INR (International Normalisert Ratio)

Kontroll av antikoagulasjonsbehandling med vitamin K-antagonister (warfarin). Diagnostikk og monitorering av nedsatt leverfunksjon (syntesesvikt), ved spørsmål om forbrukskoagulopati (disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC)) og ved utredning av blødningstilstander. Ved utredning av blødningstilstander vil bruk av PT-INR (med Owrens reagens som brukes i Skandinavia) kun være følsom for mangel på faktor II (trombin), VII og X, mens bruk av protrombintid (Quick) i tillegg vil være følsom for faktor V og I (fibrinogen).

Pasientforberedelse

Ingen

Prøvetaking

Citratplasma eller citratblod. Citratrøret fylles til merket. Sentrifuger i romtemperatur ved 2000-2500 g i 15 min (1). Evt. i hurtigsentrifuge.

Holdbarhet

Holdbarhet i romtemperatur: 54 t i plasma og 72 t i fullblod (2,3).

Avpippetert plasma kan fryses innen 2 timer og lagres ved - 20 grader i inntil 4 døgn (5).

Kvinner og menn: 0,9-1,2 (4).

Avdeling for medisinsk biokjemi, Aker, Radiumhospitalet, Rikshospitalet, Ullevål

Ø-hjelpsanalyse. Forventet svartid innen 2 timer.

Variasjonskoeffisient for analyser i MBK

For å bedre kunne sammenligne verdier fra ulike protrombintid-analyser hos pasienter som behandles med vitamin K antagonister (f.eks warfarin), ble enheten PT-INR (Protrombintid-Internasjonal Normalisert Ratio) innført. PT-INR = (pasientens protrombintid (sek) / protrombintid (sek) i normalplasma)^ISI. ISI-verdien (Internasjonal sensitivitets indeks) uttrykker tromboplastinreagensets følsomhet. PT-INR kan tolkes som det forholdet mellom pasientens protrombintid og protrombintid i normalplasma vi ville ha fått hvis vi benyttet et reagens med ISI=1. Verdens Helseorganisasjon har et reagens der ISI er definert lik 1, og produsentene må kalibrere sine reagenser i forhold til dette. PT-INR analysen som benyttes i Skandinavia (Owren metode) er følsom for de vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorene II, VII og X, mens PT-INR analysen som benyttes i de fleste andre land i verden (Quick metode) i tillegg er følsom for faktor V og faktor I (fibrinogen). Ved behov for omregning av INR til PT i sekunder se referanseområdedokumentet for INR. Resultatene vil ikke være direkte sammenlignbare med resultater fra laboratorier som bruker Quick metode.

Warfarin hemmer de vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorene II, VII, IX og X, i tillegg til koagulasjonsinhibitorene protein C og protein S. Alle disse proteinene syntetiseres i levercellene og inneholder gammakarboksyglutaminsyre. For at koagulasjonsfaktorene/inhibitorene skal kunne være funksjonelt aktive, må de være bundet til fosfolipidoverflater. Gammakarboksyglutaminsyre i koagulasjonsfaktorene/inhibitorene kan ved hjelp av kalsiumioner binde til fosfolipidoverflater. I mangel av vitamin K blir ikke glutaminsyre omdannnet til gammakarboksyglutaminsyre, og uten mulighet for å binde kalsiumioner blir ikke proteinene funksjonelt aktive fordi de da ikke kan binde inn til fosfolipid-inneholdende cellemembraner. Dette fører til at hemming av blodets koagulerende evne og warfarin benyttes derfor til å hindre koagulering hos pasienter med økt risiko for dette (f.eks. mekanisk hjerteklaff, tidligere venøse tromboembolier, atrieflimmer). Fordi warfarin har et smalt terapeutisk område og fordi effekten av warfarin er ulik mellom personer og innen samme person over tid, må warfarinbehandling monitoreres med PT-INR.

Ved monitorering av warfarinbehandling har det i de fleste tilfeller liten betydning om pasienten monitoreres med Quick eller Owren PT-INR. Ved spørsmål om mangel på koagulasjonsfaktor I og V har det imidlertid betydning hvilket type reagens man bruker. Ved utredning av blødningstilstander bør derfor protrombintid (Quick), og ikke PT-INR (Owren) benyttes. PT Quick gjøres som en del av blødningsutredning ved seksjon for hemostase og trombose på Rikshospitalet.

Høye verdier sees ved behandling med vitamin K antagonister (warfarin), nedsatt leverfunksjon, vitamin K-mangel (malabsorbsjon, parenteral ernæring, langvarig antibiotikabehandling), forbrukskoagulopati (DIC), inntak av stoffer med vitamin K-antagonisteffekt (f.eks rottegift) og ved mangel på koagulasjonsfaktor II, VII eller X (arvelig eller ervervet). PT-INR metodene som benyttes i norske laboratorier (Owren metoder) ser ut til å være lite følsomme for å fange opp behandling med direkte perorale antikoagulasjonsmidler (dabigatran, rivaroxaban og apixaban), men ved verdier > 1.5 rett før ny tablett (trough-verdi) og samtidig høy APTT bør overdosering/akkumulering mistenkes. Det er mulig å bestille måling av apixaban og rivaroksaban.

PT-INR (Owren metode) er ikke følsom for mangel på faktor I (fibrinogen) og faktor V. Dette må man være oppmerksom på ved utredning av blødningstilstander der algoritmer som inkluderer protrombintid (PT) med Quick metode (følsom for mangel på faktor I og V) blir brukt.

Feilkilder

Pasienter som har antifosfoslipid syndrom (APS) kan få falskt forhøyet INR ved måling på pasientnære instrumenter (f. eks. CoaguCheck, iLine microINR, Xprecia Stride, ProTime InRythm). Hvis slike instrumenter skal brukes til monitorering av warfarin behandling hos pasienter med APS bør det kontrolleres for hver enkelt pasient om det pasientnære instrumentet gir tilsvarene resultat som metoden på laboratoriet. Kontakt eventuelt avdeling for medisinsk biokjemi for mer informasjon.

Protrombintid-INR (PT-INR) er en klotting analyse basert på analysen protrombintid. Protrombintid er en analyse der vevstromboplastin (fosfolipid og vevsfaktor) og kalsium tilsettes pasientplasma for trombingenerering, og man måler tiden til dannelse av fibrinkoagel. Utføres på Sysmex CS5100 instrumenter med reagenset Owrens PT fra Medirox.

Variasjonskoeffisient for analyser i MBK