Tromboseprofylakse ved operative gynekologiske inngrep

• Vi anbefaler lavmolekylært heparin (LMVH) som profylakse til pasienter med moderat og høy risiko for venøs trombose (VT). Vi anbefaler ingen profylakse til pasienter med svært lav eller lav risiko for VT.
• Kompresjonsstrømper foreslås som tillegg til LMVH ved svært høy risiko for VT eller i stedet for medikamentell profylakse ved stor blødningsrisiko.
• Vi foreslår å kontinuere ASA og dipyridamol ved mindre kirurgi framfor å seponere.
• Kvinner som bruker direktevirkende perorale antikoagulantia (DOAK) og trenger ø-hjelp kirurgi bør vente en halveringstid hvis mulig.
• Ved elektiv kirurgi bør DOAK seponeres minst 24 t før mindre kirurgi og minst 48 t før stor kirurgi.
• Vi anbefaler å seponere Marevan 3-5 dager før kirurgisk inngrep, men vurder bridging med LMVH.

• Medikamentell eller annen behandling som gis for å redusere risiko for VT.
• VT er et samlebegrep for blodpropp som oppstår i venøse kar (DVT, LE osv).
• DVT (dyp venetrombose) blodpropp i dyp vene, oftest i underekstremitet.
• LE (lungeembolisme) blodpropp i lungearterie, kommer oftest (”emboliserer”) fra dyp vene.

• Risiko for symptomatisk VT ved gynekologisk kirurgi anslås å ligge mellom 0,1 og 6,8 %12.
• Diagnostisk laparoskopi < 0,1 %, adnex kirurgi 0.5 % og ukomplisert hysterektomi uten cancer (0,1-0,6 % avhengig av operasjonsmetode)13.
• Ved gynekologisk kreft er risiko angitt fra < 1,0-6,8 %45.
• Hospitalisering gir høyere risiko enn dagkirurgi (0.7 vs 0.1 %)3.
• Risiko for fatal LE ved elektiv kirurgi uten profylakse er 0.1-0.8 %6.

Caprini-skår76891011

A. Medikamentell profylakse7612131415

• LMVH preparat og dosering (I)61316:
  • Dalteparin (Fragmin®) - 5000 IE x 1 - ved BMI > 40: 7500-10000 IE x 1
  • Enoxaparin (Klexane®) - 40 mg x 1 - ved BMI > 40: 60-80 mg x 1

• Tidspunkt for første dose:
  • 6 timer postoperativt avhengig av inngrep og blødningsrisiko.
  • Ved kreftkirurgi anbefales profylakse 2-12 timer pre operativt ved høy tromboserisiko. Ved epidural som postoperativ smertelindring bør preoperativ dose (dvs inntil 5000 IE) settes minimum 10 timer før anleggelse av epidural kateter121317.
• Behandlingsvarighet:
  • Til mobilisering/utskrivning. Flere pasienter kan være relativt immobile ved utskrivelse og kan vurderes for profylakse inntil 7 dager totalt.
  • Ved kreftkirurgi anbefales 7-10 dager og forlenget profylakse i 4 uker ved avansert sykdom og/eller langvarig immobilisering (individuell vurdering ved kortvarig kirurgi og lavgradig kreft, f.eks. endometrie-cancer St 1A1213.
• Preoperativt for vurdering av blødningsrisiko: Hb, trombocytter, kreatinin, eGFR, ASAT, INR og evt APTT ved klinisk blødningstendens.
• Komplikasjoner: Blødning, allergisk hudreaksjon, trombocytopeni (svært sjelden)6.

Kontraindikasjoner

• Generelt
  • Allergi mot stoffene i LMWH eller heparin.
  • Heparinindusert trombocytopeni (HIT).
  • Nylig eller pågående blødning inkl. pågående hjerneblødning, GI-blødning.
  • Nylige skader eller operasjoner i CNS inkl. øyet.
  • Alvorlig koagulasjonsdefekter-som blødersykdom og platedysfunkjoner (Bernard-Souliers syndrom, Glanzmanns trombasteni).
  • Septisk endokarditt.
• Relative kontraindikasjoner- konferer hematolog eller nevrokirurg
  • sykdommer med høy blødningsrisiko; leversvikt, nyresvikt, trombocytopeni, hypertensjon.
  • nylig gjennomførte prosedyrer i CNS, hjerne, ryggmarg eller øyet, samt spinalpunksjon, epidural eller spinalanestesi, eller fjerning av epiduralkateter siste 6 timer eller neste 10 timer. Ved spinalpunksjon/anestesi er blødningsrisiko generelt lavere enn ved epidural og tidsgrensene kan reduseres etter klinisk vurdering.

