Descensus urogenitalis (2026)

Vi anbefaler

• Behandlingen skal rettes mot subjektive plager fremfor objektive funn (I)
• Hysterektomi på descendert uterus anbefales utført kombinert med en metode som sørger for feste av vaginaltoppen (II)
• Ved uttalt midtkompartmentprolaps (uterus eller vaginaltopp) anbefales sakrokolpopeksi eller spinafiksasjon. Sakrokolpopeksi er best dokumentert i forhold til langtidsresultater (apikal residivrisiko og subjektiv symptomreduksjon). Pectopeksi har vist gode resultater på kort sikt (foreløpig sparsomme langtidsdata) (I)

Vi foreslår

• Vaginal tilgang ved primæroperasjoner hvor uterus er intakt, og det ikke er uttalt descens av uterus eller vaginaltopp (II)
• For eldre kvinner som ikke ønsker å bevare muligheten for vaginalt samleie, er kolpokleise/partiell kolpokleise et godt alternativ (II)

Vi anbefaler ikke

• Vaginalt syntetisk nett anbefales ikke brukt ved primæroperasjoner pga. risiko for komplikasjoner, kan i spesielle tilfeller brukes ved recidivoperasjoner etter nøye risikovurdering (I)

Urogenitalt descens, urogenital prolaps eller underlivsfremfall (utrykkene brukes om hverandre) defineres som nedsig av skjedevegger og bekkenorganer i skjeden og eventuelt ut gjennom skjedeåpningen, som følge av defekter i bekkenbunnens støttestrukturer eller opphengningsapparatet (1).

Typer descens (1)

Fremre vegg

• Cystocele (sentrale og laterale)
• Descens av urethra

Bakre vegg

• Rectocele
• Enterocele (kan oppstå i fremre vegg etter cystektomi, kalt fremre enterocele)

Midtkompartment

• Descens/prolaps av uterus
• Elongatio cervicis uteri (hypertrofi av cervix)
• Descens/prolaps av vaginaltoppen der uterus tidligere er fjernet (vaultprolaps)

• 3–6 % av kvinner får symptomatisk descens i løpet av livet, opptil 50 % av postmenopausale kvinner har descens ved undersøkelse (både asymptomatiske og symptomatiske)(2).
• 1.5–1.8 per 1000 kvinner behøver hvert år kirurgisk behandling med høyest insidens i alderen 60–69 år(2).
• Det utføres i Norge i gjennomsnitt ca. 4000 descensoperasjoner årlig, med betydelig geografisk variasjon(3).

Ofte ikke samsvar mellom grad av symptomer og grad av descens ved klinisk undersøkelse.

Anamnese (4, 5)

• Mekaniske plager som tyngdefornemmelse og fremmelegemefølelse/ «kul i skjeden»
• Vannlatingsplager som tømningsvansker, residiverende UVI, inkontinens (stress-, urgency- eller blandingsinkontinens), overaktiv blære eller pollakisuri
• Avføringsplager som obstipasjon eller tømningsvansker (evt. behov for å dytte med en finger mot perineum eller bakre skjedevegg for å få tømt ampullen)
• Seksuell aktivitet
• Lokal østrogenbruk
• Obstetrisk anamnese
• Tidligere gynekologisk kirurgi (som inkontinenskirurgi, hysterektomi, tidligere descensoperasjoner) eller stråling mot underlivet

Gynekologisk undersøkelse (4, 5)

• Beskrive høyde og fylde av perineallegemet.
• Beskrive evt. hudforandringer i vulva.
• Beskrive grad av descens i hvert av de tre kompartment ved maksimal bukpress (se nedenfor under POP-Q. I generell klinisk praksis benyttes vanligvis kun POP-Q gradering). Graden av uterusdescens kan vurderes ved drag med kuletang på portio hvis pasienten ikke kan presse maksimalt.
• Eksplorasjon/palpasjon i stående stilling mens pasienten presser maksimalt kan være til nytte ved diskrepans mellom symptomer og objektive funn
• Rektaleksplorasjon: vurdere mistanke om enterocele hvis fingeren ikke kommer «opp» i celet. Noen ganger kan man palpere tydelige tynntarmsslynger eller peristaltikk. Ofte er skillet mellom rectocele og enterocele vanskelig klinisk. Ultralyd kan en være nyttig hjelp (se under), selv om det noen ganger kun kan bekreftes peroperativt.

