L60.0Inngrodd negl

L60.1Onykolyse (Onykolyse er det at en negl helt eller delvis løsner fra neglesengen)

L60.2Onykogrypose (Hypertrofi som leder til deformerte negler (f.eks. klør eller horn))

L60.3Negledystrofi

L60.4Beaus linjer (horisontale fordypninger, eller rygger, som utvikler seg over neglene)

L60.5Gule negler-syndrom

L60.8Andre spesifiserte neglelidelser

L60.9Uspesifisert neglelidelse

Forekomst

• Inngrodd negl er en av de hyppigste årsakene til konsultasjon i allmennpraksis.
• Tilstanden har en insidens på 2–4/1000 innbyggere. Det tilsvarer 500–1000 pasienter årlig i Bergen.

Neglanatomi

Fig. 1

Anatomi av negl - Sagittalsnitt

Keratinocytter differensieres fra matrix og blir til selve neglen.

Fig. 2

Anatomi negl

Neglesengen

• Går fra distale del av matrix til hyponychium.
• Sengen er rikt vaskularisert, og har langsgående riller fra proximalt mot distalt.
• Den bidrar med epitel til undersiden av neglen og limer derigjennom neglen til neglesengen.
• Dermis i neglesengen ligger rett på periost uten subkutant vev mellom.

Neglefoldene

• proximalt og lateralt understøtter og beskytter neglen.
• Proximale neglefold ender i cutikkelen eller neglebåndet.
• Både neglebåndet og hyponychium er viktige barrierer mot bakterier, sopp og skadelige stoffer.

Gradering

• Grad 0 - Normal tånegl og normale forhold ved kanten.
• Grad 1 - Lokal irritasjon med rødme, ødem og smerte uten tegn til infeksjon eller granulasjonsvev.
• Grad 2 - Infeksjon av tåneglkanten med pussamling og hypergranulering (villkjøtt), med eller uten anamnese om onychocryptosis (inngrodd negl).
• Grad 3 - Infeksjon av tåneglkanten med hypergranulering (villkjøtt) på neglkanten, med anamnese om onychocryptosis (inngrodd negl).

Fig. 3

Klassifikasjon av inngrodd negl

• Disse pasientene skal som hovedregel henvises av fastlege etter at konservativ behandling er blitt forsøkt.
• Det er avsatt 2 konsultasjoner daglig, 5 dager i uken til håndtering av pasienter med inngrodd negl.

Pasienter som møter i luken på SKOT uten henvisning fra fastlege

• Skal få skriftlig informasjon om konservativ egenbehandling i påvente av time hos fastlegen.
• Mange fastleger utfører kantreseksjon selv.
• Hvis fastlegen ikke kan gjøre dette må pasienten få henvisning til SKOT og deretter time. Link (se unntaksregler).

Pasienter som møter direkte i luken på SKOT med skriftlig henvisning

• Får tildelt første ledige time for inngrodd negl og informasjon om konservativ egenbehandling i påvente av time. Egenbehandling inngrodd negl - NORSK.pdf
• De skal som hovedregel ikke opereres samme dag (se unntaksregler).

Pasienter uten fastlege i Bergen

• Kan få tildelt time av merkantil når det er ledig kapasitet.
• Ved tvil om hastegrad skal legen vurdere pasienten.
• Unntaksregler; se nedenfor.

Unntaksregler

Følgende pasienter skal tilsees og en skal vurdere om det er behov for behandling samme dag.

Dette gjelder dersom aktiviteten i avdelingen tillater det, samt kveld/helg.

• Barn under 12 år
• Pasienter med høy alder
• Multimorbide pasienter (diabetes, nevropati)
• Ved feber, redusert allmenntilstand og/eller uttalte smerter
• Ved tvil kan lege på vakt vurdere hastegrad.

