• S81.7 Flere åpne sår på legg 
• S81.8 Åpent sår på andre spesifiserte deler av kne og legg
• S91.7 Flere åpne sår på ankel og fot
• Venøs sår:
  • I83.0 Åreknuter i underekstremiteter med ulcus
  • I83.1 Åreknuter med betennelse i underekstremitet
  • I83.2 Åreknuter med både ulcus og betennelse i underekstremitet
  • I83.9 Åreknuter uten ulcus eller betennelse i underekstremitet
• Arterielt sår:
  • I70.20 Aterosklerose i arterie i ekstremitet, uten gangren
  • I70.21 Aterosklerose i arterie i ekstremitet, med gangren
  • I74.3 Emboli eller trombose i arterie i underekstremitet
• L97 Sår på underekstremitet, ikke klassifisert annet sted
• G61 inflammatorisk polynevropati
• G62 Andre polynevropatier
• G63.2 Diabetisk polynevropati
• L88  Pyoderma gangrenosum
• L89.0 Lymfødem ikke klassifisert annet sted
• E88.1 Lipodystrofi ikke klassifisert annet sted (Lipødem)

Definisjon

• Et kronisk leggsår kan defineres som et sår distalt for kneet som trenger mer enn 6 uker for å tilhele.

Behandling

• I utgangspunktet skal kroniske leggsår vurderes og behandles i primærhelsetjenesten (fastlege, hjemmesykepleien, sykehjem og kommunal sengepost).
• På Skadepoliklinikken startes behandling av posttraumatiske leggsår.
• Unntaksvis kan man vurdere kroniske sår ifm forverring, infeksjon eller komplikasjon.
• Det settes en tidsgrense på max. 4-6 uker for behandling på Skadepoliklinikken

• • Pasienter med kroniske leggsår uten komplikasjoner henvises til et annet omsorgsnivå (pasienten selv, hjemmesykepleien, fastlegen eller sykehjem) etter senest 4-6 uker.
  • Diabetiker med leggsår/fotsår skal henvises til Ortopedisk avd, seksjon infeksjon.
  • Pasienter med iskemisk sår henvises til Karkirugisk poliklinikk (ØH eller ½ ØH)
  • Pasienter med Pyoderma gangrenosum henvises til Hud poliklinikk
  • Pasienter med lymfødem/lipødem henvises til Haraldsplass (Kirurgisk klinikk, PKIR seksjon)

• Vaskulære årsaker
  • Venøs insuffisiens er årsak til ca 70% av alle leggsår
  • Arteriell insuffisiens og aterosklerose er årsak til at 15-20% er blandingssår
  • Vaskulitt - Systemisk lupus erytematosus, leddgikt, sklerodermi, polyarterites nodosa, Wegeners granulomatose
  • Lymfødem
• Nevropatisk
  • Diabetes, perifer nevropati
• Hematologisk
  • Polycytemia vera
  • Sigdcelleanemi
• Traumatisk
  • Forbrenninger
  • Forfrysninger
  • Trykksår
  • Stråling
  • Selvpåført
• Neoplastisk
  • Basalcelle karsinom
  • Melanom
  • Marjolins ulcer
  • Bowens sykdom
• Andre
  • Sarkoidose
  • Tropisk sår
  • Pyoderma gangrenosum
  • Lipødem

Riktig sårdiagnose er viktig, vurder 

• Infeksjon
• Post-traumatisk
• Venøst
• Arterio-venøst
• Diabetisk
• Polynevropatisk
• Pyoderma gangrenosum
• Neoplastisk

