Fistler (2026)

• Anbefaler at gynekologiske fistler behandles av personell med spesiell kompetanse innen feltet. I Norge finnes dette ved Nasjonal Behandlingstjeneste for Gynekologiske Fistler, Gynekologisk avdeling, Haukeland universitetssjukehus (II).
• Foreslår at nyoppstått fistel som komplikasjon til kirurgi eller annet traume kan vurderes operert innen ett til to døgn, ellers bør man vente til inflammasjon er borte. Bruk av avlastende stomi vurderes individuelt (III).
• Anbefaler innleggelse av kateter med hevertprinsipp i påvente av operasjon for blærefistel. Metenaminprofylakse (Hiprex®) anbefales når man har kateter (III).
• Foreslår at lokalt østrogen gis til postmenopausale pasienter, spesielt før/etter operasjon (III).
• Anbefaler antibiotikaprofylakse ved enterofisteloperasjon (III).
• Anbefaler at fistulerende inflammatorisk tarmsykdom primærbehandles medikamentelt (I).
• Anbefaler drenerende seton ved infeksiøs fistel og som ledd i multimodal behandling ved IBD fistel (I-II).

Vitenskapelig dokumentasjon vedrørende behandling av gynekologiske fistler er mangelfull, og det er ingen store randomiserte kontrollerte studier. Anbefalingene bygger i stor grad på observasjonsstudier og kasus-kontrollstudier i tillegg til forfatternes erfaring   fra Nasjonal behandlingstjeneste for Gynekologiske Fistler (JT og HFT).

En patologisk kommunikasjon mellom genitalia og urinveier, tarm, hud eller abdominalhulen (det siste er meget sjeldent og vil ikke bli omtalt nærmere).

• Urogenitale fistler: fra ureter, blære eller uretra til uterus eller vagina.
• Enterogenitale fistler: fra tynntarm, tykktarm, rektum eller anus (nedenfor dentatalinjen, ca 3 cm fra analåpningen) til uterus, vagina eller perineum.
• Vaginokutane fistler: fra vagina til perineum (sjeldent til bukvegg), klassifiseres under enterogenitale fistler.

Perianale fistler (fra analkanalen til hud) som ikke er oppstått etter obstetrisk/gynekologisk inngrep vil vanligvis behandles av gastrokirurger (blir ikke klassifisert som gynekologisk tilstand) og omtales ikke videre.

I industrialiserte land forekommer gynekologiske fistler med en årlig insidens på 6/10 0001, oftest som komplikasjon til kirurgi2. Obstetriske fistler er sjeldne i Norge og rammer 16/100 0003, hovedsakelig som rektovaginale fistler relatert til fødselsrift. Hyppigere forekomst i land med utilstrekkelig svangerskaps- og fødselsomsorg, der 2/1 000 kvinner lever med fistel etter obstruert fødsel4. Trykknekrose gir store urovaginale fistler samt nerveskader og disse kvinnene har svært redusert livskvalitet5.

I Skandinavia er insidens av gynekologiske fistler etter laparoskopisk og abdominal hysterektomi henholdsvis 1/1 000 og 0,1/1 0006. Forekomsten er vesentlig høyere ved cancerkirurgi, opptil 3/1007.

Inflammatorisk tarmsykdom er den nest vanligste årsak til enterogenitale fistler. Ved divertikulitt har tidligere hysterektomerte kvinner tre ganger så stor risiko for å utvikle fistel som ikke-hysterektomerte8.

Etter strålebehandling for cervixcancer oppstår vesikovaginal fistel hos 6-20 /1 000, og rektovaginal fistel hos 10-20/1 000 av pasientene, avhengig av sykdomsstadium910. Etter  preoperativ strålebehandling ved rektumcancer er enterogenitale fistler rapportert hos opptil 17/10011.

Traumatisk

• Obstetrisk: obstruert fødsel med trykknekrose (utviklingsland), uterusruptur, blære- og ureterskade etter keisersnitt og annen kirurgi i svangerskapet, enterogenitale fistler etter skade av bekkenbunnen (traumatisk forløsning).

