Infeksjoner i sykehjem - generelle prinsipper

20.05.2022Versjon 0.1

Sammendrag 

  • Høy infeksjonsprevalens i sykehjem
  • Eldre har mange risikofaktorer for akutte infeksjoner og får ofte et alvorlig forløp
  • Urinveisinfeksjoner er hyppigste bakterielle infeksjon
  • Ofte kryptisk symptompresentasjon
  • Kolonisering av mikrober vanlig – mikrobiologisk prøvetaking på klinisk indikasjon!
  • Ta først og fremst hensyn til alvorlighetsgrad, nyrefunksjon og kroppsmasse ved dosering av antibiotika
  • Perorale antibiotika absorberes godt hos eldre - foretrekkes når klinikken tillater det
  • Unngå unødig bruk av resistensdrivende antibiotika som kefalosporiner og kinoloner
  • Skreddersy antibiotikabehandling når mikrobiologiske prøvesvar foreligger
  • Obs. interaksjoner og polyfarmasi
  • Tenk bredt ved manglende behandlingsrespons – betyr ikke nødvendigvis feil antibiotikum!

Bakgrunn 

  • Prevalensen av sykehjemsinfeksjoner er sannsynligvis mellom 5 og 10 %
  • Urinveisinfeksjoner > nedre luftveisinfeksjoner > hud- og sårinfeksjoner > andre
  • Ofte mer krevende diagnostikk og behandling, samt høyere morbiditet og mortalitet enn i andre pasientpopulasjoner

Risikofaktorer 

Bristende barrierer

  • Hud og slimhinner
  • Nedre luftveier
    • Svekket hosterefleks, ciliefunksjon og respirasjonsmuskulatur
    • Økt risiko for aspirasjon
  • Redusert syrenivå i ventrikkel

 

Påvirkning av urinveier

  • Inkontinens/retensjon, økt bakteriell kolonisering, østrogenmangel etc.

 

Komorbiditet

  • Diabetes, perifer karsykdom, kronisk hjerte/lungesykdom, nyresvikt etc.

 

Redusert cellulær og humoral immunrespons

  • B- og T-cellefunksjon, produksjon av immunoglobuliner og cytokiner
  • Svekket vaksinerespons

 

Sosiale/iatrogene

  • Hyppig hospitalisering, lange sykehjemsopphold
  • Fremmedlegemer
    • urinkateter, hjerteventiler, hofteproteser etc.
  • Hyppige antibiotikakurer
    • Påvirker normalflora, øker risiko for clostridium difficile-infeksjon
  • Immunmodulerende behandling

Forekomst 

  • Økt forekomst av urinveisinfeksjoner (x 20), pneumoni (x3), sepsis, endokarditt, divertikulitt, virale mage-tarminfeksjoner, influensa og herpes zoster i populasjonen > 65 år
  • Også økt forekomst av aspirasjonspneumoni og hud/bløtvevsinfeksjoner med polymikrobiell flora, luftveisinfeksjoner med aerobe gram negativ staver og haemophilus influenza, urinveisinfeksjoner med enterkokker, bakterielle superinfeksjoner etter influensa og clostridium difficile-infeksjon

Klinikk 

  • Ofte kryptisk symptompresentasjon
    • Sparsomt med lokale symptomer er vanlig og feber kan mangle
    • Akutt delirium (aktivt/stille), akutt funksjonssvikt, falltendens, reduksjon i allmenntilstand, nyoppstått urinretensjon – eller inkontinens
  • Ofte alvorlig forløp på grunn av redusert forsvarsverk
  • Nyttige kliniske verktøy
    • CRB-65-skår ved pneumoni (se Pneumoni)
    • qSOFA-skår ved mistanke om sepsis (se Sepsis)
      • Akutt endring i mental status
      • Respirasjonsfrekvens ≥ 22 per minutt
      • Systolisk BT ≤ 100 mm Hg
    • Kliniske SIRS-kriterier ved alle former for infeksjon med systemisk påvirkning
      • Respirasjonsfrekvens > 20 per minutt
      • Puls > 90 per minutt
      • Temperatur > 38 ° C eller < 36 ° C

Diagnostikk 

  • Leukocytose og nøytrofili kan mangle, og høye verdier disse markørene i perifert blod kan skyldes ikke-infeksiøse årsaker (for eksempel bruk av kortikosterioder)
  • Husk dynamikken i CRP-responsen
    • Kan være tilnærmet normal første infeksjonsdøgn
    • Stiger ofte dag 2-3 på tross av god antibiotikarespons
    • Må ikke nødvendigvis være normal ved seponering
    • Er en inflammasjonsmarkør, ikke nødvendigvis en infeksjonsmarkør
    • Unngå daglige målinger, klinisk respons viktigst!
  • Ingen prøvetaking uten klinisk indikasjon!
  • Kolonisering av mikrober, spesielt i urinveier, er vanlig, og skal ikke behandles
  • Lavere spesifisitet av spesialundersøkelser, som for eksempel røntgen toraks