Kartlegging

• Tidligere sykdom (Diabetes , DVT, leggsår, claudicatio, mm)
• Stivkrampestatus
  • Stivkrampestatus må vurderes uavhengig av om det er et akutt , subakutt eller kronisk sår!
  • Det er avgjørende om såret oppfattes som rent eller forurenset.
    • Rent sår er sår som ikke er synlig forurenset eller er renset og revidert innen 6 timer etter at skaden inntraff. Forurenset og dødt vev er fjernet.
    • Urent sår er et synlig foruren­set sår eller et sår med dødt vev, som ikke er revidert i løpet av de første 6 timene etter at skaden inntraff.  I tvilstil­feller, for eksempel ved dyp stik­kskade eller skade i sterkt for­urenset mil­jø, bør såret vurderes som urent. Kroniske sår må vurderes som "urene" sår. 
    • I tvilstil­feller, for eksempel ved dyp stik­kskade eller skade i sterkt for­urenset mil­jø, bør såret vurderes som urent. 
    • FHIs anbefaling - Stivkrampestatus

• Røyking
• Faste medisiner (glukokortikoid, blodfortynnende), allergier
• Ernærings- og hydreringsstatus
• Hjemmesituasjon (Hjemmesykepleie?)
• Kompresjon?

Klinisk undersøkelse:

• Allmenntilstand,
• Vitalia: BT, Puls, Temp, RF, SaO2
• Blodprøver: Blodsukker, Hb, CRP, ev. D-Dimer hvis aktuell
• Underekstremitet: distal status, puls (ATP, ADP), varicer, ødem, eksem
• Ankel-/arm-index (AAI):
  • 0,5 eller lavere: Indikerer kritisk iskemi. Pasienten bør henvises til karkirurg som ØH.
  • 0,6-0,8: Indikerer en viss reduksjon av arteriell sirkulasjon. Pasienten bør henvises til karkirurg.
  • 0,9-1,1: Indikerer god arteriell sirkulasjon.
  • >1,3: kan tyde på arteriell forkalkning (stive kar) eller unøyaktighet ved kronisk ødem : Kan henvises til Karkirurg for videre håndtering mht kompresjon og behandling.
• Doppler ved behov (når du ikke klarer palpere pulsen)
• Stemmegaffel: Redusert vibratorisk følelse mot malleoler indikerer polynevropati.
• Angående såret:
  • overfladisk eller dypt?
  • størrelse
  • tegn til infeksjon?
  • fibrindannelse?
  • nekrose?
  • TIMES-vurdering (Tissue Infektion Moisture Edge) fra sårsykepleier
• Bilder i DMA med målbånd!

Patologi 

• Leggsåret oppstår på basis av utilstrekkelig arteriell sirkulasjon, oftest pga. aterosklerose.

Klinikk

• Sårene er ofte lokalisert på foten og/eller tærne
• er runde og "utstansede".
• Pasientene har oftest claudicatio intermittens.
• Sårene er ofte smertefulle, smertene forverres ved elevasjon.
• Det kan være samtidig distalt gangren.
• Puls er ofte ikke tilstede og kapillærfylning er over 4 sek.
• Misfarging (Mørkviolett, svart nekrose/gangren)

Behandling

• Ved AAI< 0,6 og/eller kritisk iskemi, gangren
  • Pasienten henvises som ØH til karkirurg. 
  • Skal ikke ha kompresjon!
• Ved AAI < 0,8
  • Pasienten henvises til karkirurg 
  • Dersom kombinert med ødem og venøsinsuffisiens kan pasienten få lett kompresjon, type Coban 2 Lite
• Ved AAI >1,3
  • Kan tyde på arteriell forkalkning eller feilmåling ved kronisk ødem
  • Kan henvises til karkirurg for videre håndtering mht kompresjon og behandling.

Patologi

• Over halvparten skyldes venøs insuffisiens.
• Andre vanlige årsaker er arteriell insuffisiens (ca 1/5, enten isolert eller i kombinasjon med venøs insuffisiens) samt diabetes mellitus.