• Ved HIT eller allergi som kontraindikasjon mot LMVH foreslås6:
  • Fondaparinux (Arixtra®) 2,5 mg x 1, ASA 75-160 mg eller kompresjonsstrømper til utskrivelse eller mobilisering framfor ingen behandling. Konferer evt hematolog.
  • Kolloider er ikke anbefalt brukt som profylakse.

B. Ikke medikamentell profylakse

• Kompresjonsstrømper i lårhøyde, foreslås som tillegg ved svært høy risiko for VT eller i stedet for medikamentell profylakse ved stor blødningsrisiko.
• Pulserende strømper er også et godt alternativ (evt i kombinasjon med LMVH) både per- og postoperativt, spesielt til bruk hos kreftpasienter eller kontraindikasjoner mot medikamentell profylakse1819.
• Vena cava filter er ikke anbefalt som rutine profylakse13.
• Reduksjon av risikofaktorer:
  • Atraumatisk kirurgi.
  • Unngå dehydrering.
  • Tidlig mobilisering.

Blødningsrisiko ved gynekologiske inngrep og langtidsantikoagulasjon20

Perioperativ håndtering av platehemming og antikoagulasjon etter PCI og ved kunstig hjerteklaff14202122

Tromboseprofylakse ved kirurgi etter PCI

Etter stenting av kransårene anbefales dobbel platehemmende behandling (ASA + klopidogrel) i 6 måneder ved stabil angina. Ved akutt koronarsyndrom (STEMI, NSTEMI, UAP) anbefales ASA + tikagrelor/prasugrel/klopidogrel i 12 måneder. Videre anbefales enkel platehemmende behandling (ASA) på ubestemt tid pga faren for stent-trombose som kan være livsfarlig (mortalitet 25-30 %). LMWH reduserer ikke riskikon for stent-trombose og erstatter ikke platehemmer.

(Ny stent-teknologi og forbedrede teknikker gjør at dagens stenter er trygge med 4-12 uker dobbel platehemmende behandling ved stabil angina og 3-6 måneder ved akutt koronarsyndrom. Imidlertid kan man ikke se dette helt isolert - pasientens alder, komorbiditet og koronare status har også betydning).

Elektiv kirurgi etter PCI

Generelt bør elektive non-kardiale kirurgiske inngrep utsettes under dobbel platehemmende behandling, mens de fleste typer inngrep vil kunne utføres med ASA. Det ideelle er at elektive inngrep gjøres ca to uker etter at pasienten er ferdig med sin planlagte periode med dobbel platehemmende behandling.

Akutt kirurgi etter PCI

Haste-inngrep er av og til indisert i perioden pasienten bør bruke dobbel platehemmende behandling. Dette kan kreve midlertidig pause av en eller begge platehemmere. I slike tilfeller bør man konferere med kardiolog med kjennskap til pasientens koronartilstand. Dersom opphold i all platehemmende behandling anses helt nødvendig, av kirurgiske hensyn og man er inneforstått med risikoen for stenttrombose, vil stopp av ASA/klopidogrel/prasugrel i 5-7 døgn og tikagrelor i 5 døgn forut for inngrepet være tilstrekkelig. Det forutsettes gjenopptagelse av behandlingen straks hemostasen anses adekvat. I spesielle tilfeller kan det være nødvendig med infusjon av en kortidsvirkende platehemmer (eptifibatid, cangrelor) i perioden frem til inngrepet og det kirurgiske inngrepet bør om mulig utføres i et sykehus med PCI. Konferer kardiolog med kjennskap til pasientens koronartilstand.

Avgjørelse om midlertidig opphør av platehemmende behandling hos pasienter med koronare stenter bør først skje etter diskusjon mellom kirurg og kardiolog.

Det må unngås generelle skriv til pasienter fra kirurgiske avdelinger, der det gis beskjed om å stanse all antitrombotisk behandling. Avgjørende for individuell vurdering av pasientene vil være: operasjonsindikasjon/hastegrad, blødningsrisiko ved inngrepet, tidsrom fra stenting til operasjon samt kliniske og angiografiske risikofaktorer for stent-trombose.

Tromboseprofylakse ved kirurgi med kunstig hjerteklaff

Hos pasienter med kunstige hjerteklaffer (biologiske/mekaniske) skal hverken platehemmer (biologiske) eller antikoagulasjon (warfarin) seponeres uten at det startes LMWH. Konferer kardiolog.

