Syfilis

25.10.2022Versjon 1.17Forfatter: Magnhild Eide Macpherson, Veselka Petrova Dimova-Svetoslavova og Frank O. Pettersen

Generelt 

Infeksjon forårsaket av Treponema pallidum som infiserer karendotel og gir karskade og vevsnekrose. Mikroben kan spres til alle kroppens organer og kalles med rette den store imitatoren.

 

Ervervet syfilis overføres primært seksuelt ved direkte slimhinnekontakt. Smitte fra slimhinne over intakt hud forekommer, f.eks. på fingre. Mor-barn-smitte (kongenitt syfilis) kan få alvorlige konsekvenser for foster/barn.

 

Vurder syfilis særlig ved sjanker (oralt, genitalt eller analt), diffust makulopapulært hudutslett inkl. i håndflater og på fotsålene, håravfall, tretthet og hovne lymfekjertler, feber, hepatitt, samt symptomer på aortainsuffisiens eller nevrosyfilis.

 

Insidensen av syfilis har økt de siste årene og betraktes nå som endemisk blant menn som har sex med menn. Det er bare nysmitte < 1 år som er meldepliktig til MSIS.. Inkubasjonstid 10 til 90 dager, vanligvis 3 uker.

Inndeling 

Ervervet syfilis inndeles i tre kliniske stadier, primær, sekundær og tertiær syfilis, gjerne med asymptomatiske perioder mellom stadiene og kalles da latent syfilis. Ikke alle smittede gjennomgår alle stadier og ikke alle har asymptomatiske perioder mellom stadiene. Ved immunsvikt kan sykdomsutviklingen og -presentasjonen avvike.

 

Videre deles syfilis inn i:

  • tidlig syfilis som diagnostiseres < 1 år etter smitte og inkl. primær, sekundær og tidlig latent syfilis
  • sen syfilis som diagnostiseres > 1 år etter smitte eller med ukjent varighet og inkl. sen latent syfilis og tertiær syfilis
  • nevrosyfilis kan forekomme både i tidlig og sen fase

 

Inndelingen i tidlig og sen syfilis får konsekvenser for behandlingsvarighet.

 

Ved asymptomatisk infeksjon og kjent negativ serologi for < 1 år siden, har man tidlig latent syfilis, mens ved manglende tidligere serologi eller negativ serologi for > 1 år siden, har man sen latent syfilis.

 

Nevrosyfilis forekommer ved både sekundær og tertiær syfilis og skal utredes i spesialisthelsetjenesten og behandles spesielt. Tidlig nevrosyfilis som ledd i sekundær syfilis kan gi hjernenerveaffeksjon (OBS syn og hørsel), meningitt, meningovaskulær syfilis med hjerneslag eller myelitt.

 

 

 

Stadium

Inkubasjonstid/

Tid etter smitte

Symptomer/tegn

Primær syfilis

Fra 10 til 90 dager (vanligvis 14-21)

Sår på inokulasjonsstedet, oftest på slimhinner i munnen, på tungeranden, perianalt og på penis, evt. på huden. Klassisk sjanker er hard og uøm. Mange merker aldri såret. Vanskelig å oppdage hvis det sitter i halsen, vaginalt og analt. Regional lymfadenopati. Spontan tilheling uten behandling ila. 2-6 uker

Sekundær syfilis

Vanligvis 2-3 mndr etter smitte, men fra 4 uker til 1 år forekommer,

sjelden 1-2 år etter smitte

Systemisk spredning av bakterien fører til en rekke symptomer. Oppstår hos 25-30% av ubehandlede pasienter.

Ukomplisert: Ikke-kløende hudutslett, papler/erosjoner/sår på slimhinner, lymfadenopati, redusert allmenntilstand, myalgi, artralgi, lavgradig feber, halsbetennelse, hepatitt, nefritt, kolitt, håravfall, periosteitt, vaskulitt.

Komplisert (tegn på nevrosyfilis): Nevrologiske symptomer/funn grunnet affeksjon av hjernenerver (f.eks. fascialisparese, hørselspåvirkning), øyeaffeksjon (f.eks uveitt, optikusnevritt), meningitt, myelitt, vaskulitt.

Latent

Fra noen uker til livet ut

Symptomfri, men positiv serologi.

Deles i tidlig og sen latent syfilis: < eller > 1 år etter smittetidspunkt.

Nevrosyfilis

Fra noen uker til 30 år (både i tidlig og sen stadier)

Diverse nevrologiske symptomer, se komplisert sekundær syfilis og tertiær syfilis

Tertiær

fra 3-30 år

Hos ca. 10% av ubehandlede pasienter.

