Syfilis

Infeksjon forårsaket av spiroketen Treponema pallidum som infiserer karendotel og gir karskade og vevsnekrose. Bakterien kan spres til alle kroppens organer og kalles med rette den store imitatoren. Syfilis kan også forløpe asymptomatisk.

Syfilis overføres primært seksuelt ved direkte slimhinnekontakt. Smitte fra slimhinne over intakt hud forekommer, f.eks. på fingre. Mor-barn-smitte kan få alvorlige konsekvenser for foster/barn.

Vurder syfilis særlig ved sjanker, sår, erosjoner, mukokutane lesjoner oralt, genitalt, analt eller på hud, diffust makulopapulært hudutslett (inkl. i håndflater og på fotsålene), håravfall, tretthet og hovne lymfekjertler, feber, hepatitt, samt symptomer på aortainsuffisiens eller nevrosyfilis (f.eks affeksjon av hjernenerve VII, VIII, uveitt, optisk nevritt).

Insidensen av syfilis har økt over flere år og betraktes nå som endemisk blant menn som har sex med menn. Behandlingstrengende syfilis er meldepliktig til MSIS. Inkubasjonstid 9-90 dager, vanligvis 2-3 uker.

Tidligere syfilisinfeksjon gir ikke immunitet mot nysmitte. 

Syfilis inndeles i tre kliniske stadier: primær, sekundær og tertiær syfilis. Asymptomatiske perioder mellom stadiene kalles latent syfilis. Ikke alle smittede gjennomgår alle stadier og ikke alle har asymptomatiske perioder mellom stadiene. Ved immunsvikt kan sykdomsutviklingen og -bildet avvike.

Videre deles syfilis inn i:

Tidlig syfilis (< 1 år etter smitte):

• Primær (sjanker ved inokulasjonssted)
• Sekundær (utslett, systemiske/allmennsymptomer, tidlig nevrosyfilis)
• Tidlig latent

Sen syfilis (> 1 år etter smitte eller med ukjent varighet):

• Sen latent
• Tertiær (gummatøs, kardiovaskulær, nevrosyfilis)

Inndelingen i tidlig og sen syfilis får konsekvenser for behandlingsvarighet.

Latent syfilis

Symptomfri med positiv serologi. Ved kjent negativ serologi for < 1 år siden: tidlig latent syfilis. Ved manglende tidligere serologi eller negativ serologi for > 1 år siden: behandles som sen latent syfilis.

Nevrosyfilis

Kan oppstå i alle faser, fra uker til flere tiår etter smitte. Skal utredes og behandles i spesialisthelsetjenesten. Tidlig nevrosyfilis, som ledd i sekundær syfilis, kan gi hjernenerveaffeksjon (inkl. syn og hørsel), meningitt, meningovaskulær syfilis med hjerneslag eller myelitt. Symptomene kan være vage.

Serologi er viktigst, men kan være falsk negativ (ved nysmitte ila. siste uker) eller falsk positiv. For å tolke serologien riktig er tidligere serologiresultater, behandlingshistorikk for syfilis og aktuelle kliniske tegn på syfilis nyttig. Direkte agenspåvisning med PCR fra sjanker, sår, papler, mukokutane lesjoner er anbefalt, PCR fra vevsprøver er også mulig.

Ved klinisk undersøkelse vektlegges nevrologiske (inkl. syns‐ og hørselsrelaterte) og kardiovaskulære symptomer/tegn. Ved mistanke om nevrosyfilis: spinalpunksjon for spinalvæske-diagnostikk. Oftalmologiske/ hørselssymptomer må vurderes hos øye- /ØNH-lege. Spinalvæskeundersøkelse kan unnlates ved ren oftalmologisk/ otosyfilis så lenge pasienten uansett behandles som nevrosyfilis med iv penicillin og steroider.

Tester

1. Direkte påvisning av agens

Mest aktuelt i tidlig infeksjon hvor pasienten har sår, papler eller lesjoner på hud eller slimhinner. 