• Skal vurderes når konservativ behandling er blitt forsøkt og pasienten vurderes å være tilstrekkelig plaget. 
• Som hovedregel er det kun kantreseksjon som skal gjøres på Skadepoliklinikken (ikke Winograd eller Vandenbos).
• Pasienten skal taes inn på Sår 2 eller 3 der det er liggebenk og avtrekk (ved ev. fenolbehandling). 
• Viktig å registrere i journal

• • hvilken tå/finger
  • hvilken side (medialt/lateralt) 
  • grad av infeksjon.
• Prosedyren kan gjøres bilateralt (medialt og lateralt) på samme tå, også med fenol. Dog unngå fenol langs hele matrix ved ev. fjerning av hele neglen.
• Prosedyren kan  ev. også gjøres på èn side på begge stortær men husk at pasienten får endel smerter i etterkant av operasjonen og enkelte vil i så fall få problemer med å gå. Det vil derfor ofte være hensiktsmessig at kun én av tærne behandles ved samme konsultasjon.

Metode

• Informèr om prosedyre, risiko for smerte, infeksjon og residiv.
• Påkledning: Munnbind, briller, usterile hansker.
• Ren oppdekning.
• Ledningsanestesi med Lidocain® uten adrenalin 10mg/ml. Vanligvis er det tilstrekkelig med 5 ml.
• Blodtomhet med gummistrikk eller gummiring.
• Ved hjelp av skarp skje løsner man neglebånd fra kanten som skal fjernes. Den skarpe delen av skjeen skal være mot neglesiden. Løsne noen mm mer enn bredden på neglekanten som skal fjernes (tilsammen ca. 7 mm) slik at du får mer plass til saksen i neste trinn.
• Ved hjelp av skarp skje løsnes neglen stumpt ved å gå fra distalt mot proksimalt, inntil man møter motstand ca. 5 mm proksimalt for neglebåndet.  Den skarpe delen av skjeen skal være mot neglesiden. Vær varsom så du ikke skader neglesengen.
• Klipp med rett saks langs den løsnede delen slik at du får en ca. 5 mm bred avklippet kant. Klipp helt inn ved å gå forsiktig inn under det løsnede neglebåndet proksimalt. Husk at den spisse armen av saksen skal være under neglen slik at den butte enden av saksen skyver neglebåndet foran seg når du klipper.
• Fjern den avklippede neglekanten ved å ta et godt, langt tak med en Kocher/rett Peang. Vri/rotèr deretter Kocheren/Peangen forsiktig slik at du får med den proksimale delen av neglebiten som ligger innunder neglebåndet.
• Kontroller med den skarpe skjeen at
  • kanten av gjenværende negl ikke er hakkete/flisete.
  • at du har fått med den proksimale delen av neglebiten som ligger innunder neglebåndet. Denne biten av neglen er som regel myk og hvit.
• Skrap bort ev. granulasjonsvev med skarp skje (alternativt skjær med en skalpell). Du skal ikke ødelegge frisk hud.
• Klipp det distale hjørnet til gjenværende neglekant skrått for å unngå spisse kanter/skade i hyponychium.
• Fjern blodtomhet. Bruk gjerne strikken over en stor tupfer på selve såret for hemostase i påvente av bandasjering.

Bandasjering og videre forløp

• Tåen bandasjeres av sykepleier med silikonbandasje (Silflex/Mepitel) eller vaseline over sår og deretter tåbandasje.
• Bandasjen fjernes etter 2 dager. Deretter fotbad med flytende såpe med lav pH (Lactacyd®, Dr Greve®, Asan® etc.) 2 ggr. daglig inntil såret er tørt. Skyll rikelig med vann for å unngå såperester. Plaster over såret.
• Ro og elevasjon første 1–3 dager, belastning inntil smertegrense.
• Ingen spark eller idrettsaktivitet med risiko for traume mot tåen de 2 første ukene.
• Ved lateral inngrodd negl, er det anbefalt å bruke tåkile mellom stortå/2. tå for å unngå residiv.
• Det kan settes opp time til fenolbehandling etter tidligst 6–8 uker ved flere residiv tross kantreseksjon (trenger ikke ny henvisning)

