S32.x Brudd i bekken

• Bekkenfrakturer utgjør ca. 3 % av alle brudd.
• Kan deles inn i:
  • Bekkenringfrakturer
  • Sakrumfrakturer
  • Acetabulumfrakturer
  • Apofyseavulsjoner
    • Spina iliaca ant. sup. (festet til M. sartorius), hyppigst
    • Spina iliaca ant. inf. (festet til M. rectus femoris)
    • Tuber ischiadicus (hamstringsfestet)
    • Trochanter minor (festet til M. iliopsoas)

• Fragility fractures of the pelvis
  • Samlebetegnelse på insuffisiensfrakturer og bekkenbrudd etter lavenergitraume hos eldre.
  • Lavenergitraumer som eks. fall på samme nivå utgjør ca. 1/3 av disse bruddene.
  • Insuffisiensfrakturer er hyppigst og forårsakes av repetitivt stress mot osteoporotisk benvev uten et spesielt traume.
  • Disponerende faktorer er de samme som for osteoporose dvs. lav kroppsvekt, steroidbehandling, røyking og høyt alkoholinntak.
  • Medfører ofte funksjonstap og økt hjelpebehov.
  • Vanligvis ramusfrakturer (os pubis) eller brudd i sacrumvingene.

• Traumepasienter med mistanke om bekkenbrudd vil ofte transporteres direkte til sykehus, men kan av og til dukke opp på Skadepoliklinikken.
• Viktig å skille mellom bekkenringfraktur og acetabulumfraktur ved lav- og høyenergitraume.
  • Høyenergi bekkenringbrudd kan være livstruende med blodtap på 2–3 liter og krever rask transport til sykehus.
  • Lavenergi bekkenbrudd hos eldre er oftest stabile brudd, men ved stor dislokasjon i fremre bekkenring må samtidig bakre bekkenringsbrudd/mer alvorlig skade mistenkes.
• Det er rapport alvorlig blødning som komplikasjon til udislosert lavenergi bekkenfraktur hos pasienter som står på peroral antikoagulasjon.
• Ved kne mot dashboard - mulig skade på acetabulum i tillegg til patellafraktur eller bakre korsbåndskade.

Skademekanisme

• Ved anamnese er beskrivelse av skademekanisme og energi i traumet viktig. For eksempel
  • kollisjon på sykkel/ski?
  • Hastighet i skadeøyeblikket?
  • Kne mot dashbord?
  • Fall fra stige, hvor høyt?
  • Fall fra stående?
• Vanligste skademekanismer for bekkenring- og acetabulumfrakturer er trafikkulykker og fall.
  • > 80 % av acetabulumfrakturene skyldes kollisjon med kjøretøy eller motorsykkelulykke.
  • acetabulumfraktur - høyenergi hos unge, ofte lavenergi hos eldre.
• Avulsjonsfrakturer forekommer oftest etter en plutselig, kraftig kontraksjon av en muskel hos umodne idrettsutøvere i alderen 14–17 år, men forekommer også ved høyenergitraumer.

Symptom

• Smerter i lyske/bekken/nedre del av rygg
• problem med å belaste beinet
• smerter ved forflytning.
• Ved insuffisiensfrakturer kan pasienten klage over
  • lave ryggsmerter
  • lyskesmerter eller
  • problemer med gange.
  • Symptomene blir ofte mistolket som degenerative ryggplager og diagnosen stilles ofte først uker eller mnd. etter symptomdebut.
• 5 % av pasientene med insuffisiensfrakturer angir nevrologiske symptomer, oftest sacral radikulopati.

• Eldre med lavenergitraume henvises ofte med mistanke om lårhalsbrudd da klinikken er ganske lik.
• Endringer i lengde/stilling på underekstremiteter?
• klarer pasienten løfte beinet eller bevege aktivt i hofte?
• Ved palpasjon vil viktige landemerker være crista iliaca, symfysis pubis, sacrum, IS - leddene og trochanter major.
• Undersøk distal nevrovaskulær status, obs N ischiadicus.
• Husk at høyenergibekkenfrakturer kan være assosiert med andre, indre, større skader som blødninger, skade på urinveier eller andre organer, nevrologiske skader.

