Diagnosekode

• S80 Overflateskade på kne og legg
• S81 Åpent sår på kne og legg
• S91 Åpent sår på ankel og fot
• T00.3 Overflateskader som omfatter flere regioner av underekstremitet(er)

Prosedyrekoder

• QDB00 Sutur av hud på underekstremitet
• QDB05 Sårrevisjon på underekstremitet
• QDB10 Større sårskifting på underekstremitet
• QDB99 Annen kirurgisk sårbehandling på underekstremitet
• QDG20 Operasjon for kronisk sår eller hudfistel på underekstremitet (inkl. for leggsår)
• QDA10 Incisjon i hud på underekstremitet inkluderer drenasje
• QWD00 Reoperasjon for blødning etter inngrep på hud

• Ofte post-traumatisk hos pasienter med risikofaktorer for dermatoporose.
• Stor fare for hudnekrose hos noen pasienter pga ødelagt mikrosirkulasjon etter det stumpe traumet samt økende trykk fra hematomet i seg selv som gir en toksisk effekt på vevet.
• Hensikt med behandlingen: Unngå hudnekrose og få pasienten raskt tilbake til habituell tilstand
  • Pretibiale hematomer hos pasienter med atrofisk hud skal dreneres umiddelbart (Seppälä et al 2022).
  • Raskere tilheling ved evakuering og sårrevisjon innen 7 dager (Tuboku-Metzger et al 2014)

Dermatoporose risikofaktorer

• Høy alder 
• Kjønn (K>M)
• Bruk av blodfortynnende medisiner
• Bruk av glukokortikoid
• Diabetes
• Polynevropati 
• Høy Charlson Comorbidity Index

Kartlegging

• Stivkrampestatus
  • Stivkrampestatus må vurderes uavhengig av om det er et akutt , subakutt eller kronisk sår!
  • Det er avgjørende om såret oppfattes som rent eller forurenset.
    • Rent sår er sår som ikke er synlig forurenset eller er renset og revidert innen 6 timer etter at skaden inntraff. Forurenset og dødt vev er fjernet.
    • Urent sår er et synlig foruren­set sår eller et sår med dødt vev, som ikke er revidert i løpet av de første 6 timene etter at skaden inntraff.  I tvilstil­feller, for eksempel ved dyp stik­kskade eller skade i sterkt for­urenset mil­jø, bør såret vurderes som urent. Kroniske sår må vurderes som "urene" sår. 
    • I tvilstil­feller, for eksempel ved dyp stik­kskade eller skade i sterkt for­urenset mil­jø, bør såret vurderes som urent. 
  • FHIs anbefaling - Stivkrampestatus 

• Tidligere/andre sykdommer (diabetes, DVT, leggsår, claudicatio, mm)

• Røyking
• Faste medisiner (blodfortynnende, immundempende f.eks glukokortikoider)
• Allergier
• Ernæring- og hydreringsstatus
• Hjemmesituasjon (Hjemmesykepleie? Aleneboende?)
• Kompresjon?

Klinisk undersøkelse

• Allmenntilstand (Ev. vitalia på indikasjon: BT, Puls, Temp, RF, SaO2)
• Underekstremitet: distal status, puls (ATP, ADP), varicer, ødem, eksem
• Angående såret/hematom:
  • overfladisk eller dypt?
  • størrelse
  • tegn til infeksjon?
  • fibrindannelse?
  • nekrose?
  • TIMES-vurdering (Tissue Infektion Moisture Edge) fra sårsykepleier
• Bilder i DMA med målbånd!
• Blodprøver på indikasjon:  Blodsukker, Hb, CRP, ev. D-Dimer 
• Doppler ved behov (når du ikke klarer palpere pulsen)
• Stemmegaffel: Redusert vibratorisk følelse mot malleoler indikerer polynevropati.

• Ankel-/arm-index (AAI) på indikasjon og primært på dagtid eller ved kontroll
  • 0,5 eller lavere: Indikerer kritisk iskemi. Pasienten bør henvises til karkirurg som ØH.
  • 0,6-0,8: Indikerer en viss reduksjon av arteriell sirkulasjon. Pasienten bør henvises til karkirurg.
  • 0,9-1,1: Indikerer god arteriell sirkulasjon.
  • >1,3: kan tyde på arteriell forkalkning (stive kar) eller unøyaktighet ved kronisk ødem : Kan henvises til Karkirurg for videre håndtering mht kompresjon og behandling.

Konservativ

• Unge og/eller friske pasienter
• hematom <2cm, blodblemme med intakt hud
• UNNTATT hudnekrose, infeksjonstegn, pågående blødning, åpne hematomer, hematomer >2cm (hos eldre) eller ved atrofisk hud

Incisjon

• Ved hudnekrose, infeksjonstegn, pågående blødning, åpne hematomer, store hematomer (>2cm, hos eldre) eller atrofisk hud.
• Incisjon legges i distale/nedre del av hematomet slik at en unngår at det dannes en "lomme". Tyngdekraft hjelper  da med drenering når pasienten er oppegående. 
• Alternativ er flere vertikale snitter på selv hudlappen for å unngå samling av blod under hudlappen. .
• Tøm hele hematomet, skyll med saltvann, se til at ev. koagler skylles ut, kompresjon, legg tilbake hudlappen og feste med steristrips. Ikke sy.
• Det er ingen dokumentasjon på at antibiotika profylaktisk er gunstig så lenge det ikke er tegn til begynnende infeksjon.

Aspirasjon (Perkutan evakuering):

• Kun mulig de første 24-48 timer
• Enkelt å utføre men kan være inkomplett
• Bruk en grov kanyle
• Stikk i nedre/distale del av hematomet for å unngå at det dannes en "lomme"
• Ved raskt residiv av hematom etter 15-20 min kan man vurdere incisjon.

Alle skal ha skumbandasje type Polymem®, komprimerende bandasje (Hvis AAI>0,5) , elevasjon og bevegelsesrestriksjoner. Kontroll etter 2-3 dager.

Det skal vurderes stivkrampevaksine, bactus, antibiotika (ved infeksjonstegn eller profylaktisk ved indikasjon, f.eks underliggende brudd, skittent etc.)

Se også kapittel om Kronisk leggsår

Hudnekrose < 5 cm  

• Kan behandles på SKOT
• Fjerning av nekrose og revisjon med curette, skarp skje eller skalpel
• Prontosan® væske i såret i 10 minutter for å fjerne biofilm
• Skylling av såret med lunket NaCl 0,9%
• Intrasite®ved ren sårbunn/-hule /Prontosan® ved infeksjonstegn eller uttalt biofilm
• Barrierekrem (eks.sinksalve) på sårkanter
• Skumbandasje (Allevyn®, Polymem®, Mepilex® mm)
• Absorberende bandasje utenpå (Curea®)
• Komprimerende bandasje (Hvis AAI>0,5).
• Vurdèr likevel innleggelse dersom nekrosen strekker seg ned til underliggende strukturer. 

Hudnekrose > 5 cm

• Skal behandles på sykehuset (Dunkin III, IV)
• Innlegges OT. Det skal revideres og dekkes med hud i èn seanse hvis mulig.

Ved infeksjon

etter 3 dager for å ha kontroll på infeksjonsutviklingen samt tilpasse behandling både mtp antibiotika og lokalbehandling.

Ved rent leggsår eller når man har kontroll på infeksjonen

Èn gang i uken i maksimalt 4-6 uker. Kan gjøres av sykepleier.

Tilsyn av lege ved behov for omfattende revidering, infiltrasjonsanestesi eller ved ukontrollert sårutvikling/manglende bedring.