• Kirurgisk: skader etter kirurgi i bekkenet som hysterektomi (vaginalt, laparoskopisk eller abdominalt), blære- eller tarmkirurgiske inngrep, vaginal kirurgi for prolaps/inkontinens, evt. senskader av nett-/båndimplantat med suturering inn i urinveier/tarm.
  • Traumatiske fistler blir sjeldent erkjent peroperativt.
• Vold og traumer mot genitalia (sjeldent).

Cancer

• Tumorgjennombrudd.
• Stråleskade.

Inflammasjon

• Inflammatorisk tarmsykdom: Crohns sykdom, ulcerøs kolitt.
• Infeksjonstilstander: colondivertikulitt, uretradivertikkulitt, bartholinitt, perineale fistler og abscesser, og postoperativ og postpartum infeksjon.

Medfødte misdannelser (sjeldent)

De fleste medfødte uro- og enterogenital fistler oppdages og behandles i tidlig barnealder, men enkelte blir diagnostisert senere, også i voksen alder.

Faktorer som øker risiko for fistelutvikling:

• Dårlig oversikt, blødning og teknisk krevende prosedyrer (omfattende cancerkirurgi)12
• Postoperativ infeksjon12
• Nedsatt ernæring- og almenntilstand13
• Divertikulitt etter tidligere hysterektomi8
• Røyking gir dårlig sårtilheling ved traume/strålebehandling14
• Store stråledose og ledsagende kjemoterapi/kirurgi ved kreftbehandling14

Symptomer

• Ved urogenitale fistler sees ofte kontinuerlig lekkasje av urin (både dag og natt). Ved større blærefistler opphører normal vannlatning. Ved ureterfistler er det kontinuerlig lekkasje i tillegg til vanlig vannlatning.
• Ved enterogenitale fistler er det lekkasje av luft fra vagina som ikke er stillingsavhengig, som oftes merkes ved garrulitas. I tillegg soiling/ avføring fra vagina, særlig ved løs avføring.
• Ved traumatisk fistel oppstår gjerne lekkasje av urin eller luft/avføring fra skjeden eller perineum like etter fødsel eller operasjon på bekkenorgan.
• Strålefistler kan oppstå flere år etter strålebehandlingen.
• Inflammatoriske fistler ledsages ofte av smerter.

Gynekologisk undersøkelse

• Se etter fistelåpninger på fremvegg/vaginaltopp med renning av urin, på bakvegg/perineum hvor brunlig utflod/faeces kan eksprimeres. Evt. se etter urindermatitt i vulva (sjeldent i norsk setting).
• Fistelåpninger kan forsøkes sondert med tynn sonde.
• Blåfarge (Methylenblått): Ved mistanke om urogenital fistel installeres 3 ampuller methylenblått blandet i 300 ml NaCl med Lofric-kateter til blæra. Kateteret seponeres deretter og man inspiserer etter blåfargegjennomgang til vagina. Ved mistanke om små fistler kan det være nødvendig å legge inn rene tupfere i vagina og be pasienten gå omkring en stund før man tar henne tilbake. Ved negativ blåfargetest, men fuktig fargeløs tupfer, mistenkes ureterfistel.
• Ved små mengder klar væske i vagina kan eksempelvis kreatininbestemmelse utføres for å påvise urin.
• Ved mistanke om enterovaginal fistel kan 1 ampulle ufortynnet methylenblått injiseres via tynn veneflon i suspekte åpninger i bakvegg/perineum etter at ren tupfer er lagt i anus. Alternativt kan methylenblått blandet i xylocaingel settes i rektum og tupfer legges i vagina. Blåfargegjennomgang til rektum/vagina/hud bekrefter enterogenital fistel.

Cysto-/urethraskopi eller ano-/rektoskopi

• Er ofte nødvendig for å kartlegge omfanget av fistelen.

Undersøkelse i narkose

• Vil ofte være nødvendig som ledd i operasjonsplanleggingen men noen ganger også for sikkert å påvise eller utelukke små og høye fistler og forgreninger (ureter- eller tykk- og tynntarmsfistler). Da vil man samtidig kunne gjøre cystoskopi, urethraskopi og sondere ureteres eller utføre ano-/rektoskopi.

