Fedmekirurgi

12.12.2023Versjon 1.1Forfatter: Dag Hofsø, Marius Svanevik, Tone Gretland Valderhaug, Sondre Vatne Meling, Jøran Hjelmesæth

Bakgrunn 

Pasienter med sykelig overvekt som ikke har lyktes med adekvat vektreduksjon ved hjelp av livsstilsbehandling, med eller uten medikamentell behandling, kan henvises til fedmekirurgi. Forutsetningene er at pasienten samarbeider godt (ikke rusmisbruk, alvorlig psykiatrisk lidelse eller psykisk utviklingshemming) og ikke har alvorlig organsykdom som gjør inngrepet svært risikofylt.

 

De to vanligste kirurgiske inngrepene i Norge, og i verden for øvrig, er gastrisk bypass og sleeve-gastrektomi. Begge operasjonene utføres med laparoskopiske teknikker. Gastrisk bypass gir større vektreduksjon, høyere remisjonsrate av type 2 diabetes og større reduksjon i LDL-kolesterol enn sleeve-gastrektomi. Begge operasjonene medfører bedre blodtrykkskontroll og reduksjon i leverens fettinnhold. Større observasjonsstudier har også viste redusert forekomst av mikro- og makrovaskulære hendelser, færre krefttilfeller og redusert dødelighet etter fedmekirurgi.

 

Det er økt forekomst av gastroøsofageal reflukssykdom etter sleeve-gastrektomi. Begge operasjonene er forbundet med mangel på flere mikronæringsstoffer. Det er et større tap i beinmasse og muligens økt risiko for alvorlige osteoporotiske brudd etter gastrisk bypass enn etter sleeve-gastrektomi. Enkelte studier viser høy forekomst av magesmerter etter gastrisk bypass. Omkring 6-8% opplever tidlige komplikasjoner hvorav omkring 2% er alvorlige. Tretti dagers mortalitet i Skandinavia er svært lav (< 0,02%).

 

Mer eller mindre forlatte fedmekirurgiske prosedyrer inkluderer duodenal omkobling og distal gastrisk bypass. Disse prosedyrene gir i større grad malabsorpsjonsproblemer med mangler på mikro- og makronutrienter. De siste årene har flere sentra også begynt å utføre en-anastomose gastrisk bypass (mini gastrisk bypass). Fordelen er at den har kun en anastomose og er teknisk enklere enn standard gastrisk bypass. Vekttapet ser ut til å være likeverdig, men langtidsdata fra gode studier eksisterer ikke.

Behandling 

Ved standard gastrisk bypass reduseres magesekkens funksjonelle volum til 25-30 ml ved å skille (stifte og kutte) øvre og nedre del av magesekken fra hverandre. Deretter kuttes tynntarmen omkring en halv meter fra Treitz ligament. Videre løftes den distale tynntarmsdelen opp og sys på den lille øvre ventrikkelresten (gastroenteroanastomose). Avslutningsvis anlegges en entero-enteroanastomose ved at den proksimale tynntarmsdelen sys inn på den distale tynntarmsdelen omkring 120 cm distalt for gastroenteroanastomosen.

 

Ved sleeve-gastrektomi fjernes omkring 80% av ventrikkelens volum ved at magesekken stiftes og kuttes vertikalt. Stiftelinjen starter ca. 2 cm fra pylorus og følger kurvaturen til ca. 1 cm lateralt for His´ vinkel.

 

Det er ingen klar anbefaling om hvilke pasienter som bør opereres med gastrisk bypass eller sleeve-gastrektomi, men ved type 2 diabetes og/eller svært høy KMI er det gode argumenter for å velge gastrisk bypass fremfor sleeve-gastrektomi. Preoperativ gastroskopi anbefales til alle for å avklare eventuell underkjent øsofagitt eller mellomgulvsbrokk. Sleeve-gastrektomi anbefales ikke ved alvorlig reflukssykdom.

 

Blodsukkersenkende og antihypertensiv behandling bør justeres i forbindelse med lavkaloridietten pasienten gjennomfører de siste 2-4 ukene før operasjonen. Hensikten med lavkaloridietten er å redusere leverens størrelse for å enkle det kirurgiske inngrepet.

Oppfølging 

Postoperativt gis alle pasientene trombose- og ulcusprofylakse.

 

Det er viktig å både planlegge og følge opp pasientens blodsukkersenkende- og antihypertensive behandling umiddelbart etter operasjonen og i ukene postoperativt. Videre anbefales kontroll med 3-6 måneders mellomrom første postoperative år, deretter årlige kontroller.

 

Alle fedmeopererte anbefales livslangt tilskudd av jern, vitamin D, kalsium, sink, folat, tiamin og vitamin B12. Basert på tilgengelig preparater kan følgende tilskudd brukes til pasienter som har gjennomgått gastrisk bypass eller sleeve-gastrektomi i Norge:

 

Type

Dosering

Monitorering

Multivitamin (inkludert sink, folat og tiamin)

2 tabletter daglig det første året, deretter 1 tablett daglig

Hematologisk status, CRP, ferritin, vitamin B12, folat, kalsium, vitamin D.

Ved usikkerhet om pasienten har vitamin B12- og/eller folatmangel eller ved bruk av intramuskulære B12-injeksjoner må metylmalonsyre og eventuelt homocystein måles.

Ved samtidig inflammasjon kan transferrinreseptor måles for å avklare en eventuell jernmangel.

