Folkehelseinstituttet (FHI) har nasjonal referansefunksjon i medisinsk mikrobiologi for influensa for å bidra til nasjonal og internasjonal virologisk og epidemiologisk overvåking, forebygging og beredskap. Funksjonen ligger i avdeling for Virologi, Seksjon for influensa og andre luftveisvirus. Et viktig formål med overvåkingen er å bidra til at influensavaksinen inkluderer de riktige virusvariantene, noe som ivaretas av Verdens helseorganisasjon (WHO). I tillegg skal overvåkingen bidra til bedre sykdomsforståelse og kunne oppdage nye influensavirus som potensielt kan gi større utbrudd, utvikler resistens mot antivirale midler eller føre til mer alvorlig sykdom. Overvåkningen skal også kunne oppdage og reagere på influensavirus med pandemisk potensiale, som for eksempel ved smitte fra dyr til mennesker eller mellom mennesker (zoonotisk influensa som for eksempel fugleinfluensa). Instituttet har også status som nasjonalt influensasenter for WHO (NIC-Norway), samt nasjonalt referanselaboratorium i EU/EØS- nettverket av nasjonale referanselaboratorier for influensa (ERLI-Net) under influensaovervåkingsnettverket, European Influenza Surveillance Network (EISN), koordinert av ECDC. Overvåkingen av influensa gjøres integrert med overvåkingen av flere øvrige luftveisvirus som SARS-CoV-2 og RSV.

Som ledd i overvåking, forebygging og beredskap utfører FHI en rekke analyser for influensavirus og videreformidler virus og overvåkingsdata til WHOs globale overvåking og respons (GISRS). Dette med formål for utvidet virus karakterisering og for vaksineproduksjon. Analysene FHI utfører omfatter viruspåvisning og identifisering av subtyper/linjer, samt genetisk karakterisering, resistensundersøkelser og immunitetsundersøkelser som seroepidemiologi for å kunne måle beskyttelse mot influensa i den norske befolkningen.

Mer informasjon om influensa sykdom og behandling er tilgjengelig i FHIs smittevernhåndbok og informasjon om influensa overvåkingssystemene er tilgjengelig i FHIs Temasider om Influensaovervåking Se også veileder for helsepersonell gjeldende influensavaksinasjon.

FHI analyserer for influensa primært for overvåkingsformål på populasjonsnivå og ikke for primærdiagnostikk.

Det er gjennom MSIS forskriften § 2-4a innsendingsplikt til referansefunksjon i medisinsk mikrobiologi etter følgende angivelse og prøvene lagres i FHIs biobank, samme angivelse gjelder influensa, SARS-CoV-2 og RSV:

• Fyrtårnprøver: I overvåkingsøyemed mottar FHI prøver av pasienter med klinisk mistanke om influensa for primærdiagnostikk, innsendt fra legepraksiser som instituttet har avtale med («fyrtårnleger»). Prøvene kan også være analysert i andre mikrobiologiske laboratorier som FHI har avtale med «Fyrtårnlaboratorier»). Dette er FHIs sentinel overvåkingssystem i primærhelsetjenesten som sikrer en integrert overvåking av influensa samtidig med SARS-CoV-2 og RSV på klinisk indikasjon sammen med utvidede kliniske informasjoner.
  • Alle fyrtårnprøver skal sendes inn til FHI. Prøvene sendes inn ukentlig sammen med egen fyrtårnremisse. Influensa A og B, SARS-CoV-2 og, eller RSV positive prøver vil undersøkes nærmere. Fyrtårnprøver hvor det ikke påvises luftveisagens har verdi for å undersøke for “andre” agens.