Bekkenring

Bekkenring med viktige landemerker ved palpasjon

Røntgen

• bekken
• ev. aktuell hofte.
• Ved mistanke om acetabulumfrakturer må man suplere med skråprojeksjoner av hofteleddet/bekkenet aktuell side.

CT/MR

• Ha lav terskel for innleggelse for CT/MR ved uavklart tilstand.

Stabile bekkenringfrakturer

• Insuffisiensfrakturer og brudd hos eldre etter lavenergitraume som f.eks. fall etter forflytning i hjemmet er vanligvis stabile brudd som behandles konservativt.
• Konservativ behandling

• • Smertelindring
  • Belaste til smertegrensen
  • Ganghjelpemidler
  • Vurder tromboseprofylakse
  • Mange pasienter må innlegges for mobilisering og smertelindring i kommunal akutt seng (KAS) eller sykehus.

Acetabulumfrakturer

• Ofte behov for CT før man kan ta stilling til konservativ behandling.
• Konservativ behandling ved udisloserte frakturer, kongruent ledd i alle røntgenprojeksjoner.
  • Ved brudd som ikke affiserer vektbærende del av leddflaten kan pasienten belaste til smertegrensen.
  • Ved brudd som affiserer vektbærende del av leddflaten skal pasienten kun belaste med beinets vekt (touchbelaste) i 8 uker. Deretter gradvis økende belastning frem til full belastning etter 12 uker.

Vektbærende del av leddflaten

Apofyseavulsjoner

• De aller fleste behandles konservativt med belastning til smertegrensen og smertelindring. Viser forøvrig til eget kapitell om apofyseavulsjoner.

Akutt innleggelse

• Bekkenringfrakturer
  • Høyenergiskade, selv om bruddet ser "uskyldig ut" har pasienten ofte andre ledsagende skader eller bruddet undervurderes.
  • Brudd fortil gjennom ramus superior og inferior bilateralt.
  • Symfyseløsning - sprik i symfysen/"åpen bok" skade eller nivåforskjell i symfysen som tegn på at den ene siden er opprykket.
  • Løsning i IS-leddet - sprik i leddet eller opprykning av ileum/ nivåforskjell på hver side av IS-leddet.
  • Brudd gjennom sacrum eller os ileum.
  • Alle pasienter med lavenergibekkenbrudd som står på peroral antikoagulasjon som Marevan eller DOAK( f.eks. Pradaxa, Xarelto, Eliquis eller Lixiana) innlegges på KAS eller sykehus for et døgns observasjon med Hb- kontroll. Dette gjelder i utg.punktet og sykehjemspasienter, men man må bruke skjønn (behandlingsbegrensning, ikke aktuelt med blodoverføring).
• Acetabulumfrakturer

• • krever ofte innleggelse for bedre kartleggingav frakturen med CT.
  • Dislokerte frakturer som affiserer vektbærende del av leddflaten.
  • Inkongruent ledd i en eller flere av røntgenprojeksjonen.
  • Frie legemer i hofteleddet.
• Avulsjonsfrakturer

• • Konferer ortoped ved dislokasjon over 2 cm.
• Store smerter og/eller behov for hjelp til mobilisering
  • Vurder om pasienten er aktuell for kommunal akuttseng.

Forsinket innleggelse

• Ved vedvarende smerter ifm fraktur i ramus som vanskeliggjør mobilisering bør pasienten innlegges for utredning og vurdering.
• Noen av disse pasienten har frakturer baktil i bekkenet som det kan være aktuelt å operere med perkutan skruefiksering baktil over IS-leddet på smerteindikasjon.

• Ikke nødvendig med rutinekontroll ved stabile bekkenbrudd.
• Rekontakt ved behov.

• DVT.
• Pseudartrose.
• Ektopisk beindannelse.
• Posttraumatisk artrose som seinfølge etter acetabulumfraktur.