Gradering: Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) Scale (1)

Vurderingen utføres ved maksimal bukpress/Valsalva

• Grad 0: ingen descens
• Grad I: Dypeste punkt av descenset når maksimalt ned til 1 cm proksimalt for hymen
• Grad II: Dypeste punkt av descenset når fra mellom 1 cm over til 1 cm distalt for hymen
• Grad III: Dypeste punkt av descenset når mer enn 1 cm distalt for hymen (men ikke mer enn total vaginal lengde (tvl) -2 cm).
• Grad IV: Total prolaps i et gitt kompartment eller total eversion av vagina

POP-Q systemet inneholder 6 definerte punkter som måles under Valsalva og 3 landemerker/mål som måles i hvile. Det er anbefalt å notere målingene i et 3 x 3 rutenett som vist i figur 1.

Figur 1: POP-Q systemet (1).

Definerte punkter (Valsalva):

Disse er viktigst for forskning, men også for god beskrivelse av descens, f.eks. i henvisninger mellom avdelinger. Den anatomiske posisjonen angis i cm proksimalt (negativt tall) eller distalt (positivt tall) for hymen, der hymenplanet er referansepunktet (definert som 0).:

• Fremre Vaginalvegg:

• • Punkt Aa: I midtlinjen, 3 cm proksimalt for uretramunningen (fra –3 til + 3).
  • Punkt Ba: Den mest distale posisjonen av vaginalveggen, Ved fravær av prolaps er Ba på −3 cm. Ved totalprolaps av uterus eller vaultprolaps er Ba lik punkt C (se under).
• Vaginaltoppen:

• • Punkt C: Den mest distale posisjonen av livmorhalsen eller arret etter hysterektomi.
  • Punkt D (måles bare hos kvinner med livmorhals): Bakre fornix. Punktet benyttes for å skille mellom suspensjonsfeil i sakrouterin -kardinale ligament "komplekset" (uterusprolaps) og ellongatio colli. Når C er betydelig mer positivt enn D, indikerer dette ellongatio colli.
• Bakre Vaginalvegg:

• • Punkt Ap: I midtlinjen, 3 cm proksimalt for hymen (fra –3 til +3).
  • Punkt Bp: Den mest distale posisjonen av vaginalveggen. Ved fravær av prolaps er Bp på −3 cm. Ved totalprolaps av uterus eller vaultprolaps er Bp lik C.

Andre landemerker i POP-Q systemet, måles under hvile. Viktige mål for å bl.a. vurdere om skjeden er vid eller er om det er relativt trange forhold.

• Genital hiatus (gh): Fra midten av uretraostiet til bakre avgrensning av hymen.
• Total vaginal lengde (tvl): Lengden på vagina (cm) fra bakre fornix til hymen når Punkt C eller D er redusert til sin normale posisjon.
• Perineallegemet (pb): Måles fra den bakre avgrensning av hymen til midten av analåpningen.

Andre preoperative undersøkelser

• Transvaginal eller transperineal (bekkenbunns-) ultralyd:
• Skille mellom entero-og rektocele
• Visualisere grad av descens
• Nyttig ved residiv descens/ etter hysterektomi: utelukke sjeldne tilfeller av cystocele som descenderer ned i bakre vegg
• Vurdere evt. annen gynekologisk patologi som forklarer symptomer eller krever oppfølging (som pipelleprøve ved fortykket endometrium postmenopausalt).
• Resturin (ultralydestimat, blærescanning eller engangskataterisering): vurdere blæretømningsvansker.

• Vaginalcyster
• Parauretrale cyster
• Urethradivertikler
• Tumores i vagina

• Paritet
• Vaginale fødsler, spesielt instrumentelle forløsninger med tang
• Alder
• Østrogenmangel
• Overvekt
• Tungt fysisk arbeid
• Obstipasjon
• Kronisk hoste
• Kirurgi i det lille bekken
• Genetiske sykdommer som affiserer bindevev kan predisponere (for eksempel Ehler Danlos, Marfan)

Kun kvinner med plager bør vurderes for behandling

KONSERVATIV BEHANDLING

Livsstilstiltak (8, 9)

• Vekttap
• Tiltak for å redusere hoste (røykeslutt, optimalisere behandling for astma/KOLS)
• Tiltak for å regulere avføringen.
• Lokalt østrogen
• Bekkenbunnstrening bør forsøkes som symptomlindring for å utsette/unngå kirurgi.

Prolapspessar (9, 10)

Prolapspessar kan være et godt behandlingsvalg for mange kvinner. Det kan også være aktuelt ved kontraindikasjoner for kirurgi, under graviditet eller postpartum, eller i påvente av operasjon. Kirurgi bør vurderes for dem som ikke ønsker pessarbehandling eller annen konservativ behandling.