Egenskap Fenol

• Kjemisk destruksjon av den delen av neglematrix som danner den inngrodde kanten av neglen lateralt eller medialt slik at neglen blir varig smalere.
• Fenol er bakteriedrepende, men osteomyelitt har forekommet som komplikasjon til Fenolbehandling. Det er derfor viktig å unngå fenolbehandling ved inngrodd negl grad 2 og 3.
• Fenolmatrixektomi med 80 % phenol har en lav rate for residiv (75-91% vellykket; Cochrane review Eekhof and al. 2012) og er en veldokumentert og enkel metode som brukes oftere enn kirurgisk matrixektomi (kilereseksjon).
• Fenoleffekten reduseres dersom fenolen blander seg med blod. Derfor er det viktig med god blodtomhet.

Indikasjon

• Residiverende inngrodd negl tross neglekantreseksjon x 2–3. Skal ikke gjennomføres ved infeksjon i tåen svarende til grad 2 eller 3 (se over).

Kontraindikasjon

• Absolutt:
  • Åpenbar bakteriell infeksjon (grad 2 og 3) på operasjonsstedet er en kontraindikasjon for kjemisk matrixektomi, og midlertidige prosedyrer må ofte utføres (kantreseksjon). Ifølge Up-to-date: Pasienter med akutt infeksjon på operasjonsstedet bør behandles med et systemisk antibiotikum i to til tre uker før operasjonen.
• Relative:
  • Ved redusert vaskulær tilførsel til tå/finger (eks. perifer vaskulær sykdom, claudicatio, diabetes), husk at det skal være en veldig god indikasjon for å gjøre prosedyren. Unngå adrenalin i bedøvelsen, bruk ledningsanestesi fremfor lokal infiltrasjon, minimer varigheten av blodtomhet.
  • Røyking: man bør utvise forsiktighet hos røykere som har større risiko for infeksjon og forsinket tilheling (Akdeniz and al, 2015) .

Ved Skadepoliklinikken

• Båsene Sår 2 og 3 har avtrekk for denne prosedyren.
• Forsiktighetsregler på SKOT
  • Prosedyre skal ikke gjøres av gravide
  • Samme lege skal ikke gjennomføre mer enn 2 fenolbehandlinger per dag.

Metode

• Informasjon om prosedyre, fare for smerte, infeksjon og residiv.
• Påkledning. Munnbind, briller, sterile hansker. 

• I steril dekning.
• Ledningsanestesi med Lidocain® uten adrenalin 10mg/ml. Vanligvis er det tilstrekkelig med 5 ml.

• Samme prosedyre som ved kantreseksjon (A, B, C under).

Fig. 5

Kantreseksjon og fenol behandling

• Dersom pasienten for kun få uker siden har gjort vanlig kantreseksjon må man forsikre seg om at den lille delen av neglen som nå har begynt å vokse ut igjen, fjernes før fenolbehandlingen.
• Fjern neglekanten med Kocher/rett Peang med en viss innadrotasjon for å kunne avdekke kanten av neglen som ligger under hjørnet og kant av tå.
• Kjenn godt etter med skarp skje.
• Med skarpskje, skal man skrape vekk mest mulig av matrix som skal etse etterpå med fenol.
• Plassèr deretter en vattpinne i "lommen" godt innunder neglebåndet slik at man hindrer at Vaseline kommer i kontakt med neglematrix.
• Smøre godt med vaseline på stortåen (hindrer Fenol i å etse der den ikke skal etse) og beskytte godt andre tærne mot eventuel sprut.
• Fjern deretter vattpinnen forsiktig slik at du unngår å få vaseline der fenolen skal virke.

Fig. 6

Dekning med vaseline på frisk hud som skal beskyttes mens vattpinne ligger mot matrix som skal etses med fenol.