  • Nevrosyfilis som opptrer etter sekundær syfilis (meningitt, hjernenervedysfunksjon, hjerneslag, myelitt)
  • parenkymatøs nevrosyfilis (generell paralyse, tabes dorsalis)
  • psykiatriske symptomer (dementia paralytica)
  • hjerte-kar affeksjon (aorta-aneurisme, aorta-insuffisiens)
  • gummatøs syfilis (granulomatøs infeksjon i hud el. skjelett)

Diagnostikk 

Serologi er viktigst, men kan være falsk negativ (ved nysmitte ila. siste uker) eller falsk positiv. For å tolke serologien riktig er tidligere serologiresultater, behandlingshistorikk for syfilis og aktuelle kliniske tegn på syfilis nyttig. Direkte agenspåvisning med PCR fra sjankere, ev. vevsprøver, er mulig.

 

Ved klinisk undersøkelse vektlegges nevrologiske (inkl. syns‐ og hørselsrelaterte) og kardiovaskulære symptomer/tegn. Ved mistanke om nevrosyfilis: spinalpunkter for SPV-diagnostikk.

 

Tester

1. Test for direkte påvisning av agens for diagnostikk i tidlig fase hvor pasienten har sår, mistanke om kondyloma lata, gumma eller fra vevsprøver ved systemsykdom av ukjent årsak.

Treponema pallidum DNA (PCR) brukes for direkte påvisning av syfilis i sår, kondyloma lata, gumma og vevsprøver. Analysen utføres ved Mikrobiologisk avdeling OUS, Ullevål, samme transportrør (UTM-transportmedium) og pinnetype som for prøver til virus-PCR. Ved ønske om PCR fra annet enn sjanker (corpus vitreum, placenta, biopsier), bør mikrobiolog på Ullevål konsulteres i forkant. PCR utføres ikke i serum/plasma. Syfilis PCR i spinalvæske har lav sensitivitet og kan ikke brukes til å utelukke nevrosyfilis.

 

2. Serologiske tester

Utgjøres av to hovedgrupper:

a) Spesifikke Treponema-antistofftester: kombinert høy sensitivitet og spesifisitet.

 

b) Syfilis reagin test (RPR) (reagin/kardiolipintester: VDRL, Reagintest (Rapid Plasma Reagin-RPR)): Utføres ved positiv screeningtest. Høy sensitivitet, lav spesifisitet.

 

Mer om de ulike testene

Treponema pallidum totalantistoff : påviser IgM og IgG ved ECL-metodikk.

  • Screeningtest med høy sensitivitet, og kan bli reaktiv 1-2 uker etter debut av sjanker.
  • Forblir positiv etter vellykket behandling.
  • Sykdom utelukkes hvis testen er negativ 30 dager etter eksponering.

 

Ved reaktivt resultat av screeningtest utføres Treponema pallidum TPPA for å bekrefte diagnosen.

  • Positive svar gis ut med titerverdi og forblir positiv uavhengig av behandling. TPPA-titermengde er ikke egnet som kontroll av behandling. Falske positive svar kan ses ved bl.a. hiv, pylori, toxoplasmose, lepra.
  • Behandling mot andre infeksjoner med f.eks. doksycyklin eller penicilliner tidlig i forløpet kan påvirke utvikling av antistoffer. Dette er derfor viktig informasjon for laboratoriet mtp. fortolkning av resultatet.

 

Syfilis reagin test (RPR) utføres for å vurdere sykdomsaktivitet og effekt av behandling:

  • Vanligvis positiv 14 dager etter primær sjanker har oppstått. Disse testene er kvantitative og korrelerer med aktivitet av infeksjonen. Titerverdien brukes for å følge effekt av behandling. Lav titer (< 8) utelukker ikke aktiv sykdom. Titerverdi > 8 regnes som forhøyet. Kan være uspesifikt forhøyet ved andre inflammasjonstilstander og noen infeksjoner (eks. yaws, bejel, pinta).
  • Tas ved oppstart av behandling for å ha en utgangsverdi for titermålinger. Titerverdien skal reduseres til en firedel av utgangsverdi etter 12 mnd. (f.eks. utgangstiter på 16, skal være maks 4 etter 12 mnd).
  • Én enkelt prøve kan ikke skille mellom ferdigbehandlet/ubehandlet syfilis selv om det er lave titernivå. Ofte er det nødvendig med kontrollprøve for å utelukke tidlig fase av infeksjon. Hvis det er usikkert om pasienten tidligere har fått adekvat behandling, skal pasienten behandles for sikkerhets skyld.