• Størrelse: Benytt minste effektive størrelse. Unngå stramming av vaginalslimninnene. Pessaret skal ikke merkes av pasienten når det sitter korrekt.
• Type: Støttende pessar med eller uten segl er mest brukt. Romfyllende pessarer (Doughnut, Gellhorn, Kube) kan noen ganger fungere bedre ved recidivprolaps.
• Lokalt østrogen: Foreslås brukt som decubitusforebyggende ved pessarbruk. Ved pågående behandling med aromatasehemmer pga østrogenreseptor positiv cancer mamma bør lokalt østrogen brukes med forsiktighet. Selv om data ikke viser økt tidlig kreftrelatert mortalitet ved bruk av lokalt østrogen, er det begrensede langtidsdata tilgjengelig, blant annet når det gjelder risiko for recidiv (11) .
• Oppfølging: Pessaret skal vanligvis renses hver 3- 6 mnd. Ved velfungerende behandling med prolapspessar, kan kontrollintervall økes til 12 mnd. Kontoller kan utføres ved helsepersonell med erfaring . Ved bruk hos pasienter med økende kognitiv svikt/sykehjemspasienter, er det viktig at informasjon om inneliggende prolapspessar står i kjernejournal slik at adekvat oppfølging sikres.
• Undersøkelse: Vaginal inspeksjon for sårdannelse/decubitus. Fremskynd kontroll ved blødning eller utflod.
• Decubitus: Forsøk pensling av sår med Policresulen (Albothyl®) vaginalløsning. Intensiv daglig lokal østrogenbehandling i 2 uker uten pessar. OBS risiko for synekidannelse i denne perioden. Ved uttalte descensplager kan intensivert østrogenbehandling gjennomføres uten at ringen fjernes. Kort intervall til ny kontroll. Ved residiverende decubitus, vurder kirurgi.
• Før kirurgi: Pessaret fjernes 2-4 uker preoperativt, lokal østrogenbehandling kontinueres.

Descens under graviditet eller postpartum (12)

• Bør behandles konservativt, går oftest spontant tilbake, om nødvendig brukes prolapspessar.
• Lokalt østrogen kan være nyttig postpartum (når kvinnen er amenorroisk).
• Operasjon sjelden nødvendig. Det bør gå minst ett år postpartum før kirurgi vurderes, særlig hvis kvinnen ammer > 1 år grunnet lave østrogenverdier. Ved for tidlig kirurgi etter fødsel og amming øker risiko dyspareuni og stressinkontinens.

KIRURGI (5, 13)

Postmenopausale kvinner anbefales lokalt østrogen i minst 2 uker preoperativt, samt foreslås å fortsette med det etter operasjonen (kan startes opp rett etter operasjonen, selv om noen ønsker å avvente noen uker). Inngrepet individualiseres med mål om å gjenopprette normal anatomi.

Vurder metoder med minst risiko for residiv versus metoder som best ivaretar normal funksjon i de nedre urinveier og normal seksualfunksjon. Ofte foreligger det kombinasjonsdefekter som gjør at flere ulike metoder må kombineres. Det er viktig å få vaginaltoppen opp og inn i bekkenet og feste denne. Det vil oftest strekke både fremre og bakre vegg til riktig posisjon.

Preoperativ pasientinformasjon (14)

Avklaring av forventinger og informasjon om mulig risiko for:

• Vannlatingsproblemer, spesielt postoperativ urinlekkasje.
• Blæretømningsbesvær.
• Dyspareuni, spesielt ved bakre plastikk.

Valg av kirurgisk metode hos fertile kvinner

Barneønske/potensielt ikke ferdig med svangerskap/ fødsel:

Operasjon bør i hovedsak unngås, men kan være nødvendig i spesielle tilfeller i nøye samråd med pasienten.

• Bakre kolporafi:
  • Ikke økt risiko mtp. senere svangerskap
  • Senere fødsel er ikke direkte kontraindisert, men en fødsel kan påvirke operasjonsresultatet.
• Operasjoner for midkompartmentprolaps:
  • Portioamputasjon anbefales ikke grunnet økt risiko for prematur fødsel
  • Sacrouteropeksi synes ikke å påvirke fertilitet, men sparsomme data på f.eks. smerter under graviditet og manglende langtidsdata (Balsak et al, Pregnancy outcomes after abdominal sacrocervicopexy, Int Urogynecol J, Dec 2022)

Ikke barneønske/ ferdig med svangerskap/ fødsel:

Kvinner bør anbefales sikker prevensjon ved uterusbevarende descenskirurgi

Genital descens og stressinkontinens (15, 16).       

