Arytmier 2: Diagnostikk og behandling av spesifikke arytmier

Se ovenfor om akutt grovdiagnostikk og –behandling. Her omtales hver arytmi noe mer i detalj. Arytmier ved akutt infarkt: Se infarktbehandling under Akutt koronarsyndrom.

Generelt: Ta 12-avl. EKG først og under intervensjoner. Øsofagusavledning gir nyttig informasjon om hvor P ligger i forhold til QRS, hvilket ofte gir diagnosen av smalkomplekstakykardi. Hvis du kan stille eksakt diagnose, kan du behandle som under. Er du usikker, behandler du som i Arytmier 1. El-konvertering av dårlig pasient er sjelden galt. Medikamentell behandling av dårlig arytmipasient går ofte galt, særlig om diagnosen er feil. Slå opp medikamentet du vurderer i Felleskatalogen for dose/detaljer.

Atrieflimmer (AF)

Uregelmessig ventrikkelaksjon. QRS kan være smale (oftest) eller brede (med grenblokk, særlig om pas. har dette fra før). Ved brede QRS, vurder VT eller "preeksitert flimmer" (AF hos pasient med WPW, oftest svært avvikende og varierende QRS). I så fall: El-konvertering.

Ved AF velger man enten 1) Frekvensreduksjon eller 2) Konvertering.

1) Frekvensreduksjon: Hvis du ikke vet at AF har varighet < 2 døgn, eller at pasienten er antikoagulert lenge nok, er dette riktig valg. Uansett oftest det beste hos "dårlige" pasienter. Vurder om AF skyldes tilstand som må behandles først: Volumtap, SIRS, intox, overvæsking, hjertesvikt, respirasjonssvikt. Betablokker førstevalg (hvis ikke klare kontraindikasjoner), for eksempel metoprolol i.v. 1-5 mg (gis i sprøyte, bedside, over noen min.) eller tablett 25-50-100 mg. Ved alvorlig hjertesvikt, særlig med hypotensjon og stuvning, er betablokker kontraindisert; Cordarone eneste alternativ. Bolus 300 mg i.v., så evt. 900-1200 mg/døgn i.v. eller tabletter (mindre fare for vevsskade, billigere, enklere). Verapamil kan unntaksvis forsøkes, dersom de to førstnevnte er kontraindisert. Det er negativt inotropt og vasodilaterende, - farlig! Digitalis har liten effekt, er toksisk og har lang halveringstid. Bruk unntaksvis, som tillegg til betablokker. Ikke kombiner betablokker og verpamil.

2) Konvertering: Brukes ved sikker, kort varighet av AF (< 2 dager) eller ved sikker, adekvat antikoagulasjon. Alternativer:

• El-konvertering i lett narkose. Fordel: Sikkert og effektivt. Ulempe: Ressurskrevende, risiko ved narkose, spesielt om ikke fastende pasient.
• Flekainid (Tambocor): Kontraindisert ved betydelig nedsatt VV-funksjon eller hypertrofi, hjertesvikt, koronarsykdom eller ledningsforstyrrelse. Negativt inotropt. Kan gis som tablett 100 mg, med forventet effekt etter noen timer. Telemetri. Intravenøst: Defibrillator i beredskap. Overvåkning med skop, men OBS-post eller vanlig mottaksrom er OK. Injeksjon 1-2 mg/kg (maks. 150 mg) over 10 min. Sikrest å gi det bedside, under observasjon av pasient og skop. BT-fall, breddeforøkning av QRS, tendens til pauser eller nye arytmier er stoppsignaler. Pasienten må overvåkes noen timer etterpå.
• Vernakalant (Brinavess): Samme kontraindikasjoner som Tambocor. Aldri ved hjertesvikt! Bolus og infusjon som i Felleskatalogen. Ulemper: Pris 4.300 - 8.600 NOK. Ikke mer effektivt eller mindre bivirkninger enn Tambocor (44 NOK). Brukes bare unntaksvis! OBS: Ledningsforstyrrelser, hypotensjon, ventrikulær takykardi.
• Amiodaron (Cordarone): Eneste tillatte ved hjertesvikt. Dosering: Se over. Ulemper: Konverterende virkning sen og svak. El-konvertering nesten alltid bedre, om hensikten er konvertering.
• Ekspektans: Nyoppstått AF går ofte over av seg selv. Vurder å vente med konverterende behandling til anfallet har stått ett døgn.
• Uegnet for konvertering: Betablokker (ingen konverterende effekt, bra frekvensreduksjon). Sotalol (ingen konverterende effekt, proarytmisk). Verapamil (ingen konverterende effekt, sjokk/hypotensjon). Digitalis (ingen konverterende effekt). Magnesium (udokumentert).