Vattpinne fjernes før fenolbehandling.

Vær klar med stoppeklokken, flere kompresser 10x10 cm og rikelig med saltvann (inkludert ferdig opptrukket sprøyte, 10 ml) sammen med sykepleier som assisterer deg.

• Leire pasienten på benken med strakt kne slik at tærne peker opp; da vil fenolen holde seg på riktig sted vha tyngdekraften og ikke renne fremover neglesengen
• Sjekk at avtrekket er påskrudd og suger luft og at det kan trekkes godt ned over tåen.
• Bruk en butt, lang, bøyd kanyle ("ørekanyle") med 1 ml-sprøyte på (Husk å trekke opp og ut før bruk av sprøyte!).
• Trekk opp en liten mengde fenol (0,05 ml) under avtrekket.
• Hold den butte kanylespissen ned i "lommen" under neglebåndet og trykk forsiktig og kontrollert ut en dråpe av Fenolen slik at den fyller det lille rommet du har laget. Kjenn et par ganger med den butte kanylespissen mot bunnen av lommen slik at du er sikker på at fenolen berører matrix. Fenol skal ikke injiseres i vevet. 
• Trekk avtrekket godt ned, så nær som mulig, over tåen.
• La Fenolen virke i nøyaktig 4 minutter mens du venter hos pasienten.
• Deretter kan man bruke en vattpinne for å suge opp fenol før skylling.
• Skyll deretter godt og gjentatt med saltvann (minst 10 ml x5). Husk å ha kompresser 10*10cm over såret mens du skyller for å unngå sprut av fenol mot pasient og helsepersonell.
• Fjern blodtomhet, bruk strikken over en stor tupfer på selve såret i påvente av bandasje (Hemostase).

Bandasje og videre forløp

• Tåen bandasjeres med silikonbandasje (Silflex®/Mepitel®) eller vaseline over sår og tåbandasje utenpå.
• Skal fjernes etter 2 dager, deretter fotbad med flytende såpe med lav pH (Lactacyd®, Dr Greven®, Asan®, mm) 2 gg daglig. Plaster over sår.
• Ro og elevasjon første 1–3 dager, belastning inntil smertegrense.
• Ingen spark – eller idrettsaktivitet de 2 første ukene.
• Ved lateral inngrodd negl, er det anbefalt å bruke tåkile mellom stortå/2. tå for å unngå residiv.
• Lav terskel for rekontakt hvis infeksjon.
• Ved mislykket fenol behandling (2 forsøk), skal pasienten henvises til ortopedisk Avd (Haukeland, Haraldsplass, Betanien) for kirurgisk inngrep type Winograd (Spiculectomy, kilereseksjon) eller Vandenbos

Ved lekkasje, sprut eller begynnende esteskade på frisk hud av fenol

Strakstiltak

• Fjern eventuelle forurensede klær umiddelbart.
• Bruk egnede vernehansker for å unngå ytterligere kontaminering eller skade på førstehjelper.
• Skyll det berørte hudområdet med rikelige mengder vann i minimum 60 minutter for å fjerne eventuell fenol som kan ligge på overflaten av huden (ennå ikke absorbert).
• Isopropanol eller antibac kan benyttes i 30min men skal skylles godt med vann etter det.

Ved større skader

• >6 cm2 skal pasienten legges inn for observasjon , overvåking og sårbehandling (PEG/Makrogol)
• Ring Giftinformasjon: 22 59 13 00

• Pasienten informeres om smerteopplevelse etter at bedøvelsen slutter å virke samt risiko for infeksjon og residiv. Pasienten kan gjerne få resept for smertestillende.
• Det er viktig at pasienten får skriftlig informasjon om inngrodd negl og fotbad.

Egenbehandling inngrodd negl - NORSK.pdf

Til deg som har utført en kantreseksjon fenolbehandling - NORSK.pdf