Descenskirurgi anbefales ved symptomgivende descensplager før vurdering av kirurgiske tiltak for stressinkontinens, ettersom inkontinensplagene kan avta/opphøre etter anatomisk korreksjon. Inkontinensutredningen anbefales utført etter descensoperasjonen. Prosedyrene kan kombineres under samme operasjon med tilsynelatende likt resultat som i to adskilte seanser, men inkontinensprosedyren vil hos ca. 1/3 være unødvendig etter et descensinngrep i fremre vaginalvegg.

Operasjonsmetoder (13, 14, 17-19) 

De ulike prosedyrene benyttes avhengig av indikasjon, alder, intakt uterus, ønske om å beholde mulighet for coitus, primær/recidiv operasjon etc. De ulike kirurgiske teknikkene er beskrevet i det Kliniske prosedyrekodeverk (NCMP og NCSP) som oppdateres årlig. Koding utføres pr. dd noe ulikt ved forskjellige sykehus. I forbindelse med opprettelsen av et nasjonalt descensregister (se under «intern kvalitetskontroll», jobbes det med standardisering av koding.

LEF 00 Fremre kolporafi
Reparasjon av fremreveggs prolaps (cystocele) består av å rafe fascien mellom blære og vagina og forankre denne så høy opp som mulig på cervix forflate. Bør kombineres med kardinalligamentplastikk hvor kardinalligamentene forkortes samt forankres så høyt opp som mulig på cervix' forflate. Forankring av vaginaltoppen vil strekke fremre vegg innover i bekkenet.

LEF 03 Bakre kolporafi
Reparasjon av bakreveggsprolaps (rectocele). Operasjonen inkluderer oftest kolpoperineoplastikk (oppbygning av perineallegemet) eller levatorsuturer hos eldre, ikke seksuelt aktive kvinner, og koden inkluderer disse.

LEF 10 Kolpoperineoplastikk (=Perineorafi)
Reparasjon av vid introitus. Viktig å bygge opp et fyldig perineallegeme, ikke kun bygge opp huden i perineum

LEF 13 Vaginal hysterektomi for prolaps
Kombineres ofte med fremre og/eller bakre plastikk samt spinafiksasjon, bør kodes i tillegg.

LEF 16 Fullstendig prolapsplastikk.
Synonym: Manchesteroperasjon når den forstås som en 3-trinns vaginalplastikk inklusive fremre plastikk, ligamentplastikk (evt. portioamputasjon) og perineorafi/bakre kolporafi.

LEF 20 Partiell kolpokleise
Kan anvendes hos eldre kvinner som ikke ønsker coitus i fremtiden. Fjerne bakre halvdel av vaginalrøret og bygge opp med levatorsuturer i flere lag, liten risiko for residiv. LeForts operasjon (uterus intakt) hvor man lukker vagina, men lager drenasjekanaler for blod/ sekret kalles partiell kolpokleise i internasjonale publikasjoner.

LEF 23 Total kolpokleise (uterus fjernet). Kan anvendes hos eldre kvinner som ikke ønsker coitus i fremtiden. Total lukning av vagina, ned til blærehalsen.

LEF 34 Cervixamputasjon ved prolaps
Isolert cervixamputasjon ved prolaps (ellongatio colli)

LEF 40 Vaginal operasjon for enterocele
Benyttes oftest sammen med andre vaginalplastikker. Hvis man er i tvil om det foreligger enterocele, bør man åpne fossa Douglasi og undersøke. Oversett enterocele er hyppig årsak til residiv.

LEF 41 Laparoskopisk operasjon for enterocele
Brukes når dette skal kombineres med andre laparoskopiske/robotassisterte metoder

LEF 50 Kolpopeksi
Fiksasjon av vaginaltoppen per laparotomi (for eksempel åpen sacrokolpopeksi)

LEF 51 Laparoskopisk kolpopeksi
Brukes når uterus, cervix eller vaginaltoppen festes (vanligvis med syntetisk mesh) enten til sakrum eller til det pectinale ligament via laparoskopi eller robotassistert kirurgi.

LEF 53 Vaginal kolpopeksi.
Synonym: Sakrospinosusfiksasjon. Ileococcygeusfiksasjon.

