Infeksjoner i sykehjem - generelle prinsipper

• Det er høy forekomst av infeksjoner i sykehjem 
• Eldre og skrøpelige har mange risikofaktorer for akutte infeksjoner og får oftere et alvorlig forløp enn yngre og friskere
• Urinveisinfeksjoner, nedre luftveisinfeksjoner og hud-sår-bløtvevsinfeksjoner er de tre hyppigste bakterielle infeksjonstypene
• Virale infeksjoner (f.eks. covid-19, influensa og norovirusenteritt) opptrer som regel epidemisk
• Eldre og skrøpelige har ofte kryptisk symptompresentasjon
• Kolonisering av mikrober er vanlig – mikrobiologisk prøvetaking kun på klinisk indikasjon!
• Ta først og fremst hensyn til alvorlighetsgrad, nyrefunksjon og kroppsmasse ved dosering av antibiotika
• Perorale antibiotika absorberes godt hos eldre - foretrekkes når klinikken tillater det
• Unngå unødig bruk av resistensdrivende antibiotika som kefalosporiner og kinoloner
• Skreddersy antibiotikabehandling når mikrobiologiske prøvesvar foreligger
• Obs. interaksjoner og polyfarmasi
• Tenk bredt ved manglende behandlingsrespons – betyr ikke nødvendigvis feil antibiotikum!

• Prevalensen av sykehjemsinfeksjoner er sannsynligvis mellom 5 og 10 %
• Urinveisinfeksjoner > nedre luftveisinfeksjoner > hud- sår-bløtvevsinfeksjoner > andre
• Ofte mer krevende diagnostikk og behandling, samt høyere morbiditet og mortalitet enn i andre pasientpopulasjoner

Bristende barrierer

• Hud og slimhinner (urinveier, gastrointestinaltraktus etc.)
• Nedre luftveier
  • Svekket hosterefleks, ciliefunksjon og respirasjonsmuskulatur
  • Økt risiko for aspirasjon

• Redusert syrenivå i ventrikkel

Påvirkning av urinveier

• Inkontinens/retensjon, steinsykdom, prostatahyperplasi, økt bakteriell kolonisering, østrogenmangel etc.

Komorbiditet

• Diabetes, perifer karsykdom, kronisk hjerte/lungesykdom, nyresvikt etc.

Redusert cellulær og humoral immunrespons

• B- og T-cellefunksjon, produksjon av immunoglobuliner og cytokiner
• Svekket vaksinerespons

Sosiale/iatrogene

• Hyppig hospitalisering, lange sykehjemsopphold
• Fremmedlegemer
  • Urinkateter, hjerteventiler, hofteproteser etc.
• Hyppige antibiotikakurer
  • Påvirker normalflora, øker risiko for Clostridioides difficile-infeksjon
• Immunmodulerende behandling

• Økt forekomst av urinveisinfeksjoner , pneumoni, sepsis, endokarditt, divertikulitt, virale mage-tarminfeksjoner, influensa og herpes zoster i populasjonen > 65 år sammenliknet med yngre
• Også økt forekomst av aspirasjonspneumoni og hud/bløtvevsinfeksjoner med polymikrobiell flora, luftveisinfeksjoner med aerobe gram negative staver (f.eks. haemophilus influenza), urinveisinfeksjoner med enterkokker, bakterielle superinfeksjoner etter influensa og Clostridioides difficile-enteritt

• Ofte kryptisk symptompresentasjon
  • Sparsomt med lokale symptomer er vanlig og feber kan mangle
  • Akutt funksjonssvikt er hyppig forekommende ved akutt infeksjonssykdom
    • Delirium (aktivt/stille)
    • Fall/falltendens/redusert mobilitet
    • Dehydrering/ernæringssvikt/svekket osmoregulering
    • Urininkontinens/retensjon
• Ofte alvorlig forløp på grunn av redusert reservekapasitet 
• Nyttige kliniske skåringsverktøy (NB! verdier må alltid settes i en klinisk kontekst)
  • CRB-65-skår ved pneumoni (se Pneumoni)
  • qSOFA-skår ved mistanke om sepsis (se Sepsis)
  • NEWS2 (spesielt egnet i monitoreringen av sykdomsforløpet)
  • Husk at disse skåringssystemer har både styrker og svakheter i den sårbare sykehjemspopulasjonen
    • Mange pasienter har høye utgangsverdier
    • qSOFA har lav sensitivitet og høy spesifisitet ved mistenkt sepsis
    • NEWS2 er best kjent blant personalet i sykehjem og egner seg godt for å følge infeksjonssyke pasienter

• Leukocytose og nøytrofili kan mangle ved bakteriell infeksjon, og høye verdier av disse markørene i perifert blod kan skyldes ikke-infeksiøse årsaker (for eksempel bruk av kortikosterioder)
• Husk dynamikken i CRP-responsen
  • Er ofte tilnærmet normal første 12 timer
  • Stiger ofte dag 2-3 på tross av god antibiotikarespons
  • Må ikke nødvendigvis være normal ved seponering
  • Er en inflammasjonsmarkør, ikke nødvendigvis en infeksjonsmarkør
  • Unngå daglige målinger, klinisk respons viktigst!
• Ingen prøvetaking uten klinisk indikasjon!
  • Kolonisering av mikrober, spesielt i urinveier og sår er vanlig, og skal ikke behandles
• Lavere spesifisitet av spesialundersøkelser, som for eksempel røntgen toraks