Treponema pallidum DNA (PCR) brukes for direkte påvisning av syfilis i sår, mukokutane lesjoner, kondyloma lata, gumma og vevsprøver ved systemsykdom av ukjent årsak. Analysen utføres ved enkelte mikrobiologiske avdelinger: send penselprøve i flytende transportmedium Brukerhåndbok i medisinsk mikrobiologi (DNL).

Ved ønske om PCR fra andre prøvematerialer (f.eks corpus vitreum, placenta, biopsier), bør materialet legges i steril beholder med litt sterilt NaCl 0,9 % og mikrobiolog konsulteres i forkant. Syfilis PCR i spinalvæske har lav sensitivitet og kan ikke brukes til å utelukke nevrosyfilis.

2. Serologiske tester

To hovedgrupper av tester:

a) Spesifikke Treponema-antistofftester: høy sensitivitet, høy spesifisitet.

• Treponema pallidum antistoff (syfilis) ( Brukerhåndbok i medisinsk mikrobiologi (DNL)): IgG+IgM; en sensitiv screeningtest
• Treponema pallidum IgM ( Brukerhåndbok i medisinsk mikrobiologi (DNL)): kun hos nyfødte når mor er seropositiv
• Treponema pallidum TPPA ( Brukerhåndbok i medisinsk mikrobiologi (DNL)) er mer spesifikke enn screeningtesten. Analyseres i serum. Ved mistanke om nevrosyfilis analyseres de i spinalvæske.

b) Non-treponemale tester (reagin/kardiolipin tester): høy sensitivitet, lav spesifisitet 

• Syfilis reagin test (RPR) ( Brukerhåndbok i medisinsk mikrobiologi (DNL)) (evt. VDRL, carbon antigen test): Utføres når både screeningtest og TPHA/TPLA er positive, brukes for å vurdere sykdomsaktivitet.

*Valg av konfirmasjonstest kan variere mellom laboratoriene

Mer om de ulike testene

Treponema pallidum totalantistoff: påviser IgM og IgG

• Screeningtest med høy sensitivitet, kan bli positiv fra 1-2 uker etter debut av sjanker
• Forblir som regel positiv etter vellykket behandling
• Sykdom utelukkes hvis testen er negativ 90 dager etter eksponering

Ved positiv screeningtest utføres TPPA  for å bekrefte diagnosen.

• Positive svar forblir positive uavhengig av behandling. Falske positive treponemale tester er svært sjeldne, men kan ses ved bl.a. hiv, H. pylori, toxoplasmose, lepra.
• Behandling av andre infeksjoner med f.eks. doksycyklin eller penicilliner tidlig i syfilisforløpet kan påvirke utvikling av antistoffer. Dette er derfor viktig informasjon å gi til laboratoriet mtp. fortolkning av resultatet.

Treponema pallidum totalantistoff test og TPHA/ TPLA skiller ikke mellom T. pallidum subsp. pallidum og og ikke-veneriske treponematoser (yaws, bejel og pinta) som er endemiske i enkelte tropiske strøk.

Syfilis reagin test (RPR): for å vurdere sykdomsaktivitet og effekt av behandling.

• Vanligvis positiv 14 dager etter primær sjanker har oppstått. Kvantitativ test som korrelerer med aktivitet av infeksjonen. Besvares med titer (manuell metode) eller med reagin enheter (automatisert metode). Tas ved oppstart av behandling for å ha en utgangsverdi til sammenlikning etter behandling.
• Ved automatisert metode: Antall reagin enheter (R.U) skal reduseres til en firedel av utgangsverdi etter 12 mnd.
• Ved manuell metode: Titerverdien følges mtp effekt av behandling. Lavt titer (< 8) utelukker ikke aktiv sykdom. Titerverdi > 8 regnes som forhøyet. Titerverdien skal reduseres til en firedel av utgangsverdi etter 12 mnd. (f.eks. utgangstiter på 16, skal være maks 4 etter 12 mnd).
• Pasienter med god serologisk respons får negativ reagin test eller vedvarende lavt reagin titer (1 til 4) i løpet av første 12 mnd.
• Pasienter som ikke responderer serologisk bør følges lenge.  
• Én enkelt prøve kan ikke skille mellom ferdigbehandlet/ubehandlet syfilis selv om det er lave titernivå. Ofte er det nødvendig med kontrollprøve for å utelukke tidlig fase av infeksjon. Hvis det er usikkert om pasienten tidligere har fått adekvat behandling skal pasienten behandles.
• Biologisk falsk positiv RPR er assosiert med febrile infeksjonssykdommer (f.eks. malaria, hepatitt, vannkopper, meslinger), graviditet, høy alder og autoimmune sykdommer.