Biopsi

• Er indisert ved cancerdiagnose/residivmistanke.

Bildediagnostikk

• Ultralyd kan visualisere fistel direkte, evt. ledsagende abscesser ved enterofistler. Ved urinveisfistler kan påvisbar ureterjet bidra til å avkrefte ureteraffeksjon.
• CT/MRI urinveier (med iv kontrast) ved mistenkt ureterlesjon eller affeksjon av uterus/cervix.
• CT cystografi (med kontrast installert i urinblæra via kateter) er mulig ved mistanke om blærefistel men cystoskopi ansees bedre mhp å kunne vurdere operabilitet/ureternærhet.
• CT/MRI bekken (med drikkekontrast) ved høye tarmfistler, mistenkt uterus/cervixaffeksjon og ved cancer- og strålefistler15.
• Fistulografi med kontrast injisert i fistelåpning er et alternativ til direkte sondering/blåfargeinjeksjon ved GU under generell anestesi.

• Stress- og urgeinkontinens.
• Vaginitt.
• Sekretstagnasjon ved anatomisk endret vaginalakse etter rektumamputasjon.
• Tubecancer.
• Vulvainfeksjoner (bartholinitt, follikulitt).
• Kroniske sinus i genitalområdet.
• Perianale fistler.
• Analinkontinens.

Gynekologiske fistler er sjeldne, har relativ høy risiko for residiv og har størst suksessrate ved første behandlingsforsøk. Fra 2012 er Nasjonal Behandlingstjeneste for Gynekologiske Fistler  (NBTGF) etablert ved Gynekologisk avdeling, Haukeland universitetssjukehus, for å sikre alle pasienter tilbud om kompetent behandling uavhengig av bosted. Ved sterk mistanke om eller bekreftet fistel bør senteret kontaktes slik at plan for behandling kan legges og dokumenteres.

Urogenitale fistler

Traumatiske fistler

• Ved fistulerende skade (urin/tarmperforasjon til genitalia) påvist innen ett-to døgn etter traume eller kirurgisk skade kan man vurdere umiddelbar operasjon.
• Forøvrig er urinkateter primærbehandling ved urogenitale fistler. Ca. 10 % kan tilhele i løpet av 4-12 uker uten kirurgi16. Silikonkateter innlegges så fort diagnosen er bekreftet. Kateterposen må henge lavt (under kneet/nedenfor sengekanten) for å sikre god drenasje (hevertprinsipp).
• Kirurgisk behandling er nødvendig hos de 90 % der urinveisfistelen ikke lukker seg med kateter.
• Optimalt tidspunkt for operasjon er når all lokal inflammasjon er borte og pasienten er i god almenntilstand.
• Ved ureterfistel forsøkes innleggelse av J-J-stent eller ureterkateter. Ved hydronefrose legges avlastning med pyelostomikateter.
• Antibiotikaprofylakse er ikke indisert17, men metenaminhippurat (Hiprex®) så lenge pasienten har kateter18 da dette kan redusere risiko for urinveisinfeksjoner19.
• Østrogen (lokalt eller systemisk) vil kunne bidra til best mulige slimhinneforhold hos postmenopausale kvinner.

• Vaginal fistelplastikk utført av kyndig operatør gir godt resultat for blære- og uretrafistler20.Metaanalyse vist fistellukning hos 87 % 21. Vaginal prosedyre foretrekkes der det er mulig da det for de fleste gir mindre kirurgisk traume, mindre blødning og kortere hospitalisering, i forhold til abdominal prosedyre.
• Hvis fistelen(e) er forårsaket av bånd eller nett må dette fjernes for å oppnå god tilheling. Dette er teknisk krevende og bør gjøres ved avdeling med erfaring/spesialkompetanse tilsvarende som ved Nasjonal Behandlingstjeneste for Gynekologiske Fistler. 
• Abdominal eller laparoskopisk prosedyre2122 (ureterreimplantasjon) vurderes ved høye urogenitale fistler (ureter- og uterusfistler)16.
• Etter vaginal fistelplastikk kan pasienten oftest utskrives første postoperative dag når vaginaltampong med østrogenkrem er fjernet, kateteret fungerer godt og pasienten er blitt fortrolig med hevertprinsippet.
• Kateterdrenasje (hevertprisnipp, se over) i 7-14 dager postoperativt2324.