 

Andre prøver som bør tas ved positiv syfilis serologi

 

Spinalpunksjon ved positiv syfilis-serologi i serum og nevrologiske/oftalmologiske/otologiske symptomer og ved utredning av aktiv tertiær syfilis. Behandlingssvikt dvs. manglende titerfall til en firedel av utgangsverdien etter 12 mndr til tross for adekvat behandling, kan skyldes udiagnostisert nevrosyfilis.

  • Spinalvæske klinisk kjemi: totalprotein, hvite med differensialtelling og glukose. Husk parallell blodglukose samtidig med spinalpunksjon (se Encefalitt og Spinalpunksjon).
  • Spinalvæske mikrobiologi: TPPA og evt. PCR. Husk parallellprøve med syfilis-serologi samtidig med spinalpunksjon, men det gjøres ikke spesifikk TP-IgG/total-IgG-ratio-beregning i spinalvæske.

 

Rtg thorax er ikke anbefalt som rutineundersøkelse ved sen syfilis. Ved kardiovaskulære symptomer bør pasienten utredes hos kardiolog.

 

Sex og smitteoppsring 

Sex bør unngås i minst 14 dager ved tidlig syfilis og frem til evt. synlig sår/lesjon er borte, og i 21 dager ved sen syfilis. Det er behandlende leges ansvar å informere om dette.

 

Smitteoppsporing.

Innkall partnere fra 3 mnd. FØR siste negative syfilis-test, eller:

  • Primær syfilis: Identifisere sexpartnere fra de siste 3 mnd. før symptomdebut.
  • Sekundær syfilis: Identifisere sexpartnere fra de siste 6-24 mnd. før symptomdebut.
  • Tidlig latent syfilis (< 1 år etter smitte): Identifisere sexpartnere fra de siste 6-24 mnd.
  • Syfilis i eller etter svangerskap og fødsel:
    • Teste den nyfødte (umiddelbart etter fødsel)
    • Identifiser sexpartnere avhengig av stadium (se over).

 

Smittekontakter

Smittekontakter innkalles for SOI sjekk i hht. rutiner (ikke bare syfilis-serologi). Empirisk partnerbehandling (dvs. før blodprøvesvar foreligger) av regelmessig sexpartner er anbefalt. Generelt bør en ha lav terskel for empirisk partnerbehandling, særlig hvis smittekontakt har vært eksponert i de siste 90 dagene.

 

Hvis smittekontakt ikke ønsker behandling, må han/hun:

  • avstå fra seksuell kontakt til syfilis er utelukket
  • ta syfilisprøve både som nullprøve, 4-6 og 12 uker fra siste risikosituasjon.

Behandling 

Syfilis-stadium

Behandling

Tidlig syfilis (Primær, ukomplisert sekundær og

tidlig latent syfilis (< 1 år etter smitte)

Standard: Benzatinpenicillin (Tardocillin eller Bicillin) 2.4 mill E (1,8 g) IM (1.2 mill E (0,9 g) i hver nates) som engangsdose. Pasient skal observeres 30 minutter etter injeksjon. OBS Jarisch-Herxheimer-reaksjon

Graviditet: behandles som ikke-gravid. Noen eksperter anbefaler 2 doser, gitt med en ukes mellomrom (2.4 mill E IM x 2) dag 1, 8 (+/‐ 1 dag).

Penicillin-straksallergi ikke-gravid: Doksycyklin 100 mg x 2 (eller 200mg x 1) i 14 dager*

Penicillin-straksallergi gravid: Penicillin-hyposensibilisering anbefales. Kontakt allergipoliklinikk, Lungeavdelingen, Ullevål.

Blødningsforstyrrelse (som kontraindikasjon for IM-inj.): Doksycyklin 100mg x 2 i 14 dager eller iv penicillin som ved nevrosyfilis*

Sen latent eller sekundær syfilis >1 år etter smitte eller ukjent varighet.