Det er ønskelig å sende serum for reagin ved behandlingsstart og EDTA-blod for subtyping på alle som er diagnostisert med aktuell behandlingstrengende infeksjon.

Andre screeningprøver som bør tas ved positiv syfilis serologi

• Serologi: Hiv-1/2-antigen/antistoff, Hepatitt B (HBV), Hepatitt C (HCV)
• Seksuelt overføbare infeksjoner (SOI): (klamydia og gonoré) 
• Ved papler, blemmer, sår, eller proktitt: test også for Mpox (Mikrobiologisk diagnostikk)

Spinalpunksjon

Spinalpunksjon ved positiv syfilis-serologi i serum og nevrologiske symptom, vurdering av behandlingssvikt, samt ved utredning av aktiv tertiær syfilis. Spinalpunksjon kan unnlates ved ren okulær eller aurikulær syfilis så lenge pasienten vurderes av øye-/ ØNH-lege og uansett behandles som nevrosyfilis.

Behandlingssvikt, dvs. manglende titerfall eller persisterende antall R.U til tross for adekvat behandling, kan skyldes udiagnostisert nevrosyfilis.

• Spinalvæske klinisk kjemi: totalprotein, hvite med diff, glukose. Husk parallell blodglukose samtidig med spinalpunksjon (se Encefalitt og Spinalpunksjon).
• Spinalvæske mikrobiologi: TPLA/TPHA (PCR har lav sensitivitet). Husk parallellprøve med syfilis-serologi samtidig med spinalpunksjon, men det gjøres ikke spesifikk TP-IgG/total-IgG-ratio-beregning i spinalvæske.

Rtg thorax og evt CT angio

Rtg thorax og evt CT angio aktuelt ved mistanke om aortaaneurisme, men er ikke anbefalt som rutineundersøkelse ved sen syfilis hos pasienter uten kardiovaskulære symptomer. Ved kardiovaskulære symptomer bør pasienten også utredes av kardiolog.

Sex bør unngås i minst 14 dager etter fullført behandling ved tidlig syfilis og frem til evt. synlig sår/lesjon er borte, og i 21 dager ved sen syfilis/ ukjent varighet. Det er behandlende leges ansvar å informere om dette. Pasienten bør få skriftlig informasjon om tilstanden.

• helsenorge.no/sykdom/kjonnssykdommer/syfilis/  
• iusti.org/wp-content/uploads/2024/05/Syphilis-2024.pdf

Smitteoppsporing

Innkall partnere fra 3 mnd. FØR siste negative syfilis-test, eller:

• Primær syfilis: Identifisere sexpartnere fra de siste 3 mnd. før symptomdebut.
• Sekundær syfilis: Identifisere sexpartnere fra de siste 24 mnd. før symptomdebut.
• Tidlig latent syfilis, < 1 år etter smitte: Identifisere sexpartnere fra siste 12–24 mnd
• Syfilis i eller etter svangerskap og fødsel (for mer informasjon se under):
• Test den nyfødte umiddelbart etter fødsel, samt evt. eksponerte barn

• Identifiser sexpartnere avhengig av stadium (se over)

Smittekontakter

Smittekontakter innkalles for SOI sjekk ihht. rutiner (ikke bare syfilis-serologi). Empirisk partnerbehandling (dvs. før blodprøvesvar foreligger) av regelmessig sexpartner er anbefalt, da studier har vist at 40-60 % av smittekontakter til pasienter med tidlig syfilis også er smittet. Generelt bør en ha lav terskel for empirisk partnerbehandling, særlig hvis smittekontakt har vært eksponert i de siste 90 dagene.

