• S81.7 Flere åpne sår på legg 
• S81.8 Åpent sår på andre spesifiserte deler av kne og legg
• S91.7 Flere åpne sår på ankel og fot
• Venøs sår:
  • I83.0 Åreknuter i underekstremiteter med ulcus
  • I83.1 Åreknuter med betennelse i underekstremitet
  • I83.2 Åreknuter med både ulcus og betennelse i underekstremitet
  • I83.9 Åreknuter uten ulcus eller betennelse i underekstremitet
• Arterielt sår:
  • I70.20 Aterosklerose i arterie i ekstremitet, uten gangren
  • I70.21 Aterosklerose i arterie i ekstremitet, med gangren
  • I74.3 Emboli eller trombose i arterie i underekstremitet
• L94 Sår på underekstremitet, ikke klassifisert annet sted
• G61 inflammatorisk polynevropati
• G62 Andre polynevropatier
• G63.2 Diabetisk polynevropati
• L88  Pyoderma gangrenosum
• L89.0 Lymfødem ikke klassifisert annet sted
• E88.1 Lipodystrofi ikke klassifisert annet sted (Lipødem)

Et kronisk leggsår kan defineres som et sår distalt for kneet som trenger mer enn 6 uker for å tilhele.

I utgangspunktet skal kroniske leggsår vurderes og behandles i primærhelsetjenesten (fastlege, hjemmesykepleien, sykehjem og kommunal sengepost).

På Skadepoliklinikken skal man starte behandling av post-traumatiske leggsår.

Unntaksvis kan man vurdere kroniske sår ifm forverring, infeksjon eller komplikasjon.

Det settes en tidsgrense på max. 4-6 uker for behandling på Skadepoliklinikken

• Pasienter med kroniske leggsår uten komplikasjoner henvises til et annet omsorgsnivå (pasienten selv, hjemmesykepleien, fastlegen eller sykehjem) etter senest 4-6 uker.
• Diabetiker med leggsår/fotsår skal henvises til Ortopedisk avd, seksjon infeksjon.
• Pasienter med iskemisk sår henvises til Karkirugisk poliklinikk (ØH eller ½ ØH)
• Pasienter med Pyoderma gangrenosum henvises til Hud poliklinikk
• Pasienter med lymfødem/lipødem henvises til Haraldsplass (Kirurgisk klinikk, PKIR seksjon)

• Vaskulære årsaker
  • Venøs insuffisiens er årsak til ca 70% av alle leggsår
  • Arteriell insuffisiens og aterosklerose er årsak til at 15-20% er blandingssår
  • Vaskulitt - Systemisk lupus erytematosus, leddgikt, sklerodermi, polyarterites nodosa, Wegeners granulomatose
  • Lymfødem
• Nevropatisk
  • Diabetes, perifer nevropati
• Hematologisk
  • Polycytemia vera
  • Sigdcelleanemi
• Traumatisk+++
  • Forbrenninger
  • Forfrysninger
  • Trykksår
  • Stråling
  • Selvpåført
• Neoplastisk
  • Basalcelle karsinom
  • Melanom
  • Marjolins ulcer
  • Bowens sykdom
• Andre
  • Sarkoidose
  • Tropisk sår
  • Pyoderma gangrenosum
  • Lipødem

1. Kartlegging

• Tidligere sykdom (Diabetes +++, DVT, leggsår, claudicatio, mm)
• Stivkrampestatus +++
  • Sår som behandles innen 48t :
    • Se FHIs anbefaling - Stivkrampestatus
  • Sår som behandles etter 48t og kroniske sår (1-3): 
    • 15-20% av pasienter med stivkrampe (sykdom) i Frankrike er relatert til kroniske leggsår, 11-14% i USA, 25% hos diabetiker.
    • Stivkrampevaksine skal gis til pasienter som ikke har fått påfyll de siste 5 årene. 
• Røyking
• Faste medisiner (glukokortikoid +++, blodfortynnende), allergier
• Ernærings- og hydreringsstatus
• Hjemmesituasjon (Hjemmesykepleie?)
• Kompresjon?