Tertiær syfilis i form av kardiovaskulær eller

gummatøs syfilis

Standard: Benzatinpenicillin (Tardocillin eller Bicillin) 2.4 mill E (1,8g) IM gitt som 1.2 mill E (0,9g) i hver nates ukentlig i 3 uker (dag 1, 8, 15 (+/- 1 dag) OBS Jarisch-Herxheimer-reaksjon (mindre vanlig ved sen syfilis)

Graviditet: Behandles som ikke–gravid (se over)

Penicillin-straksallergi ikke-gravid: Doksycyklin 100 mg x 2 (200mg x 1) i 21-28 dager*

Penicillin-straksallergi gravid: Penicillin-hyposensibilisering anbefales. Kontakt allergipoliklinikk, Lungeavdelingen, Ullevål

Blødningsforstyrrelse (f eks kontraindikasjon for IM-inj.): Doksycyklin 100 mg x 2 (200mg x 1) i 21-28 dager, alternativt IV penicillin som ved nevrosyfilis*

Nevrosyfilis uavhengig av klinisk stadium og inkl. okulær eller aurikulær (redusert eller tapt hørsel) syfilis

Standard: Benzylpenicillin 2,4 g IV x 5-6 i 14 dager.

Penicillin-straksallergi ikke-gravid: Penicillin-desensibilisering og standard nevrosyfilis-behandling med penicillin iv. Alternativt ceftriaxon 2 g x 1 i 14 dager*

*Dokumentasjonen for ikke-penicillin-baserte regimer er svakere enn for penicillin.

Behandling av immunsvekkede er den samme som skissert over.

Folketrygden dekker utgifter til behandling og forebygging (paragraf 4 punkt 2).

 

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

Komplikasjoner til behandling 

Jarisch-Herxheimers(JH)-reaksjon

Toksisk reaksjon pga. massivt henfall av T. pallidum. Kan komme noen timer etter første injeksjon. Symptomer: feber, frysninger, uvelhet, muskel- og leddsmerter, hodepine. Går over innen 24 timer og kan behandles symptomatisk med f.eks. paracetamol/NSAIDs. Oppstår oftere ved tidlig syfilis. Info til pas om dette før behandling start.

 

Vanligvis ufarlig unntatt ved nevrosyfilis, okulær syfilis, neonatal syfilis og syfilis i svangerskapet der en JH–reaksjon kan være alvorlig/livstruende. Innleggelse og forebyggende prednisolon 40 mg/dag i 3 dager med oppstart dagen før antibiotikabehandlingen bør vurderes.

 

Graviditet

Syfilis-seropositive gravide antas infisert med mindre tidligere adekvat behandling er klart dokumentert og serologi-titerfall kan dokumenteres. Syfilis passerer placentabarrieren og infiserer fosteret. Høyest risiko er ved tidlig syfilisinfeksjon. Som regel smittes fosteret sent i svangerskapet (etter 20 uker). Smitte kan føre til blant annet spontanabort, fosterdød/dødfødsel, polyhydramnios, medfødt syfilis.

  • Ved mistanke om intrauterin smitte, anbefales serologi av mor og barn tatt samtidig ved fødsel eller så snart som mulig. Rekvisisjon må inneholde relevante kliniske opplysninger inkludert informasjon om evt. tidligere behandling. Ta kontakt med lege på Avdeling for Molekylærdiagnostikk og Serologi (MoV) tlf. 90 15 77 30 ved spørsmål.

 

Tett samarbeid med gynekologiskavdeling, og tidlig behandling av den gravide er anbefalt. Behandling igangsatt før 3.-4. graviditetsmåned vil normalt helbrede fosteret. Når syfilis diagnostiseres i andre halvdel av svangerskapet bør det gjøres UL for å se etter tegn til kongenital syfilis – kontakt gyn. avd. for rask vurdering Nyfødte må vurderes av legen umiddelbart etter fødsel (utredning av medfødt syfilis). Enkelte anbefaler behandling av alle nyfødte av seropositive mødre uavhengig av om mor ble behandlet eller ei i svangerskapet og uavhengig av barnets testresultat. I så fall med 50.000 IE/kg benzatinpenicillin IM som engangsdose.

Kontroll og oppfølging 

Syfilisserologikontroll 3, 6, 9 og 12 mnd. etter behandling. Hiv-positive bør deretter ta årlig syfilisserologi, ellers samme oppfølging for hiv-positiv og hiv-negativ.

 

Gjennomgått syfilisinfeksjon medfører ikke immunitet.

Meldingsplikt ved påvist tilfelle 

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å sende papirkopi til Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys), samt å scanne en papirkopi i journalen. Alternativt kan skjema fylles ut i DIPS med papirkopier til MSIS og Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen).

Allmennfarlig smittsom sykdom 

Syfilis er definiert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Pasienter med mistenkt eller bekreftet sykdom har rett til gratis undersøkelse (inklusive konsultasjon, prøvetaking, radiologi etc) og behandling (legemidler, evt. vaksinasjon). Ved bekreftet sykdom skal det utføres smitteoppsporing mtp. smittekilde og evt. sekundærtilfeller.