Oversikt over antikoagulantia ved kirurgi (gjelder ikke ved kunstig hjerteklaff eller etter nylig gjennomgått PCI)

ASA (Albyl E®)

• Fortsette ASA framfor å seponere ved mindre kirurgi.
• Seponere 5-7 dager før kirurgi hvis stor blødningsrisiko.
• Ved akutt blødning, desmopressin (Octostim®), trombocytter.

Dipyridamol (Persantin®)

• Seponering ikke nødvendig.

Klopidogrel (Plavix®) og prasugrel (Efient®)

• Seponeres 5-7 dager før kirurgi.
• Ved akutt kirurgi evt desmopressin og/eller trombocytter.

Tikagrelor (Brilique®)

• Seponeres 5 dager før.

Prasugrel (Efient®)

• Seponeres 7 dager før.
• ved akutt kirurgi evt desmopressin og/eller trombocyter.

NSAIDS

• Hvis stor blødningsrisiko vurder COX2-hemmer i stedet for NSAIDS.

DOAK - dabigatran (Pradaxa®), rivaroksaban (Xarelto®) og apixaban (Eliquis®) edoksaban (Lixiana)142324

• Kirurgi kan som oftest utføres når medikamentet har vært seponert svarende til en halveringstid (8-14 timer). Ved elektiv kirurgi anbefales imidlertid seponering 1-2 dager før. Halveringstiden (t ½) stiger ved fallende nyrefunksjon for alle DOAK, men mest for dabigatran. Se tabell.
• Vurdering av effekt og tiltak for å redusere antikoagulasjon
  • Ved behandling med faktor Xa-hemmere (rivaroksaban, apiksaban) er det usikker nytte av APTT og INR. Høy konsentrasjon kan foreligge ved normal INR og APTT. Ved alvorlig blødning kan man forsøke protrombinkomplekskonsentrat- PCC (Confidex ®, Octaplex ® eller Prothromplex ®) eller aktivert protrombinkompleks aPCC (Feiba ®). Antidot finnes ikke ennå.
  • Ved behandling med dabigatran tyder normal APTT på ingen eller lav konsentrasjon. Er APTT forhøyet vurder antidot eller aktivert protrombinkompleks aPCC (Feiba ®). Spesifikk antidot for dabigatran (idarusizumab- Praxbind®), brukes ved alvorlige blødning pre-eller postoperativt eller preoperativ ved behov for akutt kirurgi.

• Øyeblikkelig hjelp kirurgi
  • Operasjonen bør utsettes en halveringstid hvis mulig.
  • Hvis utsettelse av kirurgi ikke mulig vurder reversering:
    • PCC eller aPCC hvis rivaroksaban, apiksaban.
    • idarusizumab- Praxbind® eller aPCC Feiba ® hvis dabigatran.

• Elektiv kirurgi
  • Mindre kirurgi: Seponer DOAK minst 24 timer før inngrepet, restart dagen etter inngrepet.
  • Større kirurgi: Seponer DOAK minst 48 timer før inngrepet, restart 1-3 dager postoperativt, avhengig av blødningsrisiko. Vurder LMVH profylakse i mellomtiden hvis høy trombose risiko.
  • Epiduralkateter (EDA) må være seponert minst 6 t før oppstart av DOAK. Evt. Fragmin behandling ved behov for samtidig tromboseprofyklakse og EDA postoperativt.

Warfarin (Marevan®)1425

• Anbefaler å seponere warfarin 3-5 dager før kirurgisk inngrep.
• Mål INR før inngrep.
• Foreslår rask oppstart (operasjonskvelden, evt 12-24 timer etter avsluttet inngrep).
• Oppstartsdose: Dobbel dose av vedlikeholdsdose første kveld deretter habituell dose.
• Ved høy tromboserisiko foreslås overgangs bruk med LMVH (bridging).

Samtidig bruk av andre legemidler som kan påvirke hemostase

• NSAIDs og selektive serotonin-reopptakshemmere (SSRI) er eksempler på legemidler som kan gi økt blødningsrisiko ved samtidig bruk av platehemmer og antikoagulasjon.

LMVH

• Behandlingsdose LMVH: det bør gå minimum 24 timer fra siste injeksjon til regionalanestesi.
• Profylaksedose LMVH (Fragmin® 5000 IE x 1 eller Klexane® 40 mg x 1) minimum 10 timer fra siste injeksjon til regionalanestesi.