Hvis smittekontakt ikke ønsker behandling, må han/hun:

• avstå fra seksuell kontakt til syfilis er utelukket
• ta syfilisprøve både som nullprøve, 6 og 12 uker fra siste risikosituasjon.

*Dokumentasjonen for ikke-penicillin-baserte regimer er svakere enn for penicillin.

Behandling av immunsvekkede er den samme som skissert over.

Folketrygden dekker utgifter til behandling og forebygging (paragraf 4 punkt 2).

**Alternativet til penicillin er ceftriaxon, men her er det begrensede data på effekt.

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

Jarisch-Herxheimers (JH)-reaksjon

Toksisk reaksjon pga. massivt henfall av T. pallidum. Kan komme noen timer etter første injeksjon. Symptomer: feber, frysninger, uvelhet, muskel- og leddsmerter, hodepine, takykardi, hyperventilasjon, flushing. Går over innen 24 timer og kan behandles symptomatisk med f.eks. paracetamol, NSAIDs eller prednisolon, samt iv væske. Oppstår oftere ved tidlig syfilis. Viktig: Info til pasienten om dette før behandlingsstart.

Vanligvis ufarlig unntatt ved nevrosyfilis, okulær syfilis, neonatal syfilis og syfilis i svangerskapet der en JH–reaksjon kan være alvorlig/livstruende. Innleggelse og forebyggende prednisolon 40-60 mg/dag i 3 dager med oppstart dagen før antibiotikabehandlingen er anbefalt ved nevrosyfilis og kardiovaskulær syfilis.

Graviditet

Syfilis-seropositive gravide antas infisert med mindre tidligere adekvat behandling er klart dokumentert og serologi-titerfall kan dokumenteres. Treponema pallidum passerer placentabarrieren og infiserer fosteret. Høyest risiko er ved tidlig syfilisinfeksjon. Som regel smittes fosteret sent i svangerskapet (etter 20 uker). Smitte kan føre til blant annet spontanabort, fosterdød/dødfødsel, polyhydramnion og medfødt syfilis.

Tett samarbeid med gynekologisk avdeling og tidlig behandling av den gravide er anbefalt. Behandling igangsatt før 3.-4. graviditetsmåned vil normalt helbrede fosteret. Når syfilis diagnostiseres i andre halvdel av svangerskapet, bør det gjøres UL for å se etter tegn til kongenital syfilis – kontakt gyn. avd. for rask vurdering.

Nyfødte må utredes for medfødt syfilis av lege umiddelbart etter fødsel:

• Ved mistanke om intrauterin smitte anbefales ny serologi av mor og barn tatt samtidig ved fødsel eller så snart som mulig. Rekvisisjon må inneholde relevante kliniske opplysninger inkludert informasjon om evt. tidligere behandling. Ta kontakt med lokal mikrobiolog.
• Ved dødfødsel bekreftes diagnosen ved positiv syfilis PCR i placenta eller obduksjonsmateriale, eksudat fra hudlesjoner eller nasal sekret.

For mer info om diagnostikk i svangerskapet og behandling av nyfødte/ barn: se BASHH syphilis guidelines: British Association of Sexual Health and HIV (BASHH) UK guidelines for the management of syphilis in pregnancy and children 2024 eller IUSTI European guideline on the management of syphilis

Syfilisserologikontroll 3, 6 og 12 mnd. etter behandling. Hiv-positive bør deretter ta årlig syfilisserologi (hivfag.no).

Nevrosyfilis: ny spinalpunksjon anbefalt 6 uker – 6 mnd etter gjennomført behandling for å kontrollere fall i leukocytter og proteiner i spinalvæske.

Gjennomgått syfilisinfeksjon medfører ikke immunitet.

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via klinikermelding.fhi.no.

Syfilis er definiert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Pasienter med mistenkt eller bekreftet sykdom har rett til gratis undersøkelse (konsultasjon, prøvetaking, radiologi etc.) og behandling (legemidler etc.). Ved bekreftet sykdom skal det utføres smitteoppsporing mtp. smittekilde og ev. sekundærtilfeller.