Vitamin B12

 

Behepan tablett 1 mg,

1 tablett daglig

eller

Vitamin B12 depot intramuskulær injeksjon hver 3. måned

Jern

Ferromax tablett 65 mg,

1 tablett daglig

Kalsium og vitamin D

Calcigran forte 1000 mg/

800 E, 1 tablett daglig

Tilskudd av kalsium og jern bør ikke tas samtidig fordi kalsium hemmer opptaket av jern i tarmen. Bortsett fra multivitamin skal alle tilskudd gis på blå resept. Vitamin B12-tilskudd er forhåndsgodkjent på §2 mens Calcigran forte og jerntilskudd må søkes om på §3.

Det finnes reseptfrie kombinasjonspreparater som er tilpasset pasienter som har gjennomgått fedmekirurgi (for eksempel Baricol® Complete), men dette er dyrere alternativer.

 

I tillegg til overnevnte blodprøver bør kreatinin, natrium, kalium, ALAT, total-kolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, triglyserider og eventuelt HbA1c hos pasienter med type 2 diabetes kontrolleres ved hver kontroll. Bruken av vitamin- og mineraltilskudd må kartlegges.

 

Nivåene av de fleste mikronutrientene vil være uendret eller høyere ett år etter fedmeoperasjonen dersom man tar tilskudd som anbefalt. Anbefalt vitamin D-nivå er 50-125 nmol/l. Det kan bli aktuelt å justere tilskuddene basert på målte verdier og eventuelle gastrointestinale bivirkninger av jern og/eller kalsiumtilskudd.

 

Pasienter som har fått utført mer malabsorptive prosedyrer som duodenal omkobling har betydelig større risiko for å utvikle alvorlige mangeltilstander enn de som har utført gastrisk bypass eller sleeve-gastrektomi. Spesielt kan vitamin D-mangel med utvikling av hypokalsemi og sekundær osteoporose etter duodenal omkobling være vanskelig å behandle, se Osteoporose etter fedmekirurgi.

 

Magesmerter er vanlig etter fedmekirurgi, spesielt etter gastrisk bypass. Tidlig dumping forekommer rett etter matinntak og gir svette, rødme, svimmelhet, hjertebank, magesmerter, diaré, oppblåsthet og kvalme. Symptomene kommer ofte dersom pasienten har spist for mye søt mat for raskt.

 

Postprandial hypoglykemi oppstår typisk 60-180 minutter etter matinntak og forekommer særlig etter gastrisk bypass. Tilstanden kalles også «sen dumping». Det er likevel svært viktig å skille postprandial hypoglykemi fra tidlig dumping da alvorlighetsgraden er svært ulik. Tidlig dumping er ubehagelig, men ufarlig, mens postprandial hypoglykemi kan være både ubehagelig og farlig. Rask passasje og opptak av karbohydrater etter et måltid medfører en kraftig GLP-1-potensert insulinsekresjon med påfølgende hypoglykemi. For utredning og behandling se Hypoglykemi. Andre årsaker til magesmerter inkluderer: Gallesteinsykdom (forekommer oftest i forbindelse med vekttap), ulcus i gastroenteroanastomosen og intern herniering etter gastrisk bypass og reflukssykdom etter sleeve-gastrektomi.

 

Pasienter som har gjennomgått fedmekirurgi har sannsynligvis også økt risiko for hull i tennene og ellers svekket tannhelse.

Referanser 

1. Maciejewski ML, et al. Bariatric Surgery and Long-term Durability of Weight Loss. JAMA Surg. 2016;151(11):1046-55. DOI: 10.1001/jamasurg.2016.2317

2. Hofsø D, et al. Gastric bypass versus sleeve gastrectomy in patients with type 2 diabetes (Oseberg): a single-centre, triple-blind, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(12):912-24. DOI: 10.1016/S2213-8587(19)30344-4

3. Hofsø D, et al. Bone Mineral Density and Turnover After Sleeve Gastrectomy and Gastric Bypass: A Randomized Controlled Trial (Oseberg). J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(2):501-11. DOI: 10.1210/clinem/dgaa808

4. Paccou J, et al. Gastric Bypass But Not Sleeve Gastrectomy Increases Risk of Major Osteoporotic Fracture: French Population-Based Cohort Study. J Bone Miner Res. 2020;35(8):1415-23. DOI: 10.1002/jbmr.4012

5. Hogestol IK, et al. Chronic Abdominal Pain and Symptoms 5 Years After Gastric Bypass for Morbid Obesity. Obes Surg. 2017;27(6):1438-45. DOI: 10.1007/s11695-016-2499-z

6. SOReg Norway-Sweden Third joint report: 2019 - 2021 2022 arsrapport---felles-arsrapport-soreg-2019-2021.docx.pdf (helse-bergen.no)

7. Nordiske retningslinjer for kontroll og tilskudd av vitaminer/mineraler samt oppfølging etter fedmekirurgi. 2016 Nordiske-retningslinjer-for-kontroll-og-tilskudd-av-vitaminer-norsk-versjon-pdf-26.5.17.pdf (gastrokirurgi.no)

8. Emil Nyquist HBH, Per Ole Iversen og Jon Haffner. Utredning og behandling av vitamin B12-mangel hos voksne. retningslinjer-vitamin-b12_endelig-120318.pdf (legeforeningen.no)

9. Aasheim ET, et al. Vitamin status after gastric bypass and lifestyle intervention: a comparative prospective study. Surg Obes Relat Dis. 2012;8(2):169-75. DOI: 10.1016/j.soard.2011.01.038

10. Blom-Høgestøl IK, et al. Diagnosis and treatment of chronic abdominal pain 5 years after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2018;14(10):1544-51. DOI: 10.1016/j.soard.2018.06.004

11. da Silva Azevedo ML, et al. Oral Health Implications of Bariatric Surgery in Morbidly Obese Patients: An Integrative Review. Obes Surg. 2020;30(4):1574-9. DOI: 10.1007/s11695-019-04334-0