Infeksjoner i sykehjem - generelle prinsipper

• Det er relativt høy forekomst av infeksjoner i sykehjem 
• Gamle og skrøpelige har mange risikofaktorer for akutte infeksjoner, som ofte får et alvorligere forløp enn hos yngre og friskere
• Urinveisinfeksjoner, nedre luftveisinfeksjoner og hud-sår-bløtvevsinfeksjoner er de tre hyppigste bakterielle infeksjonstypene
• Virale infeksjoner (f.eks. covid-19, influensa og norovirusenteritt) opptrer som regel epidemisk
• Eldre og skrøpelige har ofte kryptisk symptompresentasjon
• Kolonisering av mikrober er vanlig – mikrobiologisk prøvetaking kun på klinisk indikasjon!
• Ta først og fremst hensyn til alvorlighetsgrad, nyrefunksjon og kroppsmasse ved dosering av antibiotika
• Perorale antibiotika absorberes godt hos eldre - foretrekkes når klinikken tillater det
• Unngå unødig bruk av resistensdrivende antibiotika som kefalosporiner og kinoloner
• Skreddersy antibiotikabehandling når mikrobiologiske prøvesvar foreligger
• Obs. interaksjoner og polyfarmasi
• Tenk bredt ved manglende behandlingsrespons – betyr ikke nødvendigvis feil antibiotikum!
• Vurdering av eventuelle behandlingsbegrensninger er viktig 

• Prevalensen av sykehjemsinfeksjoner er relativt høy; sannsynligvis mellom 5 og 10 %
• Ofte mer krevende diagnostikk og behandling, samt høyere morbiditet og mortalitet enn i andre pasientpopulasjoner
• Infeksjoner hos de eldste og skrøpeligste skal ikke nødvendigvis behandles (se behandlingsbegrensning under)

Bristende barrierer

• Hud og slimhinner (urinveier, gastrointestinaltraktus etc.)
• Nedre luftveier
  • Svekket hosterefleks, ciliefunksjon og respirasjonsmuskulatur
  • Økt risiko for aspirasjon

• Redusert syrenivå i ventrikkel

Påvirkning av urinveier

• Inkontinens/retensjon, steinsykdom, prostatahyperplasi, høy forekomst av   kolonisering med bakterier, østrogenmangel etc.

Komorbiditet

• Diabetes, perifer karsykdom, kronisk hjerte/lungesykdom, nyresvikt etc.

Redusert cellulær og humoral immunrespons

• B- og T-cellefunksjon, produksjon av immunoglobuliner og cytokiner
• Svekket vaksinerespons

Sosiale/iatrogene

• Hyppig hospitalisering, lange sykehjemsopphold
• Fremmedlegemer
  • Urinkateter, hjerteventiler, hofteproteser etc.
• Hyppige antibiotikakurer
  • Påvirker normalflora, øker risiko for Clostridioides difficile-infeksjon
• Immunmodulerende behandling

• Prevalensen av sykehjemsinfeksjoner er sannsynligvis mellom 5 og 10 %
• Økt forekomst av urinveisinfeksjoner, pneumoni, hud- og bløtvevsinfeksjoner, sepsis, endokarditt, divertikulitt, virale mage-tarminfeksjoner, influensa og herpes zoster i populasjonen > 65 år sammenliknet med yngre
• Også økt forekomst av aspirasjonspneumoni, luftveisinfeksjoner med aerobe gram negative staver (f.eks. haemophilus influenza), urinveisinfeksjoner med enterkokker, bakterielle superinfeksjoner etter influensa/andre virale luftveisinfeksjoner, og Clostridioides difficile infeksjon