• Polyfarmasi gir økt risiko for interaksjoner
• Ofte mer utsatte for bivirkninger
• Farmakokinetikk (hva gjør kroppen med legemidlet?)
  • Absorpsjon
    • Absorpsjonen av antibiotika påvirkes lite av aldersendringer per se
  • Distribusjon
    • Økt fettmengde, mindre væske og muskulatur, og lavere albumin med årene
      • Serumkonsentrasjonen av svært vannløselige antibiotika (for eksempel aminoglykosider) kan øke
      • Vevsdistribusjon stort sett uendret, lav albumin neppe klinisk betydning på grunn av ny likeveksttilstand
  • Eliminasjon
    • Redusert hepatisk metabolisme og renal utskillelse med årene
    • Aldersforandringer i levermetabolismen sjelden et klinisk problem, men obs! betydelig leversvikt og interaksjoner
    • Ta alltid hensyn til nyrefunksjon ved valg og dosering av antibiotika som hovedsakelig skilles ut renalt. Se Tabell dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon (kronisk nyresykdom) og intermitterende hemodialyse April 2022.pdf (helsedirektoratet.no)
• Farmakodynamikk (hva gjør legemidlet med kroppen?)
  • Farmakodynamisk respons på antibiotika påvirkes relativt lite av aldersforandringer

Valg av antibiotika

• Empirisk behandling avhenger av alvorlighetsgrad, mistenkt/kjent primærfokus og forventet mikrobiologisk agens
• Ta adekvate bakteriologiske prøver før oppstart med antibiotika
• Saner om mulig infeksjonsfokus (f.eks. overflatiske abscesser)
• Velg primært bakteriedrepende (bactericide) midler, for eksempel penicilliner
• Unngå unødig bruk av bredspektrede og resistensdrivende medikamenter, som for eksempel kefalosporiner (cefuroksim /cefotaksim/ceftriakson), kinoloner (ciprofloksacin og ofloksacin), piperacillin-tazobactam og karbapenemer (f.eks. meropenem)
• Skreddersy behandling etter mikrobiologiske svar

Dosering

• Ta hensyn til alvorlighetsgrad, kroppsmasse, nyrefunksjon og potensielle interaksjoner

Administrasjonsform

• Peroral behandling foretrekkes der dette er mulig utfra infeksjonens alvorlighetsgrad, medikamentets tilgjengelighet i tablett/miksturform og pasientens evne til å ta tabletter/mikstur
• Intravenøs behandling på klinisk indikasjon
  • Ingen effektiv peroral behandling tilgjengelig
  • Peroral behandling ikke potent nok
  • Manglende evne til inntak av tabletter/mikstur
  • Videreføring av sykehusbehandling dersom dette fortsatt er nødvendig
• Intramuskulær behandling
  • Intravenøs behandling er den foretrukne parenterale rute
  • Ved vanskeligheter med å etablere intravenøs tilgang kan intramuskulær injeksjon av antibiotika være aktuelt
    • Forbeholdt medikament som kan doseres 1 gang om dagen (les: ceftriakson)
    • Antibiotika blandes med lokalanestesi, egen prosedyre følges
• Hvilke midler er i utgangspunktet nesten like potente peroralt som intravenøst?
  • Ciprofloksacin, metronidazol, fusidin og flukonazol

Spesiell forsiktighet

• Hvilke midler skal man være spesielt oppmerksomme på med tanke på alvorlige bivirkninger?
  • Aminoglykosider og vankomycin (NB! ikke den perorale varianten av vankomycin)
    • Smalt terapeutisk vindu, risiko for oto- og nefrotoksisitet, samt behov for hyppige serumkonsentrasjonsmålinger
    • Disse midlene brukes ikke i sykehjem i Bergen
• Nyrefunksjon
  • Trimetoprim-sulfa, Furadantin, (aminoglykosider, vankomycin)
• Nervesystemet
  • Ciprofloksacin
    • Uro, forvirring, kramper, psykose
  • Furadantin
    • Polynevropati
• Blodkar og bindevev
  • Ciprofloksacin 
    • Økt risiko for tendinopatier/rupturer
    • Økt risiko for aortaaneurisme/aortadisseksjon 
• Lunge
  • Furadantin
    • Lungefibrose
• Metabolske forstyrrelser
  • Mecillinam
    • Karnitinmangel

Interaksjoner

• Bruk interaksjonsdatabaser aktivt, for eksempel interaksjoner.no
• Gjelder først og fremst antibiotika som påvirker levermetabolisering
  • for eksempel makrolider, metronidazol, kinoloner, trimetoprim, rifampicin

Manglende respons på behandling

• Feil antibiotikum? For lav dose? Ineffektiv administrasjonsform?
• Feil/udrenert fokus?
• Nosokomial tilleggsinfeksjon?
• Annet mikrobielt agens - virus, sopp, (parasitter)?
• Hypersensitivitetsreaksjon på antibiotika («drug fever»)?
• Annen form for inflammasjon enn infeksjon?
  •  Bindevevssykdom, kreft, tromboembolisme, endokrin sykdom