Gi oversikt over klassifikasjon av alvorlighetsgrad og aktivitet, som danner grunnlag for utredning og behandling av endokrin øyesykdom, også kalt Graves oftalmopati (GO), Graves orbitopati eller endokrin oftalmopati. Utover de mildeste formene bør pasienter med endokrin øyesykdom ivaretas av behandlere med erfaring i GO og med tverrfaglig kompetanse tilgjengelig. Alvorlig synstruende GO behandles på regionalt nivå.
Insidens av Graves og GO varierer mellom ulike land. En svensk undersøkelse fant insidens av Graves sykdom på 20/100.000/år med ratio kvinne: mann på ca 4:1 og en topp i aldersgruppen 40 - 60 år. GO forekom i ca 20% av disse. I en dansk undersøkelse var prevalensen av alvorlig GO hos pasienter med Graves sykdom på 5%.
Hos 90 % oppstår GO i relasjon til Graves sykdom, og øyesykdommen kan oppstå både før (20 %), under (40 %) og etter debut av hypertyreosen (40 %). Endokrin øyesykdom ses hos 3 % av pasienter med autoimmun tyreoiditt, der risikoen for sykdom er størst mens pasienten er hypotyreot.
Eutyreote pasienter uten positive tyreoidea antistoff (7 %) kan også utvikle endokrin øyesykdom. TRAS negativ Graves eller annen bakomliggende tyreoidea og immunologisk sykdom kan være årsaken. Lymfom, amyolidose og tumor orbita må utelukkes.
Endokrin øyesykdom skyldes en autoimmun betennelse i orbita og i det periorbitale vev, inkludert tårekjertler og øyelokk. TRAS stimulerer TSH reseptor på follikulære tyreoideaceller til produksjon av T3 og T4. TRAS stimulerer også TSH reseptor på orbitale fibroblaster til produksjon av glykosaminglykaner, primært hyaluronsyre, som sammen med cytokiner fører til vevsforandringene i GO. Hyaluronsyre er sterkt hydrofil og fører til ødem av orbitalt fettvev og øyenmuskler og dermed økt retrobulbært trykk og utvikling av proptose. Det er positiv korrelasjon mellom TRAS nivå og klinisk forløp av GO.
Ved symptomer på begynnende endokrin øyesykdom må pasienten følges tett da dette raskt kan utvikle seg videre
Ved mer alvorlige symptomer bør pasienten straks henvises øyelege
Aktiv endokrin øyesykdom varer vanligvis i 1 - 2 år. Det er viktig å komme tidlig igang med betennelsesdempende medisinering og god behandling av Graves' sykdom, da man i den perioden har mulighet til å påvirke alvorligheten i øyesykdommen. Når sykdommen er over i kronisk fase, vil medikamentell behandling ha liten effekt. Da vil rehabiliterende øyekirurgi være viktig.
Tyreoidea anamnese med oversikt over pågående behandling av sykdommen er viktig. Tidligere endokrin øyesykdom og tidligere behandlet Graves' sykdom med radioaktivt jod eller tyreoidektomi. Perioder med hypotyreose. Røykeanamnese.
Alle unntatt de mildeste tilfellene henvises til senter med spesialkompetanse. Pasienter som ikke henvises bør følges tett hos endokrinolog og henvises ved tegn på økende aktivitet i øyesykdommen.
Tabell 1. Klassifikasjon-Alvorlighetsgrad etter EUGOGO (European Group on Graves’ Orbitopathy) |
|
Alvorlighetsgrad |
Kliniske symptomer/tegn |
Mild |
Øyelokksretraksjon < 2 mm, mild bløtdels affeksjon, < 3mm proptose, ingen eller forbigående diplopi, cornea affeksjon som responderer på lubrikantia |
Moderat til alvorlig |
Øyelokksretraksjon > 2mm, moderat/alvorlig bløtdels-affeksjon, > 3mm proptose, diplopi |
Synstruende (eller meget alvorlig) |
Kompresjonsnevropati av nervus opticus - DON, cornea ulcerasjon |
Tabell 2. Klinisk aktivitetsskår (CAS) |
Kun punkt 1-7 ved primær undersøkelse |
1. Spontane orbitale smerter 2. Smerter ved bevegelse 3. Hevelse av øyelokk 4. Erytem av øyelokk 5. Injeksjon av konjunktiva 6. Ødem av konjunktiva 7. Inflammasjon av karunkelen eller plica |
Punkt 1-10 ved kontroll(oftalmolog) |
8. Proptose økt med 2mm 9. Øyebevegelse på 1 øye redusert med > 8˚ 10. Synsreduksjon tilsvarende 1 linje i Snellens tavle |
Tolkning: hvert symptom tildeles 1 poeng. Poengskår > 3/7 indikerer aktiv Graves oftalmopati |
Før behandling med glukokortikoider
1. Behandling
Behandlingsprinsippene. Se lengre ned på siden for detaljer.