2. Klinisk undersøkelse:

• Allmenntilstand,
• Vitalia: BT, Puls, Temp, RF, SaO2
• Blodprøver: Blodsukker, Hb, CRP, ev. D-Dimer hvis aktuell
• Underekstremitet: distal status, puls (ATP, ADP), varicer, ødem, eksem
• Ankel-/arm-index (AAI):
  • 0,5 eller lavere: Indikerer kritisk iskemi. Pasienten bør henvises til karkirurg som ØH.
  • 0,6-0,8: Indikerer en viss reduksjon av arteriell sirkulasjon. Pasienten bør henvises til karkirurg.
  • 0,9-1,1: Indikerer god arteriell sirkulasjon.
  • >1,3: kan tyde på arteriell forkalkning (stive kar) eller unøyaktighet ved kronisk ødem : Kan henvises til Karkirurg for videre håndtering mht kompresjon og behandling.
• Doppler ved behov (når du ikke klarer palpere pulsen)
• Stemmegaffel: Redusert vibratorisk følelse mot malleoler indikerer polynevropati.
• Angående såret:
  • overfladisk eller dypt?
  • størrelse
  • tegn til infeksjon?
  • fibrindannelse?
  • nekrose?
  • TIMES-vurdering (Tissue Infektion Moisture Edge) fra sårsykepleier
• Bilder i DMA med målbånd!

Det er viktig å få en så presis diagnose som mulig.

Vurder om det kan være: 

• Infeksjon
• Post-traumatisk
• Venøst
• Arterio-venøst
• Diabetisk
• Polynevropatisk
• Pyoderma gangrenosum
• Neoplastisk

Patologi: leggsåret oppstår på basis av utilstrekkelig arteriell sirkulasjon, oftest pga. aterosklerose.

Klinikk: Sårene er ofte lokalisert på foten og/eller tærne, er runde og "utstansede". Pasientene har oftest Claudicatio intermittens. Sårene er ofte smertefulle, smertene forverres ved elevasjon. Det kan være samtidig distal gangren. Puls er ofte ikke tilstede og kapillærfylning er over 4 sek. Misfarging (Mørkviolett, svart nekrose/gangren)

Behandling:

* Ved AAI< 0,6 og/eller kritisk iskemi, gangren skal pasienten henvises som ØH til karkirurg : Skal ikke ha kompresjon !

* Ved AAI < 0,8, skal pasienten henvises til karkirurg: dersom kombinert med ødem og venøsinsuffisiens kan pasienten få lett kompresjon, type Coban 2 Lite

* Ved AAI >1,3: kan tyde på arteriell forkalkning eller unøyaktighet ved kronisk ødem : Kan henvises til karkirurg for videre håndtering mht kompresjon og behandling.

Patologi: Over halvparten skyldes venøs insuffisiens. Andre vanlige årsaker er arteriell insuffisiens (ca 1/5, enten isolert eller i kombinasjon med venøs insuffisiens) samt diabetes mellitus.

Epidemiologi: Mellom 1,5 - 3/1000 har aktivt leggsår. Incidensen øker med alderen, og er ca 20/1000 over 80 år.

• Livstidsrisiko
  • Alle aldre: 1-2 %

• • Over 65 år: 3-4%
• Prevalens
  • I en gjennomsnittlig allmennpraksispopulasjon vil til enhver tid 1-5 pasienter ha leggsår, de fleste er i de høyeste aldersgruppene
  • Man antar at prevalensen av venøse leggsår varierer mellom 0,1% og 1,0% i Europa og USA
• Risikofaktorer:
  • Kjønn K >M
  • Høy alder
  • Overvekt
  • Røyking
  • Inaktivitet/sittende stilling
  • Graviditet
  • Familiær disposisjon
  • Tidligere skade, DVT eller operasjon

I underekstremitetene foreligger det et overfladisk og et dypt venesystem som er forbundet med hverandre via kommunikanter. Et klaffesystem i venene sørger for at blodet dreneres proksimalt via det dype venesystem. Insuffisiente klaffer vil medføre at denne dreneringen forstyrres, det hydrostatiske trykket i venene øker med utsiving av blod og væske, og det dannes ødem.