Andre koder

• LEF96 Annen operasjon for prolaps av uterus eller vaginaltoppen
• LEF 97 Annen laparoskopisk operasjon for prolaps av uterus eller vaginaltoppen

Tilleggskoder

• ZXL 00 Implantasjon av absorberbart kunstig nett (biologisk nett)
• ZXL10 Implantasjon av ikke-absorberbart kunstig nett (syntetisk nett)
• ZXC 96 Robotassistert inngrep (brukes i tillegg til LEF 51 eller LEF 41)

Bruk av forsterkende graft ved recidivoperasjoner (14, 20, 21)
Biologiske vaginale graft har ikke vist effekt i kliniske studier.

Komplikasjoner (spesielt kroniske smerter og erosjoner) knyttet til bruk av syntetiske vaginale graft gjør at de ikke anbefales ved primæroperasjoner, men kan benyttes svært unntaksvis ved residivoperasjoner etter grundig drøfting med pasienten vedrørende den økte risiko for alvorlige komplikasjoner. FDA klassifiserte i 2016 vaginale syntetiske graft som høyrisiko mtp. komplikasjonsrisiko (klasse 3). I 2019 beordret FDA alle produsenter om å stoppe produksjon av syntetiske nett til transvaginal reparasjon av descens i fremre skjedevegg.

Sykmelding/råd etter operasjonen (13)
Det finnes lite evidens for anbefalinger mht. forholdsregler etter operasjonen (22). Vanligvis sykemelding i ca. to uker ved lett arbeid, forlenges avhengig av arbeidsbelastning. Det foreslås å opprettholde normal aktivitet (gåturer etc), men å unngå tunge løft som innebærer bruk av bukpresse og vaginalt samleie i 4-6 uker.

Intern kvalitetskontroll (23)
Det anbefales registrering av egne resultater mht. subjektivt og (evt. anatomisk) resultat, postoperativ inkontinens, blæretømningsvansker, dyspareuni, recidiv/reoperasjoner og komplikasjoner. Det arbeides med å opprette et nasjonalt descensregister, noen avdelinger har interne kvalitetsregistre for descensoperasjoner.

Komplikasjoner (13, 24)

Relativt vanlige (> ca.1 %)

• Hematom (kan bli infiserte)
• Blødning fra sårkanter
• Infeksjon (flegmonøs, cellulitt)
• Cystitt
• Blæretømningsproblemer
• Nytilkommet eller forverret inkontinens (Stress- og/eller urgency)
• Dyspareuni

Tilleggskomplikasjoner ved bruk av syntetiske vaginale graft:

• langvarige smerter
• erosjon av vaginalvegg
• erosjoner til indre organer

Sjeldne (< ca.1 %)

• Sårruptur
• Skade («kinking») av ureteres
• Fistler
• Nerveskader (OBS leiringsskader/ langvarige operasjoner)

Konsekvenser for senere helse (13, 25, 26)

• Residiv 0-20 %, men rapporteres også høyere, avhengig av operasjonsmetode og definisjon av residiv
• Postoperativ de novo stress urininkontinens, ca. 10- 20 % hvis ingen tiltak gjøres
• Risiko for postoperativ de novo urgencyincontinens og overaktiv blære er ca. 3-6 %
• Forekomst av blæretømningsvansker er ca. 15% og de novo dyspareuni er ca. 6-17 %, men høyere ved bruk av syntetisk nett

N81 Fremfall av kvinnelige kjønnsorganer (evt. forklaringer i parentes)

• N81.0 Uretrocele
• N81.1 Cystocele
• N81.2 Ufullstendig uterovaginalt fremfall (inkomplett prolaps av uterus eller vaginaltopp)
• N81.3 Fullstendig uterovaginalt fremfall (totalprolaps av uterus eller vaginaltopp)
• N81.4 Uspesifisert uterovaginalt fremfall (uspesifisert prolaps av uterus eller vaginaltopp)
• N81.5 Vaginalt enterocele
• N81.6 Rectocele
• N81.8 Annet spesifisert fremfall av kvinnelige kjønnsorganer (f.eks. cervixhypertrofi)
• N81.9 Uspesifisert fremfall av kvinnelige kjønnsorganer

Ved uterusprolaps anvendes ikke tilleggsnummer når cysto-, recto- og enterocele forekommer samtidig.

 N99 Forstyrrelser i urinveier og kjønnsorganer etter kirurgiske og medisinske prosedyrer, ikke klassifisert annet sted

• N99.3 Vaginalt fremfall etter hysterektomi