2. Basal behandling
Tobakk
Røyking er en sterk og samtidig modifiserbare risikofaktor for GO med en odd-ratio mellom røykere og ikke røykere på 7,7. Risiko er proporsjonal med antall sigaretter per dag. Røykere har større risiko for utvikling av alvorlig GO og responderer dårligere på behandling, både immunsupprimerende terapi og tyreostatikabehandling av Graves sykdom. Pasienter med Graves sykdom, med eller uten GO bør derfor hjelpes til røkestopp.
Lokalbehandling
Tyreoideafunksjon
Selen
Behandling er omdiskutert og kan ev. gis som supplement til mild aktiv GO som 100 µg daglig i 6 måneder.
3. Behandling av moderat/alvorlig og alvorig/synstruende aktiv GO (DON)
Immunsuppresjon med glukokortikoider
Det primære målet er å stoppe betennelsen og redusere alvorligheten i øyesykdommen. Steroidbehandlingen må derfor gis i aktiv sykdomsfase. Behandlingen kan ha god effekt på smerter og på restitusjon av synet, men moderat effekt på bløtdeler og øyemuskler og kan derfor ev. suppleres med stråleterapi, spesielt om pasienten har diplopi. Også liten effekt på proptose, som er tegn på langt kommet sykdom. Steroider brukes også i forbindelse med rehabiliterende kirurgi, i stabil inaktiv fase.
Dosering
Observandum i forhold til steroidbehandling: viral hepatitt, leversvikt, HIV, alvorlig hjerte-karsykdom, hypertensjon, dårlig regulert diabetes mellitus.
Følg tyreoideaparametre, glukose/HbA1c, leverfunksjon og blodtrykk månedlig under behandlingen. TRAS synker under steroidbehandlingen - bør måles hver tredje måned.
Vurder ulcus-profylakse med protonpumpehemmer, og sovemdisin. Benmasse bør undersøkes. Osteoporose-profylakse med kalsium og vitamin D til alle, og ev behandling med bisfosfonat.
4. Alternativ immunsuppresjon
Mange ulike behandlinger er forsøkt ved GO. Den mest lovende nye behandlingen er Human IGF-IR- inhibitory antibody - Teprotumumab. På grunn av manglende dokumentasjon er behandling med Rituximab, Cyklosporin, Somatostatin, IGF-IR- blokker og generell immunsuppresiv medisinering allikevel foreløpig å betrakte som eksperimentell.
5. Retrobulbær strålebehandling
Virker på strålefølsomme lymfocytter og fibroblaster og har effekt på orbitalt ødem og på øyenmuskler. Sannsynligvis samme responsrate som perorale glukokortikoider. Virkningen kommer i løpet av måneder, og behandlingen kan ikke anvendes ved akutt synstruende GO.
Indikasjon
Kontraindikasjon
Behandlingen gis vanligvis over 2 uker med Prednisolon profylakse 20 mg daglig. Kumulativ stråledose 20 Gy/orbita med 10 doser på 2 Gy gitt på hverdager.
6. Behandling av akutt synstruende GO
Dystyroid optikusnevropati (DON) eller uttalt corneaaffeksjon er en akutt medisinsk tilstand med behov for akutt behandling på regionalt kompetanse nivå.
Kirurgisk dekompresjon har effekt etter få dager og effekten er best etter forutgående i.v. steroid-behandling. Ved fortsatt aktivitet postoperativt fortsetter man med immunsuppresjonen.
7. Korrigerende kirurgi
Korrigerende kirurgi foretas først når GO har vært inaktiv i over 6 måneder. Det kan gjøres dekompresjon av orbita, strabismekirurgi og øyelokkskirurgi.
Pasient med endokrin øyesykdom må følges tett av spesialist i øyesykdommer og endokrinolog. Ved alvorlig øyesykdom vil oppfølgningstiden ofte gå over flere år, og ytterligere år kan gå før rehabiliterende kirurgi er avsluttet.
Mange pasienter vil kunne ha kronisk endokrin øyesykdom og plages med tårerenning, lysskyhet og tørre øyne over mange år. Det er spesielt viktig at disse pasientene ligger bra i tyreoideafunksjon. Perioder med hypotyreose vil ofte gjøre symptomene verre.
Pasienter som får residiv av Graves' sykdom er i risiko for å kunne utvikle aktiv endokrin øyesykdom på nytt. Det gjelder også pasienter som tidligere er subtotalt tyreoideaoperert, og pasienter som får ny aktivitet i Graves' sykdommen til tross for tidligere behandling med Radioaktivt jod.