Utsivingen av blod kan medføre pigmentavleiring (hemosiderin) og eksem i huden her (staseeksem). Vene"sjøer"/varicer, kan dannes. Venøs insuffisiens kan også skyldes manglende kanalisering etter dyp venetrombose.

Figur 1: Illustrasjon av det venøse systemet i underekstremitet

Figur 2: Patofysiologi ved venøs insuffisiens Lindolm(2012) Sår - Illustrasjon: lena Lyons

• Tyngdefølelse i bena
  • verst om kvelden
  • lindres av elevasjon av benet.
• Stasedermatitt (Fig.3)

hemosiderinavleiringer(fig.4),

Lipodermatosklerose (fig.5)

Atrophie blanche: hvite atrofiske plakk med telangiektasier omkring (fig.6)

• Tilleggsfunn
  • varicer
  • pittingødem i legg og ankel
  • lymfødem
• Vanligste lokalisasjon til venøse leggsår er medialt på distale tredjedel av leggen.
• Ofte ujevne sårkanter (Fig.7),

Figur 7: Eksempel på et venøst leggsår med ujevne konturer, hemosiderinavleiringer og lipodermatosklerose

• Mindre sår (< 4 cm i diameter) skyldes ofte insuffisiente overfladiske vener alene, mens større sår ( >4 cm i diameter) ofte skyldes insuffisiente dype vener og/eller kommunikanter.

Alle leggsår kan bli infisert av ulike bakterier men ikke alle har samme betydning. Husk stivkrampevaksine!

Man må skille mellom kolonisering av såret og infeksjon. Det vil ofte være kolonisering med gule stafylokokker og/eller gram negativ bakterier i såret.

Bactus skal tas KUN ved klinisk mistanke om infeksjon. Ved infeksjon vil vanlige infeksjonstegn tilkomme, ofte i vevet som omgir såret.

Infeksjon skyldes oftest stafylokokker eller streptokokker.

Infeksjon behandles med perorale antibiotika ihht retningslinjer (Antibiotika i primærhelsetjeneste). Antibiotikabehandlingen korrigeres etter dyrkningssvar.

Lokal bruk av antibiotika, både profylaktisk og terapeutisk, har lite for seg og øker sannsynligheten for lokal sensibilisering. Dette bør derfor unngås.

Kan være indisert ved mistanke om osteomyelitt eller hos diabetiker.

1. Få kontroll over infeksjon

• Stivkrampevaksine ved behov (se § Klinisk vurdering av akutte eller kroniske leggsår).
• God rengjøring av såret: Fjerning av debris, koagler, fibrin og nekrose. Vaskes godt med saltvann.
• Bactus ETTER rengjøring
• Antibiotika
  • Dicloxacillin® som førstevalg ved post-traumatisk sår.
  • Apocillin® ved mistanke om erysipelas.
  • Dalacin® er alternativ ved penicillinallergi.
• Eventuelt bruk av Sorbact® de første dagene for å redusere mengde av bakterier
• Sinksalve/Cavilon® omkring sårkantene
• Skumbandasje med sølv (Mepilex Ag®, Aquacel-foam®, …)
• Sekundærbandasje

2. Kompresjon er viktig (Type Coban Lite®), men ikke bruk dyre bandasjer så lenge sårinfeksjon ikke er under kontroll. Og kun hvis AAI >0,6.

3. Sett opp til kontroll på Såravd etter 3 dager for vurdering av infeksjon og videre plan.

Sårbehandling.

Prinsippet for sårbehandlingen er å skape et sårmiljø som fremmer granulering og epitelialisering av såret, og dermed tilhelingen. Man skal bevare fuktigheten i såret for å stimulere til granulasjonsvev. Såret må være så rent som mulig.

