Premenstruell tensjonssyndrom - PMS (2026)

Anbefales

• SSRI mot affektive symptomer (sterk anbefaling, moderat evidens)
• Kombinasjons-p-piller mot generelle symptomer (sterk anbefaling, lav evidens)
• Kognitiv adferdsterapi (sterk anbefaling, lav evidens)

Foreslås

• GnRH agonister med østrogentilskudd ved refraktære symptomer (moderat evidens)
• Trening (lav evidens)
• Akupunktur (lav evidens)
• Calciumtilskudd 1000-1200 mg daglig mot fysiske symptomer (lav evidens)
• NSAIDS ved premenstruell smerte (lav evidens)

Foreslås ikke

• Systemiske gestagener for behandling av PMS
• Levonorgestrel 52 mg spiral for behandling av PMS

God klinisk praksis

• Bilateral ooforektomi +/- hysterektomi kan være aktuelt ved PMS refraktær til all annen behandling
  • I forkant forsøke minst 2-3 mnd. med GnRH agonist
  • Fordelen med hysterektomi er å unngå negative effekter av gestagentilskudd
• Høydose østrogenbehandling kan forsøkes, men må ha gestagenstilskudd og det er usikkerhet med tanke på risiko for endometriepatologi og brystkreft. Svært lav kvalitet på evidens og liten til moderat effekt
• Samarbeid med andre behandlere ved uklar diagnose og humørlidelse

ISPMD1 definerer PMS som en tilstand med psykologiske/humørrelaterte og somatiske symptomer som har negativ innvirkning på dagliglivet og stressnivået, med symptomfri periode mellom avslutning av menstruasjon og ovulasjon1.

International Society for premenstrual disorders (ISPMD) karakteriserer PMS slik2:

• Symptomer er til stede i ovulatoriske sykluser.
• Symptomer forekommer ikke før menarke, i svangerskap eller etter menopause.
• Symptomer forekommer i lutealfasen.
• Symptomer må vurderes prospektivt i minst to sykluser.
• Symptomer må gi signifikant negativ innvirkning på kvinnens liv (arbeid, skole, relasjoner til andre, fritidsaktiviteter).

Varianter

• Premenstruell eksaserbasjon: Symptomer på underliggende psykiske, somatiske eller medisinske tilstander som forverres signifikant premenstruelt.
• Gestagen induserte PMS-symptomer pga. tilført gestagen.
• PMS uten menstruasjon: Symptomer pga. ovarial aktivitet uten menstruasjon (f.eks. etter hysterektomi eller endometrieablasjon og ved hormonspiral).

PMS klassifiseres ikke som en mental sykdom.

Den alvorligere varianten Premenstrual Dysphoric Disorder (PMDD) har til nå ikke vært en ICD-diagnose, men vil komme inn i ICD-11. 

Opp mot 90 % av alle kvinner har premenstruelle symptomer3. Klinisk signifikant PMS er antatt å forekomme hos 20-30 %. Den alvorlige formen, PMDD, er beregnet å ha en forekomst på 2-5 %34.

PMS/PMDD Forekommer globalt hos kvinner i fertil alder. Det er vanligst med debut i 20 årene. Kvinner med PMS får trolig litt tidligere menopause og opplever mer overgangsplager. Ubehandlet vedvarer symptomene frem til menopausen5. En del kvinner opplever forverring med årene, spesielt i perimenopause5.

Patofysiologien ved PMS/PMDD er fortsatt er uklar, men symptomene trigges trolig av økt følsomhet for normale svingninger i østrogen og progesteron i lutealfasen, samt dysfunksjon i serotonin- og gamma-aminosmørsyre (GABA) nevrotransmittersystemene. Både østrogen og progesteron kan regulere antall serotonin-reseptorer36. Noen av de fysiske symptomene – som oppblåsthet – antar man kommer av perifere mekanismer som f.eks. kalsium dysregulering. 

Kvinner med PMS/PMDD har normale konsentrasjoner av østrogen og progesteron. Man vet ikke hvorfor noen kvinner har en symptomatisk reaksjon på sykliske hormonsvingninger, men det kan se ut som kvinner med PMS også er sårbare for hormonsvingningene i perimenopause5.

Symptomer

Symptomene deles inn i affektive/adferdsrelaterte og fysiske34.

Det vanligste fysiske symptomet er oppblåsthet. Andre er hodepine, forstoppelse eller diare, ryggsmerter, ømme bryst og hetetokter.

Det vanligste Affektive/adferdsrelaterte symptomet er irritabilitet. Andre er depresjon/nedstemthet, tristhet, følelse av håpløshet, forstyrrelser i appetitt og/eller søvn (enten mangel på eller overdrevent), lite energi, sinne, ubegrunnet skyldfølelse, konsentrasjonsvansker, tanker om døden, unormale følelsesmessige reaksjoner, lite interesse for omgivelsene.

