Hypofysitt beskriver betennelse i hypofysen med ulike grader av hormonmangel. Prevalensen er økende, spesielt etter at immunsjekkpunkthemmere ble tatt i bruk i kreftbehandling, og er nå angitt til 0,2 til 0,9%. Fortsatt er tilstanden underdiagnostisert. Betennelsen kan affisere forlappen (adenohypofysitt, ca. 65 %), stilken og baklappen (infundibulonevrohypofysitt, ca. 10%) eller hele hypofysen (panhypofysitt, ca. 25%). Prosessen kan også affisere hypothalamus eventuelt som en isolert hypothalamitt. Hypofysitt kan deles i primær hypofysitt (autoimmun eller idiopatisk) som er vanligst, og sekundær hypofysitt der andre tilstander påvirker hypofysen (Tabell 1 og 2). Utredning og behandling av tilstanden krever erfaring og bør skje i et tverrfaglig samarbeid. Immunsjekkpunkt hemmer indusert hypofysitt er omtalt i eget dokument i veilederen, se Endokrinopatier ved immuno-onkologisk behandling.

K:M-ratio: kvinne:mann-ratio. CTLAA4: cytotoxic T-lymphocyte antigen 4 (ipilimumab). PD1: Programmed cell death 1. PDL1: PD1 ligand 1.

Klinisk mistanke baseres på hypofysesvikt med eller uten vasopressinmangel, kombinert med typiske MR-funn i hypofysen. Dette er hos ca halvparten ledsaget av hodepine med/uten kvalme, samt ev. påvirkning av synsbaner (10-30 %) og/eller hjernenerver. Siden hypofysitt kan være sekundært til systemisk sykdom, er det viktig med en detaljert sykehistorie og klinisk undersøkelse for å utelukke alternative diagnoser. Husk medikamentanamnese, spesielt med tanke på immunterapi. I motsetning til hypofyseadenomer har pasientene oftere svikt i den kortikotrope enn i de øvrige hypofyseaksene. Vasopressinmangel (39%) er vanligere enn ved hypofyseadenom; hyperprolaktinemi forekommer hos ca. 37% av pasienter med primær hypofysitt.

Diagnosen er basert på kliniske, biokjemiske og radiologiske funn. Henvis til øyelege ved synsforstyrrelser eller dersom MR viser affeksjon av synsapparatet. Sikre diagnosekriterier er ikke definert.

Biopsi av hypofysen gir den sikreste diagnosen, men blir sjelden utført. Kirurgi for dekompresjon gir vev til histologi. Er diagnosen uklar etter initial utredning og histopatologisk diagnose avgjørende for valg av behandling (f.eks. langvarig glukokortikoid behandling, immunsuppresjon og kjemoterapi), bør biopsi vurderes.

Labprøver for å avdekke hypofysesvikt og med tanke på differensialdiagnoser: Hb, EVF, leukocytter, trombocytter, SR, CRP, natrium, kalium, kalsium, glukose, osmolalitet, ACTH, kortisol, TSH, fritt T4, prolaktin, LH, FSH, SHBG, østradiol, testosteron, IGF-1, kreatinin, ALAT, urin-osmolalitet. Eventuelt andre prøver avhengig av anamnese og klinikk (f.eks. IgG4, angiotensin converting enzyme (ACE), alfa-føto protein (AFP), humant koriongonadotropin (hCG), ANA, ANCA). Spesifikke hypofyse-antistoffundersøkelser er ikke tilgjengelig.

Radiologi: MR hypofyse er patologisk hos nesten alle med primær hypofysitt, men bare hos ca. 77% der årsaken er immunsjekkpunkthemmere. MR gir ikke sikker diagnose, men typiske funn kan være isolert fortykket ( >4 mm anterioposterior diameter på sagittale bilder) og ikke-deviert hypofysestilk, eventuelt assosiert med symmetrisk forstørrelse av hypofysen (isointens med grå substans på T1, og ofte heterogen på T2-vektede bilder). En forstørret hypofyse kan mistolkes som hypofyseadenom hos ca. 50% av pasienter med hypofysitt, men sella er vanligvis ikke utvidet ved hypofysitt, som ved hypofyseadenomer. Andre vanlige funn: en symmetrisk suprasellær hypofyse med homogent kontrastopptak, eventuelt senere tom sella turcica på grunn av atrofi. I tillegg kan det være fravær av «bright spot» i bakre hypofyselapp på T1-vektede bilder (et usikkert funn), kontrastoppladning av dura (dura hale), og fortykket slimhinne i sinus sfenoidalis. Et normalt funn ved MR-hypofyse utelukker ikke diagnosen.

