Kronisk leggsår kan defineres som et sår, distalt for kneet, som trenger mer enn 6 uker for å tilhele.

På Skadepoliklinikken, skal man starte behandling av post-traumatisk leggsår.

Unntaksvis kan man vurdere kroniske sår ifm forverring, infeksjon eller komplikasjon. I utgangspunktet skal kroniske leggsår vurderes og behandles i primærhelsetjeneste (fastlege, hjemmesykepleier, sykehjem og kommunal sengepost).

Det settes en tidsgrense på Max. 4-6 uker for behandling på Skadepoliklinikken

• Pasienter med kronisk leggsår uten komplikasjoner, henvises etter 4-6 uker til et annet omsorgsnivå (pasienten selv, hjemmesykepleier, fastlegen eller sykehjem).
• Diabetiker med leggsår/fotsår skal henvises til medisinskpoliklinikk ved hormonsjukdommer
• Pasienter med iskemisk sår henvises til Karkirugisk poliklinikk (ØH eller ½ ØH)
• Pasienter med pyoderma gangrenosum henvises til Hud poliklinikk
• Pasienter med lymfødem/lipødem henvises til Haraldsplass (Kirurgisk klinikk, PKIR seksjon)

1. Kartlegging

• Tidligere sykdom (Diabetes +++, DVT, leggsår, claudicatio, mm),
• Stivkrampestatus (15-20% av stivkrampe sykdom i Frankrike bl.a. er relatert til kroniske leggsår),
• Røyking,
• Faste medisiner (glukokortikoid +++, blodfortynnende), allergier,
• Ernæring- og hydrering status,
• Hjemmesituasjon (Hjemmesykepleier?)
• Kompresjon?

2. Klinisk undersøkelse:

• Allmenntilstand,
• Vitalia: BT, Puls, Temp, RF, SaO2
• Blodprøver: Blodsukker, Hb, CRP, ev. D-Dimere hvis aktuell,
• Underekstremitet: distal status, puls (ATP, AP), varicer, ødem, eksem,
• Ankel arm index:
  • 0,5 eller lavere: Indikerer kritisk iskemi. Pasienten bør henvises til karkirurg som ØH.
  • 0,6-0,8: En viss reduksjon av arteriell sirkulasjon. Pasienten bør henvises til karkirurg.
  • 0,9-1,1: Indikerer god arteriell sirkulasjon.
  • >1,3: kan tyde til arteriell forkalkning eller unøyaktighet ved kronisk ødem : Kan henvises til Karkirurg for videre håndtering mht kompresjon og behandling.
• Doppler ved behov,
• Stemmegaffel: Redusert vibratorisk følelse mot malleoler indikerer polynevropati.
• Selv sår:
  • tegn til infeksjon eller ikke
  • overfladiske eller dyp
  • fibrin eller ikke
  • nekrose eller ikke
  • størrelse og dybde
• Bilder i DMA med målbånd

Det er viktig å få en så presis diagnose som mulig:

• Infeksjon eller ikke
• Post-traumatisk leggsår
• Venøst leggsår
• Arterio-venøst sår
• Diabetisk leggsår
• Polynevropatisk leggsår
• Pyoderma gangrenosum
• Neoplastisk

Patologi: Ulcus oppstår på basis av utilstrekkelig arteriell sirkulasjon, oftest pga. aterosklerose.

Klinikk: Sårene er ofte lokalisert på foten og/elelr tærne, er runde og utstansede. Pasientene har oftest claudicatio intermittens. Sårene er ofte smertefulle, smertene forverres ved elevasjon. Det kan være samtidig distalt gangren. Puls er ofte ikke tilstede og Kapillær oppfylning er over 4 sek. Misfarging (Mørkviolett, nekrose/gangren)

Behandling:

* Ved AAI< 0,6 og/eller kritisk iskemi, gangren skal pasienten henvises som ØH til karkirurg : Skal ikke ha kompresjon !

* Ved AAI < 0,8, skal pasienten henvises til karkirurg: Kan ha redusert kompresjon hvis kombinert med ødem og venøsinsuffisiens. Type Coban 2 Lite

* Ved AAI >1,3: kan tyde til arteriell forkalkning eller unøyaktighet ved kronisk ødem : Kan henvises til Karkirurg for videre håndtering mht kompresjon og behandling.

Patologi: Over halvparten skyldes venøs insuffisiens. Andre vanlige årsaker er arteriell insuffisiens (ca 1/5, enten isolert eller i kombinasjon med venøs insuffisiens) samt diabetes mellitus.