Andre vurderingstema ved AF: Finne og behandle årsak? Strukturell hjertesykdom? Hypertensjon bør behandles til normotensjon. Alkoholoverforbruk? Utløsende faktorer? Hypertyreose? De fleste pasienter bør vurderes med tanke på underliggende hjertesykdom, evt. poliklinisk. Se også Antikoagulasjon ved atrieflimmer.

Atrieflutter

Typiske flutterbølger (særlig nedreveggsavledninger). Ventrikkelaksjon oftest omkring 150/min, ved 2:1-overledning. Lettere å vurdere flutterbølger ved lavere ventrikkelaksjon, for eksempel ved carotismassasje eller adenosin. Dokumenter med EKG! (Ekte flutter kan ofte abladeres siden, atypisk flutter er vanskeligere.) Frekvensreduksjon vanskeligere enn ved AF, samme medikamenter. Farmakologisk konvertering: Ibutilide kan forsøkes, men er avregistrert. Fare for ventrikulær proarytmi! Tambocor kan unntaksvis forsøkes, men kan bremse flutterkretsen så det blir 1:1-overledning, med kollaps eller VF. Et AV-blokkerende middel må være gitt eller opptrukket. El-konvertering tryggest. Lav energi (25-50 J) ofte nok. Samme antikoagulasjonsforholdsregler som AF!

AVNRT (AV-nodal reentrytakykardi)

Regelmessig smalkomplekstakykardi, frekvens oftest 170-200/min. Én retrograd P kan ofte ses i slutten av hvert QRS eller like etter. Behandling: CSM eller adenosin, som beskrevet i "Generisk arytmibehandling". Ved raskt residiv: Betablokker, verapamil (ved sikker diagnose), flekainid (forutsetter friskt hjerte). Lite plaget pasient kan sendes hjem etter få timer, med instruksjon i vagotone manøvre og evt. verapamil til behovsbruk (40 mg tygges ved anfall). Vurder henvisning til ablasjon.

AVRT (atrioventrikulær reentrytakykardi)

Oftest smalkomplekset, "ortodrom AVRT". Én retrograd P et godt stykke bak QRS. Deltabølge kan være synlig i EKG utenom anfall, men fravær utelukker ikke diagnosen (skjult WPW). Behandling: CSM eller adenosin, som beskrevet i "Generisk arytmibehandling". Ved raskt residiv: Flekainid. Unngå: Verapamil (kan redusere refraktæritet i bunten og gi rask ventrikkelaksjon). Henvis til ablasjon, evt. telefonisk, avhengig av alvorlighetsgrad. Få scannet alle EKG (ikke send til Dokumentsenteret)! Medikamentell profylakse i ventetid: Spesialistvurdering: Flekainid, betablokker, verapamil. Bredkomplekset (antidrom) AVRT: Sjelden, vanskelig diagnose. Behandle som VT (el-konvertering).

Atrietakykardi (AT)

Oftest smalkomplekset. Hastigheten kan variere, med "warming up" og "slowing down" ved start og stopp. En eller flere P per QRS. Kan skyldes underliggende tilstand, vurder SIRS, hypovolemi, overvæsking, svikt osv. Behandling: Frekvensreduksjon med betablokker, unntaksvis Cordarone. El-konvertering kan forsøkes, men residiv er vanlig.

Ventrikkeltakykardi (monomorf = alle QRS er like)

Bredkomplekset, oftest nokså regelmessig. Skyldes oftest strukturell hjertesykdom, som infarktsekvele. Sjeldnere i friske hjerter.

Behandling: El-konvertering. Amiodaron og betablokker kan forsøkes først hvis pasienten er stabil.

Etter konvertering: Vurder om det er akutt infarkt. Utredning av årsak: Ekko, evt. koronar angio, evt. MR cor. Elektrofysiologisk undersøkelse i spesielle tilfelle. Vurdering for ICD.

Ventrikkeltakykardi (polymorf = QRS og sykluslengde varierer)

Se under Arytmier 1. Ofte kommer polymorf VT i korte løp, som gir synkoper om de er lange nok. Behandlingen har som mål å hindre flere løp, og er avhengig av om pasienten har lang QT i EKG (kjent fra før eller påvist nå). Det beste er å behandle underliggende årsak. Vedvarende, polymorf VT blir fort til VF. Stans-drill.