gi isolert fibula skaftfraktur

Rotasjonstraume 

• Gir oftest spiralfraktur eller skråfraktur
• De fleste av disse bruddene forekommer hos barn < 11 år mens barnets kropp  roterer rundt en fiksert fot.     
• Hos de minste barna som nettopp har begynt å gå( toddler = smårolling) kan skaden oppstå ved"bagatellmessig" traume  som snubletraume. 
• Hos eldre barn er det ofte mer krefter involvert eks. ski,kontaktidrett, sykkel- eller trafikkulykke.
• Ofte lavnergitraumer som gir spiralfraktur mens større skadeenergi gir oftere skråfraktur med itermediærfragment.

Bøyningskrefter

• Ofte tverr eller skråfraktur.

Klinisk bilde

• med unntak av de minste barna med udislosert fraktur eller buckle er de fleste barna smertepåvirket
• hevelse, hematom
• man klarer ikke belaste beinet
• NB! hos de minste barna er ofte eneste tegn at de ikke vil gå

Undersøkelse

• Viktig å undersøke hele leggen.
• Undersøk distal nevrovaskulær status og dokumenter i journal.
• Feilstilling?
• Sår? Blemmer i huden? 
• Åpen fraktur?

Røntgen legg

• Side
• Front
• Ev. skrå
• NB Udisloserte spiralfrakturer i tibiaskaftet i aldersgruppen 9 mnd. opptil ca. 4 år (toddler`s fracture)
  • kan være lett å overse, enten ved at de mistolkes som en karfure eller ved at de er usynlig  på initialbilder.
  • Ved vedvarende klinikk - barnet fortsatt vegrer seg for belastning - etter 5 dager bør man vurdere å ta nye røntgenbilder. Man vil da ofte se tegn til begynnende callus.
• Bucklefraktur kan og være lett å overse spesielt i frontprojeksjon.

Generelt om frakturer

• Fraktur av fibula i tillegg til tibia endrer ikke behandlingstilnærming, men det er lavere sannsynlighet for dislokasjon i forløpet ved fraktur i både tibia og fibula enn ved isolert tibiafraktur. Dette grunnet drag fra m.tibialis anterior i fremre muskellosje. Ved kun fraktur i tibia vil draget kunne føre til varusfeilstilling. Ved fraktur av både tibia og fibula vil draget kunne føre til valgusfeilstilling.
• Skråfrakturar gror raskere enn tverrfrakturer, men har større tendens til å gå i varusfeilstilling.

Akseptabel stilling for konservativ behandling

• Akseavvik
  • <8 år
    • <10 grader varus/valgus
    • <10 grader apex anterior/posterior
  • >8 år
    • <5 grader varus/valgus
    • <5 grader apex anterior/posterior

• < 1 cm forkortning
• < 10 graders rotasjonsfeil NB! klinisk vurdering hvor man sammenligner med motsatt bein . Vurder stillingen av fot/tær når patella peker rett opp og se om det er sideforskjell
• som regel godtas opptil  50 % ad latus feilstilling( sideforskyvning mellom beinfragmentene) men større ad latus aksepteres hos yngre barn 

Generelt om tilnærming

• Gi smertestillende før gipsing, se Smertelindring barn
• Ved behov for reponering innlegges pasienten, men det skal likevel anlegges gips før transport
• Barnehagebarn blir mobilisert til sportsvogn og aker seg ellers rundt inne 
• Skolebarn mobiliseres med krykker 
• Husk å kartlegge behov for
  • legeerklæring ved behov for drosjeskyss til skole
  • Attest fravær gym (videregående skole)

Bucklefraktur  og fissur

• gips i 3-4 uker avhengig av alder 
• høy eller lav gips avhengig av nivå på bruddet
• barnet får belaste til smertegrensen

Tverr-/skrå-/spiralfraktur

• Høy gips i 4-6 uker avhengig av alder
• Overgang til lav gips i 2 - 4 (6) uker.

• Ved mistanke om kompartmentsyndrom skal pasienten legges inn.

• Kompliserte, komminutte og disloserte frakturer legges inn i sykehus som øyeblikkeleg hjelp.

• Pasientar med høyenergitraume vurderes for primær operativ behandling, obs losjetrykk og risiko for AKS. 
• Pasientar som ikke egner seg for gipsbehandling
  • Pasientar med nevropati
  • Hudproblem med leggsår, utbredt psoriasis/eksem o.l.
  • Pasientar som ikke er i stand til å samarbeide.

Behandlingstid

Behandlingstid er avhengig av frakturtype og pasientens alder.

• Skråfrakturer gror raskere enn tverrfrakturer, men har større varustendens.
  • Tverrfraktur - voksne: ca. 3 mnd, kan gå 4–5 mnd.
  • Skråfraktur - voksne: 2–2,5 mnd.
• Fraktur proksimalt eller distalt tilheler raskare enn fraktur midt på skaftet.
• Raskere tilhelning  hos barn enn hos voksne.
• Etter 4–6 uker kan pasienter med tverrfraktur ofte skifte til lav syntetisk gågips og gradvis øke belastningen i løpet av 1–2 uker (skal ikke kjenne smerter i frakturen ved belastning).
• For skråfrakturene må lav gips vurderes individuelt- obs større fare for å gli i varus.
• Frakturene må behandles individuelt.

Kontroll

• Tverr, skrå og spiral
  • 1 uke
  • 2 uker
  • 4-6 uker avhengig av
    • pasientalder
    • omlegging til lav gips
    • Hos de yngste ofte tilstrekkelig med 4 uker total gipsetid
    • Ved overgang til lav gips kan normalt starte belastning til smertegrense
  • 2-4 ukers kontrollintervall etter omlegging til lav gips
• Bucklefrakturer og fissurer hos barn.
  • 3-4 uker uten mellomkontroll. 
• Ved behov for kiler i gips (økende varusfeilstilling i gips) henvises OT

Aktivitet etter gipsfjerning

Tid før gjenopptagelse av særlig stressbelastende idrettsaktiviteter - tommelfingerregel

• Tverrfrakturer ca. 1 år etter skaden.
• Skråfrakturer ca. 1/2 år etter skaden.

Akseptabelt sluttresultat

• < 5 grader varus/valgus
• < 10 grader ante/rekurvasjon
• < 1 cm forkortning
• < inga rotasjonsfeilstilling
• < ½ beinbreddes dislokasjon ad latus

• Kompartmentsyndrom → nekrose → amputasjon
• Forsinket tilheling
  • Om det 3 måneder etter skaden ikke er tegn til tilheling må pasienten vurderes for operativ behandling.
  • Klinisk vil frakturen være løs og røntgenbildet viser tydelig bruddsplate med begynnende sklerosering.
  • Hvis frakturen er fast, men utfyllingen av bruddspalten går sent på røntgen kan man forsøke lav gips i ytterligere 1–3 måneder med belastning.

Informer om

• elevasjon av foten
• vifte med tærne
• jevnlig smertestillende den første tiden
• snarlig kontakt ved gnag fra gips eller for stram gips.