Antibiotika og eldre 

  • Polyfarmasi gir økt risiko for interaksjoner
  • Ofte mer utsatte for bivirkninger
  • Farmakokinetikk (hva gjør kroppen med legemidlet?)
    • Absorpsjon
      • Absorpsjonen av antibiotika påvirkes lite av aldersendringer
    • Distribusjon
      • Økt fettmengde, mindre væske og muskulatur, lavere albumin med årene
        • Serumkonsentrasjonen av svært vannløselige antibiotika (for eksempel aminoglykosider) kan øke
        • Vevsdistribusjon stort sett uendret, lav albumin neppe klinisk betydning på grunn av ny likeveksttilstand
    • Eliminasjon
      • Redusert hepatisk metabolisme og renal utskillelse med årene
      • Aldersforandringer i levermetabolismen sjelden et klinisk problem, men obs! betydelig leversvikt og interaksjoner
      • Ta alltid hensyn til nyrefunksjon ved valg og dosering av antibiotika som hovedsakelig skilles ut renalt!
  • Farmakodynamikk (hva gjør legemidlet med kroppen?)
    • Farmakodynamisk respons på antibiotika påvirkes relativt lite av aldersforandringer

Prinsipper for antibiotikabehandling 

Valg av antibiotika

  • Empirisk behandling avhenger av alvorlighetsgrad, mistenkt/kjent primærfokus og forventet mikrobiologisk agens
  • Ta adekvate bakteriologiske prøver før oppstart med antibiotika
  • Saner om mulig infeksjonsfokus
  • Velg primært bakteriedrepende (bactericide) midler, for eksempel penicilliner
  • Unngå unødig bruk av bredspektrede og resistensdrivende medikamenter, som for eksempel kefalosporiner (cefuroksim /cefotaksim/ceftriakson), kinoloner (ciprofloksacin og ofloksacin), piperacillin-tazobactam og karbapenemer
  • Skreddersy behandling etter mikrobiologiske svar

 

Dosering

  • Ta hensyn til alvorlighetsgrad, kroppsmasse, nyrefunksjon, terapeutisk vindu og potensielle interaksjoner

 

Administrasjonsform

  • Peroral behandling foretrekkes der dette er mulig, utfra infeksjonens alvorlighetsgrad, medikamentets tilgjengelighet i tablett/miksturform og pasientens evne til å ta tabletter/mikstur
  • Intravenøs behandling på indikasjon
    • Ingen effektiv peroral behandling tilgjengelig
    • Peroral behandling ikke potent nok
    • Manglende evne til inntak av tabletter/mikstur
    • Videreføring av sykehusbehandling dersom dette fortsatt er nødvendig
  • Intramuskulær behandling
    • Intravenøs behandling er den foretrukne parenterale rute
    • Ved vanskeligheter med å etablere iv. tilgang kan injeksjon av antibiotika im. være aktuelt
      • Vanligvis forbeholdt medikament som kan doseres 1 gang om dagen (les: ceftriakson)
      • Antibiotika blandes med lokalanestesi, egen prosedyre følges
  • Hvilke midler er i utgangspunktet like potente peroralt som intravenøst?
    • Ciprofloksacin, metronidazol, fusidin og flukonazol

 

Spesiell forsiktighet

  • Hvilke midler skal som hovedregel ikke brukes i sykehjem?
    • Aminoglykosider og vankomycin
      • Lav terapeutisk bredde, risiko for oto- og nefrotoksisitet, samt behov for hyppige serumkonsentrasjonsmålinger
  • Nyrefunksjon
    • Trimetoprim-sulfa, Furadantin, (aminoglykosider, vankomycin)
  • Nervesystemet
    • Ciprofloksacin
      • Uro, forvirring, kramper, psykose
    • Furadantin
      • Polynevropati
  • Lunge
    • Furadantin
      • Lungefibrose
  • Metabolske forstyrrelser
    • Mecillinam
      • Karnitinmangel

 

Interaksjoner

  • Bruk interaksjonsdatabaser aktivt, for eksempel interaksjoner
  • Gjelder først og fremst antibiotika som påvirker levermetabolisering
    • for eksempel makrolider, metronidazol, kinoloner, trimetoprim, rifampicin

 

Manglende respons på behandling

  • Feil antibiotikum? For lav dose? Ineffektiv administrasjonsform?
  • Feil/udrenert fokus?
  • Nosokomial tilleggsinfeksjon?
  • Annet mikrobielt agens - virus, sopp, parasitter?
  • Hypersensitivitetsreaksjon på antibiotika («drug fever»)?
  • Annen form for inflammasjon enn infeksjon – for eksempel bindevevssykdom, kreft, tromboembolisme, endokrin sykdom?