Tabell 3 viser et foreslått skåringssystem for å skille autoimmun hypofysitt fra ikke-funksjonelt hypofyseadenom. Oppgitt med 92% sensitivitet og 99% spesifisitet, og 97% positiv og negativ prediktiv verdi.

Ved mistanke om sekundær hypofysitt kan CT eller FDG-PET-CT av thorax, abdomen og bekken og spinalpunksjon være nyttig (Tabell 4). Ofte står en uten sikker diagnose. Diagnostisk biopsi av hypofysen bør da vurderes, spesielt for å unngå forsinket diagnose av hematologisk eller solid kreftsykdom. Alternativt kan en gjøre behandlingsforsøk med høydose glukokortikoid.

Behandlingen bør være kausal og ta i betraktning hypofysittens alvorlighetsgrad.

Hormonerstattende behandling gis og følges opp etter vanlige retningslinjer, se Hypofysesvikt. Det er viktig å starte med glukokortikoidbehandling ved mistanke om binyrebarksvikt og erstatte kortisolmangel før ev. behandling hypotyreose. Vasopressinmangel kan gjøre seg gjeldende etter oppstart av glukokortikoidsubstitusjon.

Observasjon bør vurderes ved mild hypofysitt med lett til moderat hodepine uten påvirkning av synsbaner eller hjernenerver. Behandlingen med glukokortikoider har bivirkninger og bedrer sannsynligvis ikke hypofysefunksjonen. Ubehandlet kan MR vise tilbakegang av forandringer hos 46 % av pasientene med primær hypofysitt og hormonell restitusjon hos 27%. I den kroniske fasen, når irreversible endringer har oppstått, er det usannsynlig at anti-inflammatorisk behandling vil påvirke hormonfunksjonen eller radiologiske endringer.

Ved masseeffekt bør glukokortikoidbehandling startes og eventuelt biopsi sikres. Optimal glukokortikoiddose, administrasjonsform (peroralt eller intravenøst) samt behandlingsvarighet er usikkert. Alt fra prednisolon 20 mg/døgn opp til 1 gram metylprednisolon som bolusdose har vært forsøkt. Det er stor variasjon i respons på behandlingen mellom pasienter. I Norge har man ofte gitt enten peroralt prednisolon 60 mg med nedtrapping 5 mg per uke ned til lavest mulige vedlikeholdsdose avhengig av klinisk respons, eller ulike regimer av intravenøs høydose glukokortikoid. Valget mellom peroral eller intravenøs behandling vil være individuelt avhengig av klinikk. Ved alvorlig hypofysitt (synsfelts- eller hjernenerveutfall, kraftig hodepine, eller forverring av nevrooftalmologiske symptomer) er dosering forslagsvis metylprednisolon 125 mg x 1 i.v. i fem dager og deretter overgang til peroral behandling med nedtrapping over 6-8 uker, men det kan være behov for lengre behandlingstid avhengig av klinikk. Den kortikotrope aksen blir sjelden restituert, mens den tyreotrope og gonadotope aksen kan normaliseres.

Ved hypofysitt som følge av immunterapi kan den onkologiske behandlingen vanligvis kontinueres under adekvat substitusjonsbehandling. Pause av immunterapi er sjeldent nødvendig, men må vurderes ved affeksjon av synsapparatet eller ved alvorlig, behandlinsresistent hodepine. Se Endokrinopatier ved immuno-onkologisk behandling

Manglende effekt av glukokortikoider eller residiv av sykdom under nedtrapping kan forekomme hos opptil 40%. Da kan annen immunsuppresiv behandling med azatioprin (best studert), rituximab, metotreksat eller mykofenolat vurderes. Rituximab er spesielt aktuelt ved IgG4-relatert sykdom (responderer vanligvis bra på glukokortikoid behandling).

Kirurgisk behandling kan vurderes for biopsi, akutt avlastning av synsapparatet eller ved terapisvikt. Strålebehandling kan ha effekt, og kan vurderes som siste behandlingsalternativ.

Det foreslås klinisk, biokjemisk og radiologisk oppfølging med MR-hypofyse initialt hver 3.-6.måned med forlenget intervall på kontrollene ved god respons på behandlingen. Viktig å evaluere behov for hormonerstattende behandling ved kontroller.

Prognosen avhenger av spesifikk type hypofysitt, underliggende årsak og respons på behandling.

Ubehandlet kan MR vise tilbakegang av forandringer hos 46 % av pasientene med primær hypofysitt og hormonell restitusjon hos 27%.⁷ Glukokortikoid behandling kan øke sjansen for remisjon i opptil ca. 40%. Residiv forekommer hos opptil ca. 50%, men sjelden progresjon av sykdom. Den kortikotrope aksen blir sjelden restituert, mens den tyreotrope og gonadotope aksen kan normaliseres.