Diagnose

• Anamnese: prevensjonshistorikk (evt. gestageninduserte symptomer), medikamenter og rusmidler
• Hvordan påvirker symptomene kvinnens liv?
• Både regelmessige og uregelmessige sykluser kan være assosiert med PMS/PMDD
• Det finnes ingen fysiske forandringer ved undersøkelse
• Hormonmålinger gir ingen informasjon, men kan utelukke tyroideasykdom
• Diagnosen settes ved at kvinnen loggfører sine symptomer i minst to menstruasjonssykluser
• DRSP: Daily Record of Severity of Problems er et enkelt, validert avkrysningsskjema med 17 vanlige symptomer7
• Som hovedregel bør skjemaet være utfylt før ny konsultasjon, men bør ikke være et krav
• Ved svært alvorlige symptomer (som suicidaltanker) med anamnese som sterkt tyder på PMDD, kan behandling startes før skjema er utfylt
• PMS: minst ett symptom i lutealfasen som påvirker funksjonsnivået3
• PMDD: ≥ 5 symptomer i lutealfasen, hvorav minst ett er affektivt3

Premenstruelt tensjonssyndrom DRSP Vedlegg PMS NORSK.pdf

Premenstruelt tensjonssyndrom DRSP Vedlegg PMS ENGELSK.pdf

• Angst og depresjon
• Perimenopause: Perimenopausale symptomer typisk i slutten av 40-årene, mens PMS oppstår som oftest i ung alder. Skjemaet DRSP brukes for å avdekke om symptomene er sykliske
• Tyroideasykdommer
• Alkohol, narkotiske stoffer og visse reseptbelagte legemidler
• Andre: migrene, ME, irritabel tarmsyndrom, diabetes, epilepsi og astma kan forverres premenstruelt, men disse kvinnene har symptomer også i follikkelfasen.

• Sykliske hormonendringer, spesielt raskt fall i østradiol forverrer ofte ADHD-symptomer8
• Forverring av ADHD-symptomer og/eller dårligere effekt av ADHD-medisiner vanlig i lutealfase, samsvarer med fall i østradiol8
• Kan være aktuelt å intensivere ADHD-behandling i denne perioden8
• SSRI og/eller kombinasjons-p-pille på vanlig indikasjon8

Generelt

Kvinnens egen opplevelse av alvorlighetsgrad er avgjørende for om hun skal ha behandling. Det er flere behandlingsprinsipper: Mental bevisstgjøring, lisstilsendringer, alternativ/ikke-reseptbelagte preparater, hormonelll behandling og SSRI/SNRI. 

Placeboeffekt ved behandling av PMS

• Generelt høy (ca 40%) 9
• I ikke-blidede studier (open label placebo) betydelig bedre effekt på symptomlidring dersom det gis detaljert informasjon om mekanismene bak placeboeffekt 10

Livsstilsendringer

Kvinnen bør, om mulig, tilrettelegge sin hverdag med hensyn til syklusavhengig sårbarhet.

• Avslapningsteknikker, yoga, refleksologi, endring av kost og/eller reduksjon av alkoholforbruk har ingen/usikker effekt, men forbundet med lite/ingen bivirkninger 
• Fysisk aktivitet og akupunktur kan hjelpe for håndtere symptomene bedre3

Kognitiv terapi anbefales. Mer langvarig effekt på affektive symptomer enn SSRI3, men dessverre lite brukt i klinisk praksis pga begrenset tilgang.

Reseptfri behandling

Det er begrenset evidens for effekt av reseptfrie preparater1112, men kan være aktuelt for noen, spesielt ved milde symptomer og/eller der hormonell behandling eller SSRI er kontraindisert.

• Vitex Agnus-Castus Extract (munkepepper) mulig, men ikke-konklusiv effekt3 
  • Dose: 20-40 mg/dag13
• Calcium carbonat mulig effekt
  • Dose: 1000-1200 mg/dag3. Obs: kan gi obstipasjon, nyrestein og interagere med andre medikamenter.

Ingen sikker effekt av Vitamin B6, Magnesium, Johannesurt eller nattlysolje11.

Reseptbelagte legemidler

P-piller

• Førstevalg ved generelle PMS-plager og samtidig prevensjonsbehov og/eller dysmenore/menoragi. Ingen sikker effekt på humørsvingninger og depressive symptomer.3

• Effektivt ved å hindre eggløsning og dermed de hormonelle svingningene i østrogen og progesteron som i de aller fleste tilfellene antas å utløse symptomene
• Manglende effekt antas å være relatert til negative bivirkninger (som nedstemthet) og/eller gestageneffekten i kombinasjons-p-piller (ref)
• Tidligere ble kombinasjons-p-pille med drospirenon anbefalt, men en meta-analyse viste ingen forskjell i effekt mellom gestagentyper (drospirenone, desogestrel, levonorgestrel, nomegestrol) eller regimer (21, 28 dager eller kontinuerlig). Studiene var få og av lav kvalitet 14.