Epidemiologi: Mellom 1,5 - 3/1000 har aktivt leggsår. Incidensen øker med alderen, og er ca 20/1000 over 80 år.

• Livstidsrisiko
  • Alle aldre: 1-2 %

• Over 65 år: 3-4%
• Prevalens
• I en gjennomsnittlig allmennpraksispopulasjon vil til enhver tid 1-5 pasienter ha leggsår, de fleste er i de høyeste aldersgruppene
• Man antar at prevalensen av venøse leggsår varierer mellom 0,1% og 1,0% i Europa og USA
• Risikoprofil:
• Kjønn K >M
• Alder
• Overvekt
• Røyking
• Inaktivitet/sittende stilling
• Graviditet
• Familiær disposisjon
• Tidligere skade, DVT eller operasjon

• S81.7 Flere åpne sår på legg
• S81.8 Åpent sår på andre spesifiserte deler av kne og legg
• I83.0 Åreknuter i underekstremiteter med ulcus
• I83.2 Åreknuter i underekstremiteter med både ulcus og betennelse

I underekstremitetene foreligger det et overfladisk og et dypt venesystem som er forbundet med hverandre via kommunikanter. Et klaffesystem i venene sørger for at blodet dreneres proksimalt via det dype venesystem. Insuffisiente klaffer vil medføre at denne dreneringen forstyrres, det hydrostatiske trykket i venene øker med utsiving av blod og væske, og det dannes ødem.

Utsivingen av blod kan medføre pigmentavleiring (hemosiderin) og eksem i huden her (staseeksem). Venesjøer, varicer, kan dannes. Venøs insuffisiens kan også skyldes manglende kanalisering etter dyp venetrombose.

• Tyngdefølelse i bena, verst om kvelden, men som er lindret av elevasjon av benet.
• Stase dermatitt (Fig.3),

  Figur 3 Stasedermatitt

• hemosiderinavleiringer(fig.4),

  Figur 4: Hemosiderinavleiringer (Pigmentert hud)

• Lipodermatosklerose (fig.5)

  Figur 5: Lipodermatosclerose (tidlig fase: rubor, indurasjon, ømhet; kan mistolkes som infeksjon)

Atrophie blanche (fig. 6)

• Tilleggsfunn: Varicer, pittingødem i legg og ankel, lymfødem.
• Vanligste lokalisasjon til venøse leggsår er medialt på distale tredjedel av leggen.
• Ofte ujevne sårkanter (Fig.7),

• Mindre sår (< 4 cm i diameter) skyldes ofte insuffisiente overfladiske vener alene, mens større sår ( >4 cm i diameter) ofte skyldes insuffisiente dype vener og/eller kommunikanter.

Alle leggsår kan bli smittet av forskjellige bakterier, men ikke alle har samme betydning. Husk stivkrampe vaksine!

Man må skille mellom kolonisering av såret og infeksjon. Det vil ofte være kolonisering med gule stafylokokker og/eller gram negativ bra i såret.

Bactus skal tas KUN ved klinisk mistanke om infeksjon. Ved infeksjon vil vanlige tegn på. dette tilkomme, ofte i vevet som omgir såret.

Infeksjon skyldes oftest stafylokokker eller streptokokker.

Infeksjon behandles med perorale antibiotika ihht retningslinjer (Antibiotika i primærhelsetjeneste). Antibiotika behandlingen korrigeres etter dyrkningssvar.

Lokal bruk av antibiotika, både profylaktisk og terapeutisk, har lite for seg og øker sannsynligheten for lokal sensibilisering, og dette bør unngås.

Kan være nødvendig med mistanke om osteomyelitt eller hos diabetiker.

1. Kontroll over infeksjon er en viktig etappe:

• Stivkrampe vaksine ved behov.
• God rengjøring av såret: Fjerning av debris, koagler, fibrin og nekrose. Vaskes godt med saltvann.
• Bactus ETTER rengjøring
• Antibiotika (Dicloxacillin® som førstevalg ved post-traumatisk sår, Apocillin® ved mistanke om erysipelas) alternativ er Dalacin® ved penicillin allergi.
• Eventuelt bruk av Sorbact® de første dagene for å kunne redusere mengde av bakterier
• Sinksalve/Cavilon® mot sårkanter
• Skumbandasje med sølv (Mepilex Ag®, Aquacel-foam®, …)
• Sekundær bandasje

2. Kompresjon er viktig (Type Coban Lite®), men ikke bruk dyre bandasjer så lenger sårinfeksjon ikke er under kontroll. Kun hvis AAI >0,6.