Epidemiologi

• Mellom 1,5 - 3/1000 har aktivt leggsår. Incidensen øker med alderen, og er ca 20/1000 over 80 år.
• Livstidsrisiko
  • Alle aldre: 1-2 %

• • Over 65 år: 3-4%
• Prevalens
  • I en gjennomsnittlig allmennpraksispopulasjon vil til enhver tid 1-5 pasienter ha leggsår, de fleste er i de høyeste aldersgruppene
  • Man antar at prevalensen av venøse leggsår varierer mellom 0,1% og 1,0% i Europa og USA
• Risikofaktorer:
  • Kjønn K >M
  • Høy alder
  • Overvekt
  • Røyking
  • Inaktivitet/sittende stilling
  • Graviditet
  • Familiær disposisjon
  • Tidligere skade, DVT eller operasjon

Klinisk bilde

• Tyngdefølelse i bena
  • verst om kvelden
  • lindres av elevasjon av benet.
• Stasedermatitt (Fig.3)

hemosiderinavleiringer(fig.4),

Lipodermatosklerose (fig.5)

Atrophie blanche: hvite atrofiske plakk med telangiektasier omkring (fig.6)

• Tilleggsfunn
  • varicer
  • pittingødem i legg og ankel
  • lymfødem
• Vanligste lokalisasjon til venøse leggsår er medialt på distale tredjedel av leggen.
• Ofte ujevne sårkanter (Fig.7),

Figur 7: Eksempel på et venøst leggsår med ujevne konturer, hemosiderinavleiringer og lipodermatosklerose

• Mindre sår (< 4 cm i diameter) skyldes ofte insuffisiente overfladiske vener alene, mens større sår ( >4 cm i diameter) ofte skyldes insuffisiente dype vener og/eller kommunikanter.

Klassifisering

• Alle leggsår kan bli kolonisert av ulike bakterier, funn på oppvekst må ses i sammenheng med kliniske funn.
• Viktig å skille mellom kolonisering av såret og infeksjon. Det vil ofte være kolonisering med gule stafylokokker og/eller gram negativ bakterier i såret.
• Bactus skal tas kun ved klinisk mistanke om infeksjon. 

• Ved infeksjon vil vanlige infeksjonstegn tilkomme, ofte i vevet som omgir såret.

  Infeksjon skyldes oftest stafylokokker eller streptokokker.

• Infeksjon behandles med perorale antibiotika ihht retningslinjer (Antibiotika i primærhelsetjeneste, lenke i Referanser). Antibiotikabehandlingen korrigeres etter dyrkningssvar.
• Lokal bruk av antibiotika, både profylaktisk og terapeutisk, har lite for seg og øker sannsynligheten for lokal sensibilisering. Dette bør derfor unngås.
• Husk stivkrampevaksine!

Infeksjonskontroll

• Stivkrampevaksine ved behov 
• God rengjøring av såret: Fjerning av debris, koagler, fibrin og nekrose. Vaskes godt med saltvann.
• Bactus tas etter rengjøring
• Antibiotika
  • Dicloxacillin® som førstevalg ved post-traumatisk sår.
  • Apocillin® ved mistanke om erysipelas.
  • Dalacin® er alternativ ved penicillinallergi.
• Eventuelt bruk av Sorbact® de første dagene for å redusere mengde av bakterier
• Sinksalve/Cavilon® omkring sårkantene
• Skumbandasje med sølv (Mepilex Ag®, Aquacel-foam®, …)
• Sekundærbandasje
• Kompresjon er viktig (Type Coban Lite®), men ikke bruk dyre bandasjer så lenge sårinfeksjon ikke er under kontroll. Og kun hvis AAI >0,6.
• Sett opp til kontroll på Såravd etter 3 dager for vurdering av infeksjon og videre plan.