• Generelle representative overvåkingsprøver: Mikrobiologiske laboratoriene er bedt om å oversende et representativt utvalg av prøver med påvist influensavirus, både influensa A og B virus.
  • Hvert laboratorium mottar fra FHI et eget måltall for innsending pr uke. Samme måltall gjelder for innsending av positive influensa A og B, SARS-CoV-2 og RSV prøver. Måltallet skal bidra til en geografisk representativ og tidsriktig overvåking av influensa i Norge og dekker både prøver fra primær og spesialisthelsetjenesten.
    • For eksempel hvis måltallet for et laboratorium er «3» så ber vi om at 3 prøver positive for influensa A, 3 prøver for influensa B og 3 prøver for SARS-CoV-2 sendes oss ukentlig. I tillegg til fyrtårnprøver og andre spesielle prøver.

• Referansediagnostikk og målrettet overvåking: FHI utfører også verifiserende og utdypende analyser på innsendte prøver der influensavirus er påvist ved primærlaboratorier ved ulike problemstillinger som for eksempel:
  • atypiske analyseresultater
  • spesiell klinikk
  • større utbrudd
  • tilfeller med mistanke om resistens mot antivirale medikamenter (oseltamivir/zanamivir),
  • tilfeller med mistanke om vaksinesvikt
  • ved mistanke om smitte fra dyr (for eksempel svin eller fugl, se eget kapittel om zoonotisk influensa)
  • Spesiell reisehistorikk kan også indikere at virus kan avvike fra dominerende stammer i vårt eget utbrudd.

• Antall prøver som skal sendes inn avhenger av problemstillingen og drøftes med vakthavende virolog på FHI (kontakt via sentralbord 21 07 70 00). Ved større utbrudd med mer enn 20 smittede ønskes innsendt 5 prøver, andre større utbrudd med opp til 20 smittede kan representeres med 3 innsendte prøver.

Det er viktig at prøver som sendes til referanselaboratoriet ved FHI merkes godt med hvilke formål for overvåking som prøven er sendt inn for (fyrtårn, generell, målrettet) og informasjon om problemstilling der det er relevant

Denne utvalgsprosedyren skal sikre at tilstrekkelig mange influensavirus kan undersøkes mer detaljert, både de fleste som er påvist utenfor sesong, og et representativt men håndterbart utvalg av virus i utbruddsperioder.

Seroepidemiologi: I tillegg til undersøkelser av virus utføres også årlig antistoffpåvisning av befolkningsrepresentative serumprøver for å kartlegge befolkningens immunitet mot de ulike influensavirus.

Generelt ønskes prøver fra øvre luftveier, men også materiale fra nedre luftveier kan være aktuelt, spesielt ved utredninger som ved spørsmål om resistens eller zoonoser.

Prøvene bør tas tidligst mulig etter symptomdebut - av pasienter med akutt luftveisinfeksjon. WHO har fastsatt følgende kasusdefinisjon for overvåking som vi ber dere følge for prøvetaking:

Ta prøver både fra nese og hals ved luftveisinfeksjoner, da dette øker sjansene for å påvise virus. Prøve fra nedre luftveier og øye ved konjunktivitt kan være aktuelt ved mistanke om zoonotisk influensa.

Prøvene oppbevares i kjøleskap til de skal pakkes og sendes forskriftsmessig. Forsendelse av prøverør uten ytterbeholder med absorberende materiale er ikke lovlig.

Informasjon om generell prøvetaking og innsending finnes i kapittelet Pakking og innsending av prøver. Rør til innsending av sera til den årlige seroepidemiologiundersøkelsen leveres ut til mikrobiologiske laboratorier av FHI typisk i juni måned med innsamling i august.

Fyrtårnleger som ønsker å sende prøver til analyse på FHI får tilsendt prøvetakingsutstyr, instrukser og remisser vederlagsfritt ved å kontakte NIC-Norway@fhi.no .

• Innsending av prøver til mikrobiologiske undersøkelser
• Praktisk veiledning: prøvemengde, medium, kjøling og pakking
• Skjemaer - samleside

Prøver bør holdes kjølig før innsending til referanselaboratoriet ved FHI.

Referanselaboratoriet ved FHI typer og subtyper influensa A og B virus og har også påvisningsmetoder for en rekke aviære influensa virus. Virus karakteriseres også genetisk for å undersøke evolusjon, drift, virulensfaktorer, vaksine escape og resistensmarkører.