• Ofte atypisk symptompresentasjon
  • Sparsomt med lokale symptomer er vanlig og feber kan mangle
  • Akutt funksjonssvikt er hyppig forekommende ved akutt infeksjonssykdom
    • Delirium (aktivt/stille)
    • Fall/falltendens/redusert mobilitet
    • Dehydrering/ernæringssvikt/svekket osmoregulering
    • Urininkontinens/retensjon
• Ofte alvorlig forløp på grunn av redusert reservekapasitet 
• Aktuelle kliniske skåringsverktøy (NB! verdier må alltid settes i en klinisk kontekst)
  • CRB-65-skår ved Pneumoni
  • qSOFA-skår ved mistanke om Sepsis
  • NEWS2 (spesielt egnet i monitoreringen av sykdomsforløpet)
  • Husk at 
    • Mange sykehjemspasienter har høyere "baseline"-verdier enn yngre og friskere individer
    • qSOFA har lav sensitivitet, spesielt i tidlig fase av sepsis
    • NEWS2 er best kjent blant personalet i sykehjem og egner seg godt for å følge infeksjonssyke pasienter

• Leukocytose og nøytrofili kan mangle ved bakteriell infeksjon, og høye verdier av disse markørene i perifert blod kan skyldes ikke-infeksiøse årsaker, som for eksempel bruk av kortikosterioder
• Husk dynamikken i CRP-responsen
  • Er ofte tilnærmet normal første 8-12 timer
  • Stiger ofte dag 2-3 på tross av god antibiotikarespons
  • Må ikke nødvendigvis være normal ved seponering
  • Er en inflammasjonsmarkør, ikke nødvendigvis en infeksjonsmarkør
  • Unngå daglige målinger, klinisk respons viktigst!
• Ingen prøvetaking uten klinisk indikasjon!
  • Kolonisering av mikrober, spesielt i urinveier og sår er vanlig, og skal ikke behandles
• Lavere spesifisitet av spesialundersøkelser, som for eksempel røntgen toraks

• Polyfarmasi gir økt risiko for interaksjoner
• Ofte mer utsatte for bivirkninger
• Farmakokinetikk (hva gjør kroppen med legemidlet?)
  • Absorpsjon
    • Absorpsjonen av antibiotika påvirkes lite av aldersendringer per se
  • Distribusjon
    • Økt fettmengde, mindre væske og muskulatur, og lavere albumin med årene
      • Serumkonsentrasjonen av svært vannløselige antibiotika (for eksempel aminoglykosider) kan øke
      • Vevsdistribusjon lite endret, lav albumin neppe klinisk betydning på grunn av ny likeveksttilstand
  • Eliminasjon
    • Redusert hepatisk metabolisme og renal utskillelse med årene
    • Aldersforandringer i levermetabolismen sjelden et klinisk problem, men obs! betydelig leversvikt, og potensielle interaksjoner
    • Ta alltid hensyn til nyrefunksjon ved valg og dosering av antibiotika som hovedsakelig skilles ut renalt. Se Dosering av antibiotika ved kronisk nyresykdom 
• Farmakodynamikk (hva gjør legemidlet med kroppen?)
  • Farmakodynamisk respons på antibiotika påvirkes i relativt liten grad av aldersforandringer

Valg av antibiotika

• Empirisk behandling avhenger av alvorlighetsgrad, mistenkt/kjent primærfokus og forventet mikrobiologisk agens
• Ta adekvate bakteriologiske prøver før oppstart med antibiotika
• Saner om mulig infeksjonsfokus (f.eks. overflatiske abscesser)
• Velg primært bakteriedrepende (bactericide) og smalspektrede midler, for eksempel penicilliner
• Unngå unødig bruk av bredspektrede og resistensdrivende medikamenter, som for eksempel
  • Kefalosporiner (cefuroksim /cefotaksim/ceftriakson)
  • Kinoloner (ciprofloksacin)
  • Piperacillin-tazobactam
  • Karbapenemer (f.eks. meropenem)
• Skreddersy behandling etter mikrobiologiske funn 

Dosering

• Ta hensyn til alvorlighetsgrad, kroppsmasse, nyrefunksjon og potensielle interaksjoner