Sårbehandling

• Prinsippet for sårbehandlingen er å skape et sårmiljø som fremmer granulering og epitelialisering av såret, og dermed tilhelingen.
• Man skal bevare fuktigheten i såret for å stimulere til granulasjonsvev.
• Såret må være så rent som mulig.
• Stivkrampevaksine: ved behov (se § Klinisk vurdering av akutte eller kroniske leggsår).
• Biofilm: indikerer/består av flere lag med forskjellige bakterier. Fjernes ved behov med Prontosan®, Veriforte® eller Optima pH 4 Hudvask®.
• Fibrin, dødsvev, nekrose: Kirurgisk fjerning av dødt vev og fibrin bør alltid gjøres (Bruk av curette, skarpskje, skalpell mm). Husk å bruke smertelindring og bedøvelse!
• Fuktig sår: viktig med noe som opprettholder en jevn og tilstrekkelig fuktighet i såret og er antibakterielt (F.eks. Medihoney®, Prontosan gel®, Aquacel Ag®)
• Beskyttelse av sårkanter: Huden rundt såret beskyttes med Zink salve, eller Cavilon® eller No-Sting Barrier®
• Dekning av sår:
  • Minimal væsking: hydrofiber eller alginat (Aquacel®, Polymem®). Byttes 1 gang i uken
• • Moderat væsking: polyurethanskumbandasje type Mepilex®, Allevyn®, Biatain® 1 gang i uke
  • Betydelig væsking: polyurethanskumbandasje type Mepilex®, Allevyn®, Biatain® 2-3 ganger i uke

• Salve på hel hud:

  Smør fuktighetskrem på all hel hud.

  Bruk kortisonsalve type II-IV mot stasedermatitt.

• Unngå fuktskader og lekkasjer fra såret:

• Man skal dekke primærbandasje med absorberende bandasje, f.eks. Mesorb® eller Curea®
• Kompresjon
  • Det aller viktigste ved behandling av venøst leggsår.
  • Kompresjonsbehandling er vist å ha bedre effekt på sårtilheling sammenlignet med ingen bruk av kompresjon ved venøse sår, lymfødem, brannsår og erysipelas.
  • Døgnkontinuerlig kompresjon i form av flerlagsbandasjer (f. ex. sinkstrømpe /Coban®/Coban Lite®) gir bedre effekt enn kun etlagskompresjon .
  • Kompresjonsbehandling - demonstrasjonsfilm
  • Venøse leggsår -sårstell demonstrasjonsfilm
  • 2 Lags kompresjonsbandasje - YouTube
  • Man kan bruke §5.22 når pasienten skal behandle seg selv eller hos fastlegen, IKKE hvis hjemmesykepleien håndterer sårstell.
  • Erfaring viser at pasientens smerteopplevelse reduseres dersom man ved førstegangs kompresjonsbehandling av moderat til alvorlig ødem legger kompresjonen noe løsere. 

Ved infeksjon

Kontroll etter 3 dager for å ha kontroll på infeksjon og tilpasse behandling både med antibiotika og lokalbehandling.

Ved rent leggsår eller infeksjonskontroll

Kontroll 1 gang i uken i 4-6 uker. Kan gjøres av sykepleier.

Tilsyn av legen ved behov for omfattende revidering, infiltrasjonsanestesi eller ukontrollert sårutvikling.

Medikamentell behandling 

• Bruk av peroralt pentoksyfyllin (Trental®) er vist å fremme tilhelingen av venøse leggsår.
• Flavenoider (ingen registrert i Norge) er også vist å ha gunstig effekt på tilhelingen av slike sår.
• Andre perorale medikamenter (f.eks. ASA, zink tilskudd) er ikke vist å ha gunstig effekt på sårtilhelingen.

Kirurgisk behandling

• Venekirurgi og hudtransplantasjon kan være kirurgiske alternativer, men har mangelfull dokumentasjon m.h.t, langtidseffekt.

Annen terapi

• Bruk av ultralyd, laser, intermitterende pneumatisk kompresjon og proteolytiske enzymer m. m. har ufullstendig dokumentasjon m. h. t. effekt.

Pasientinformasjon fra NEL om leggsår.pdf

Pasientinformasjon om leggsår - Helsebiblioteket BMJ.pdf