Viruspåvisning og identifikasjon av influensa A og B utføres hovedsakelig med real-time revers transkripsjons-polymerasekjedereaksjon (rRT-PCR) og de fleste innsendte prøver med tilstrekkelig god kvalitet vil helgenomsekvenseres og/eller dyrkes opp for videre karakterisering. Fenotypisk resistensbestemmelse av dyrket virus utføres ved neuraminidase hemmingstest. Genotypisk resistensbestemmelse utføres ved helgenomsekvensering og pyrosekvensering som et alternativ dersom H1 positiv prøve. Virus dyrkes opp for bevaring i virusstammebank og for fenotypisk karakterisering ved FHI eller WHOs internasjonale laboratorier. Stammespesifikk antistoffpåvisning gjøres med hemagglutinasjonshemming (HAI) og virus nøytralisasjon, for seroepidemiologi og immunstatusundersøkelser.

Influensalaboratoriet utfører ikke primærdiagnostikk, men gjør analyser for nasjonal og internasjonalt overvåkingsformål og operer derfor ikke med spesifikke svartider. Prøvesvar går i hovedsak ikke tilbake til lege, men til laboratorium som har innsendt prøve for overvåking eller problemløsning. Fyrtårnprøver svares ut innen en uke etter mottatt prøve og prøver generelt ellers types innenfor en uke. Fyrtårnprøver som går til våre samarbeidende fyrtårnlaboratorier analyseres i rutinen som ordinær diagnostisk med tilsvarende hurtig svartid.

Det gjøres helgenomsekvenseringer en gang i måneden for overvåkingsformål. Ved spesielle problemstillinger av klinisk betydning kan det forventes hurtigere svar etter avtale.

Referanselaboratoriet gir prøvesvar i form av svarbrev tilbake til rekvirerende laboratorium på real-time PCR analysene for påvisning av agens og subtype/line. Svar går også til rekvirerende fyrtårnlege dersom fyrtårnprøve sendt for primærtesting. Påvisningsresultatene går også elektronisk direkte til MSIS laboratoriedatabasen. Det går ikke prøvesvar tilbake til rekvirerende laboratorium på helgenomsekvenseringsresultat eller resistensanalyser med mindre det er bedt om dette spesifikt.

Det må eksplisitt stå på remissen som følger prøven dersom andre enn rekvirerende laboratorium skal ha kopi av svaret (for eksempel kommuneoverlege eller lege ved sykehjem).

Influensa helgenomsekvenser publiseres i GISAID (Global Initiative for Sharing All Influenza Data) EpiFlu internasjonale database hver måned. Norske virussekvenser kan sees i sammenheng med internasjonale sekvenser i egne Norske sekvens focalbuilds i NextStrain:

FHI publiserer også ukentlig i luftveissesongen en egen rapport med nasjonale tall for overvåkingen av influensa sammen med SARS-CoV-2 og RSV og enkelte andre luftveisagens.

• https://www.fhi.no/publ/statusrapporter/luftveisinfeksjoner/

Laboratoriet rapporterer ukentlig forekomst og genetisk karakteriseringsdata til WHO og Kommisjonen jf- beslutning nr 1082/2013/EU. Slike opplysninger kan være indirekte identifiserbare dersom det er nødvendig.

Resultater fra den nasjonale overvåkingen av influensa rapporteres også til WHO i egen influensa rapport til WHO i forkant av vaksinesammensetnings møter og i nasjonal års/sesong rapporter:

• Norske influensa-rapporter til WHO - FHI
• Årsrapporter for influensa - FHI

Laboratoriet ivaretar en nasjonal historisk samling over prøver innsendt til overvåkingen jamfør MSIS-forskriften § 2-4a.

• Karoline Bragstad, seksjonsleder
• Olav Hungnes, faglig ansvarlig og referansefunksjonsansvarlig
• Joakim Øverbø, medisinskfaglig ansvarlig