1. Stivkrampevaksine: ved behov (se § Klinisk vurdering av akutte eller kroniske leggsår).
2. Biofilm: indikerer/består av flere lag med forskjellige bakterier. Fjernes ved behov med Prontosan®, Veriforte® eller Optima pH 4 Hudvask®.
3. Fibrin, dødsvev, nekrose: Kirurgisk fjerning av dødt vev og fibrin bør alltid gjøres (Bruk av curette, skarpskje, skalpell mm). Husk å bruke smertelindring og bedøvelse!
4. Fuktig sår: viktig med noe som opprettholder en jevn og tilstrekkelig fuktighet i såret og er antibakterielt (F.eks. Medihoney®, Prontosan gel®, Aquacel Ag®)
5. Beskyttelse av sårkanter: Huden rundt såret beskyttes med Zink salve, eller Cavilon® eller No-Sting Barrier®
6. Dekning av sår:
   • Minimal væsking: hydrofiber eller alginat (Aquacel®, Polymem®). Byttes 1 gang i uken

• • Moderat væsking: polyurethanskumbandasje type Mepilex®, Allevyn®, Biatain® 1 gang i uke
  • Betydelig væsking: polyurethanskumbandasje type Mepilex®, Allevyn®, Biatain® 2-3 ganger i uke

7. Salve på hel hud:

   Smør fuktighetskrem på all hel hud.

   Bruk kortisonsalve type II-IV mot stasedermatitt.

8. Unngå fuktskader og lekkasjer fra såret:

Man skal dekke primærbandasje med absorberende bandasje, f.eks. Mesorb® eller Curea®

KOMPRESJON +++

Det aller viktigste ved behandling av venøst leggsår. Kompresjonsbehandling er vist å ha bedre effekt på sårtilheling sammenlignet med ingen bruk av kompresjon ved venøse sår, lymfødem, brannsår og erysipelas.

Døgnkontinuerlig kompresjon i form av flerlagsbandasjer (f. ex. sinkstrømpe /Coban®/Coban Lite®) gir bedre effekt enn kun etlagskompresjon .

https:// ehandboken.ous-hf.no/ document/ 760

eHåndbok - Venøse leggsår -sårstell med demonstrasjonsfilm (ous-hf.no)

2 Lags kompresjonsbandasje - YouTube

Erfaring viser at pasientens smerteopplevelse reduseres dersom man ved førstegangs kompresjonsbehandling av moderat til alvorlig ødem legger kompresjonen noe løsere. 

1. Ved infeksjon:

etter 3 dager for å ha kontroll på infeksjon og tilpasse behandling både med antibiotika og lokalbehandling.

2. Ved rent leggsår eller infeksjonskontroll:

1 gang i uken i 4-6 uker. Kan gjøres av sykepleier.

Tilsyn av legen ved behov for omfattende revidering, infiltrasjonsanestesi eller ukontrollert sårutvikling.

Man kan bruke §5.22 når pasienten skal behandle seg selv eller hos fastlegen, IKKE hvis hjemmesykepleien håndterer sårstell.

Kroniske og alvorlige sår og fistler - Helsedirektoratet

1. Medikamentell behandling (ikke aktuelt ved Skadepoliklinikken):

Bruk av peroralt pentoksyfyllin (Trental®) er vist å fremme tilhelingen av venøse leggsår. Flavenoider (ingen registrert i Norge) er også vist å ha gunstig effekt på tilhelingen av slike sår. Andre perorale medikamenter (f.eks. ASA, zink tilskudd) er ikke vist å ha gunstig effekt på sårtilhelingen.

2. Kirurgisk behandling:

Venekirurgi og hudtransplantasjon kan være kirurgiske alternativer, men har mangelfull dokumentasjon m.h.t, langtidseffekt.

3. Annen terapi:

Bruk av ultralyd, laser, intermitterende pneumatisk kompresjon og proteolytiske enzymer m. m. har ufullstendig dokumentasjon m. h. t. effekt.

Pasientinformasjon fra NEL om leggsår.pdf

Pasientinformasjon om leggsår - Helsebiblioteket BMJ.pdf