Administrasjonsform

• Peroral behandling foretrekkes der dette er mulig utfra
  • Infeksjonens alvorlighetsgrad
  • Medikamentets tilgjengelighet i tablett/miksturform
  • Pasientens evne til å ta tabletter/mikstur
• Intravenøs behandling på klinisk indikasjon
  • Ingen effektiv peroral behandling tilgjengelig
  • Peroral behandling ikke potent nok
  • Manglende evne til inntak av tabletter/mikstur
  • Videreføring av sykehusbehandling dersom dette fortsatt er nødvendig
• Intramuskulær behandling
  • Intravenøs behandling er den foretrukne parenterale rute
  • Ved vanskeligheter med å etablere intravenøs tilgang kan intramuskulær injeksjon av antibiotika være aktuelt
    • Forbeholdt medikament som kan doseres 1 gang om dagen (les: ceftriakson)
    • Antibiotika blandes med lokalanestesi, se Cetriakson gitt intramuskulært
• Hvilke midler er i utgangspunktet nesten like potente peroralt som intravenøst?
  • Ciprofloksacin, metronidazol, fusidin og flukonazol

Spesiell forsiktighet

• Hvilke midler skal man være spesielt oppmerksomme på med tanke på alvorlige bivirkninger?
  • Aminoglykosider og vankomycin (NB! ikke den perorale varianten av vankomycin)
    • Smalt terapeutisk vindu, risiko for oto- og nefrotoksisitet, samt behov for hyppige serumkonsentrasjonsmålinger
    • Disse midlene brukes ikke i sykehjem i Bergen
• Nyrefunksjon
  • Trimetoprim-sulfa, Furadantin, (aminoglykosider, vankomycin)
• Nervesystemet
  • Ciprofloksacin
    • Uro, forvirring, kramper, psykose
  • Furadantin
    • Polynevropati
• Blodkar og bindevev
  • Ciprofloksacin 
    • Økt risiko for tendinopatier/senerupturer
    • Økt risiko for aortaaneurisme/aortadisseksjon 
• Lunge
  • Furadantin
    • Lungefibrose
• Metabolske forstyrrelser
  • Mecillinam
    • Karnitinmangel

Interaksjoner

• Bruk interaksjonsdatabaser aktivt, for eksempel interaksjoner.no
• Gjelder først og fremst antibiotika som påvirker levermetabolisering, f.eks.
  • Makrolider, metronidazol, kinoloner, trimetoprim, rifampicin

Manglende respons på behandling

• Feil antibiotikum? For lav dose? Ineffektiv administrasjonsform?
• Feil/udrenert fokus?
• Nosokomial tilleggsinfeksjon?
• Annet mikrobielt agens - virus, sopp, (parasitter)?
• Hypersensitivitetsreaksjon på antibiotika («drug fever»)?
• Annen form for inflammasjon enn infeksjon?
  •  Bindevevssykdom, kreft, tromboembolisme, endokrin sykdom

• Eventuell indikasjon for behandlingsbegrensning bør vurderes utfra 
  • Pasientens egne ønsker
  • Pasientens komorbiditet og skrøpelighet 
  • Risikoen for utvikling av alvorlig delirium  
  • Pasientens prognose ved alvorlig infeksjonssykdom (f.eks. ved septisk sjokk) 
  • Hvilken tilleggsbehandling som faktisk kan tilbys i sykehus
    • F.eks. non-invasiv ventilasjonsstøtte dersom dette er hensiktsmessig 
• Ved indikasjon for behandlingsbegrensning 
  • Skal pasienten i det hele tatt få antibiotikabehandling ved infeksjon? 
  • Skal pasienten kun tilbys oral antibiotikabehandling ved infeksjon?= 
  • Skal intravenøs antibiotika tilbys i sykehjemmet ved behov? 
  • Er det indikasjon for sykehusinnleggelse ved akutt, alvorlig infeksjon? 
  • Er pasienten kandidat for avansert sykehusbehandling? 
    • Non-invasiv ventilasjonsstøtte 
    • Respiratorbehandling (svært sjeldent aktuelt) 
    • Behandling med vasopressorer