3. Sett en kontroll på Sår avd etter 2-3 dager for vurdering av infeksjon og videre plan.

Sårbehandling.

Prinsippet til sårbehandling er å skape et sårmiljø som fremmer granulering og epitelialisering av såret, og dermed tilhelingen. Man skal bevare fuktigheten i såret for å stimulere frem granulasjonsvev. Såret må være så rent som mulig.

1. Stivkrampe vaksine: Stivkrampe vaksine ved behov.

2. Biofilm: Fjerning ved behov, av biofilm (flere lag med forskjellige bakterier) med Prontosan®, Veriforte® eller Optima pH 4 Hudvask®.

3. Fibrin, dødsvev, nekrose: Kirurgisk fjerning av dødt vev og fibrin bør alltid gjøres (Bruk av curette, skarpskje, skalpell mm). Husk å bruke smertelindring og bedøvelse!

4. Fuktig sår: Sett noe som opprettholder en jevn og passlig fuktighet i såret og er antibakterielt (F.eks. Medihoney®, Prontosan gel®, Aquacel Ag®)

5. Beskyttelse av sårkanter: Huden rundt såret beskyttes med Zink salve, eller Cavilon® eller No-Sting Barrier®

6. Dekning av sår:

• • Minimal væsking: hydrofiber eller alginat (Aquacel®, Polymem®) 1 gang i uke
  • Moderat væsking: polyurethanskumbandasje type Mepilex®, Allevyn®, Biatain® 1 gang i uke
  • Betydelig væsking: polyurethanskumbandasje type Mepilex®, Allevyn®, Biatain® 2-3 ganger i uke

6. Salve over hud:
   • Smør fuktighetskrem på all hel hud.
   • Bruk kortisonsalve type II-IV mot stasedermatitt.

7. Unngå fuktskader og lekkasjer fra såret:

Man skal dekke primær bandasje med absorberende bandasje type Mesorb® eller Curea®

Kompresjon+++

Det er alle det viktigste ved behandling av venøst leggsår. Kompresjonsbehandling er vist å ha bedre effekt på sårtilheling sammenlignet med ingen bruk av kompresjon ved venøse sår, lymfødem, brannsår og erysipelas.

Døgnkontinuerlig kompresjon i form av flerlagsbandasjer (f. ex. sinkstrømpe /Coban®/Coban Lite®) gir bedre effekt enn kun etlagskompresjon .

https://ehandboken.ous-hf.no/document/760

eHåndbok - Venøse leggsår -sårstell med demonstrasjonsfilm (ous-hf.no)

2 Lags kompresjonsbandasje - YouTube

Ut ifra erfaring anbefales det å legge kompresjonen noe løsere hvis det er første gang pasienten får kompresjonsbehandling og pasienten har moderat til alvorlig ødem. Dette kan redusere pasientens smerteopplevelse ved førstegangs kompresjonsbehandling.

1. Ved infeksjon:

annenhver 2-3 dager (helst 3) for å ha kontroll over infeksjon og tilpasse behandling både med antibiotika og lokal behandling.

2. Ved kontroll av infeksjon eller rent leggsår:

1 gang i uke i 4-6 uker. Kan gjøres av sykepleier.

Tilsyn av legen ved behov for omfattende revidering, infiltrasjonsanestesi eller ukontrollert sårutvikling.

Man kan bruke §5.22 når pasienten skal behandle seg selv eller hos fastlegen, IKKE hvis hjemmesykepleier håndterer sårstell.

Kroniske og alvorlige sår og fistler - Helsedirektoratet

Pasientinformasjon fra NEL om leggsår.pdf

Pasientinformasjon om leggsår - Helsebiblioteket BMJ.pdf

1. Medikamentell behandling (ikke aktuelt ved Skadepoliklinikken):

Bruk av peroralt pentoksyfyllin (Trental®) er vist å fremme tilhelingen av venøse leggsår. Flavenoider (ingen registrert i Norge) er også vist å ha gunstig effekt på tilhelingen av slike sår. Andre perorale medikamenter (f.eks. ASA, zink tilskudd) er ikke vist å ha gunstig effekt på sårtilhelingen.

2. Kirurgisk behandling:

Venekirurgi og hudtransplantasjon kan være kirurgiske alternativer, men har mangelfull dokumentasjon m.h.t, langtidseffekt.

3. Annen terapi:

Bruk av ultralyd, laser, intermitterende pneumatisk kompresjon og proteolytiske enzymer m. m. har ufullstendig dokumentasjon m. h. t. effekt.