SSRI/SNRI 

• Førstevalg ved affektive symptomer, men kan også gi bedring av oppblåsthet og mastalgi15.
• Effekten er godt dokumentert315. 60-70 % responderer på SSRI/SNRI. Det er ingen sterke prediktorer for non-respondere. Kan brukes i kombinasjon med p-piller hos kvinner som ikke har tilstrekkelig effekt av p-pille alene.

• Rask effekt (dager). Kontinuerlig dosering noe mer effektivt, men kan gis intermitterende (7-14 dager før forventet mens) for minimering av bivirkninger.
• Man bør starte med lav dose. Ved manglende respons: øke dose eller varighet av behandlingen, evt. bytte til annen type.
• Bivirkninger: Nedsatt libido, forsinket orgasme, hodepine, munntørrhet, søvnforstyrrelser, diare, kvalme, fatigue.
• Ved kontinuerlig behandling: Nedtrapping før seponering.

Dosering SSRI

• Fluoksetin (Fluoksetin®, Fluoxetine®, Fontex®): 20 mg x1.
• Sertralin (Sertraline®, Zoloft®): 50 mg x1.
• Citalopram (Setralin®, Cipramil®): 10 mg x1.
• Paroksetin (Paroxetin®, Seroxat®): 5-10 mg x1.

Dosering SNRI

• Venlafaksin (Venlafaxin®, Venorion®) anbefales som 2.valg: 37,5 mg x1

Behandling av premenstruell mastalgi 

• Spironolakton (Spironolactone®, Spirix®) 25 mg-100 mg/dag, eventuelt fordelt på flere doser fra dag 12 til menstruasjonsstart, kan hjelpe mot oppsvulmethet og mastalgia. Spironolakton skal ikke brukes sammen med p-piller med drospirenon pga teoretisk risiko for hyperkalemi1112.

• Indisert ved manglende effekt og/eller toleranse av p-piller og/eller SSRI 3. 
• Hemmer effektivt ovariefunksjonen og veldokumentert effekt på PMS-symptomer 16.
• Man bør starte med nesespray eller månedlig depot for å se om kvinnen tåler behandlingen. Fordelen med nesespray er at den raskt kan seponeres, ulempen er hyppig dosering. Etter 2-3 uker kommer det gjerne blødning, så amenore. Dersom behandlingen tåles, overgang til injeksjoner hver 3. måned, men det kan da ta lang tid (måneder) før legemidlet er ute av kroppen.
• Add-back med østrogen og ev. gestagen for å hindre overgangsplager og bentap. Det foreslås mikronisert progesteron. Add-back bør gis kontinuerlig og ikke syklisk siden syklisk add-back kan redusere effekten på PMS-symptomer. 17
• Foreløpig ingen studier på GnRH-antagonister og PMS 1617

Dosering GnRH-agonister

• Nafarelin (Synarela®): Nesespray 200 mikrogram morgen og kveld. Leuprorelin (Procren®): Depot 3,75 mg s.c. månedlig eller 11,35 mg s.c. hver 3.måned.
• Goserelin (Zoladex®): Depot 3,6 mg s.c. månedlig eller 10,8 mg s.c. hver 3.måned.

Annen behandling – god klinisk praksis

• Transdermal østradiol i høye doser kan hemme ovulasjon, men det må gis gestagentilskudd for endometriebeskyttelse. Liten til moderat effekt, svært lav kvalitet på evidens. Manglende evidens på langtidseffekter med tanke på endometriepatologi og risiko for brystkreft 318.

• Verken systemisk eller intrauterint gestagen har effekt på PMS-symptomer. Dersom indisert som prevensjon, behandling av dysmenore/menoragi eller som endometriebeskyttelse, må man følge opp med tanke på gestagenindusert forverring av PMS-symptomer 1912.

• Bilateral ooforektomi skal kun vurderes ved svært alvorlige symptomer som tilsvarer PMDD123. Følgende kreves:
  • Skal ha hatt vedvarende effekt av GnRH-analog med toleranse for add-back med østrogen og ev. gestagen i minst 6 mndr
  • Forventet langvarig behov for medikamentell behandling
  • Avveining med tanke på forventet tid til menopause

Diagnose og behandlingsprinsipper stort sett de sammen som hos voksne, men det mangler generelt kunnskap om håndtering av PMS hos unge spesielt. 3

Spesielt for ungdom3

• Ikke kalsiumtilskudd, men tilstrebe adekvate mengder gjennom kost. Eksempel: To glass melk og 3 dl yoghurt og tre gulostskiver daglig
• Ingen studier på SSRI mot PMS-plager hos unge, men brukes ved depresjon og angst, så trolig trygt
• Ikke aktuelt med GnRH-analog eller bilateral ooforektomi

N94.3 Premenstruelt tensjonssyndrom (PMS).