Cancer

• Fistel pga. cancerinnvekst eller stråleskade krever tverrfaglig samarbeid som oftest inkluderer gynekolog, urolog og onkolog. Beste behandlingsalternativ er ofte permanent deviasjon (pyelostomi/Brickerblære)2526. Hyperbarmedisinsk behandling kan forsøkes som tilleggsbehandling der det er påvist stråleskadet blære eller tarm14.

Inflammasjon

• Fistel til urinveiene pga inflammasjon er sjeldent. Kateterbehandling og sanering av inflammasjon/infeksjon er primærbehandling. Kirurgisk lukning utføres dersom sanering av infeksjon/ inflammasjon og kateterbehandling ikke fører til spontan lukning.

Medfødte misdannelser

• Kirurgisk lukning når diagnosen er stilt og omfanget av misdannelsen tilstrekkelig kartlagt. Ofte er abdominal tilgang nødvendig (eks. ektopisk ureter).

Enterogenitale fistler

Traumatiske / kirurgiske/ obstetriske fistler

• Ved traumatisk fistel som oppdages innen ett-to døgn kan man lukke i akuttfasen.
• Ved postoperativ eller obstetrisk fistel med nekrose eller inflammasjon i vevet bør man vente med fistelplastikk til infeksjon og inflammasjon er sanert, ofte 4-12 uker.
• Avlastende stomi kan vurderes der man forventer komplisert lukning av fistelen pga høy, stor, eller sirkumferensiell fistel (sjeldent i norsk setting), eller residiv med mye arrvev .
• Østrogen preoperativt kan tilbys for å optimalisere slimhinner.
• Setondrenasje kan redusere ødem, inflammasjon, abscedering, og gi bedre suksess ved kirurgisk behandling2728.
• Flytende føde i to døgn og tømning kvelden før operasjon er vanlig forbehandling.
• Vaginal fistelplastikk utført av kyndig operatør gir godt resultat for enterogenitale fistler32527.
• Episioproktotomi: transperineal fistulektomi og spesifikk lukning av analsfinkter ved transsfinkterisk fistel  er rapportert med god tilheling og kontinensrate29.
• Rektale prosedyrer (LIFT: ligering intersfinkterisk fisteltrakt30) er alternativ prosedyre ved transsfinkterisk fistel og Rektal advancement flap ved rektovaginal fistel.
• Grasilis- eller bulbocavernosusmuskellapp, alternativt labial fettlapp (Martius), kan vurderes ved komplekse residiv- eller strålefistler, oftest i kombinasjon med enterostomi27. 
• Abdominal prosedyre vurderes ved høye tarmfistler (kolon/tynntarm).
• Antibiotikaprofylakse preoperativt er indisert3132.
• Etter vaginal fistelplastikk kan pasienten oftest utskrives 1. postoperative dag når vaginaltampong med østrogenkrem er fjernet.
• Kontinuere avføringsbløtgjørende behandling postoperativt.

Cancer

• Fistel pga cancerinnvekst eller stråleskade krever tverrfaglig samarbeid (gastrokirurg, onkolog, plastikkirurg og gynekolog)14. Disse har dårligere tilheling og vil oftere kreve permanent avlastning (enterostomi)2527. Hyperbarmedisinsk behandling kan forsøkes som tilleggsbehandling dersom det er påvist stråleskadet blære eller tarm14.

Inflammasjon / inflammatorisk tarmsykdom

• Ved nyoppstått fistel med typiske IBD symptomer (diaré, blod, slim) anbefales gastromedisinsk utredning før henvisning NBTGF.
• Ved sikker IBD diagnose anbefales optimal medikamentell behandling i regi av dedikert gastromedisiner i minst to måneder ved påvist fistel før henvisning til NBTGF.
• Håndtering av IBDfistler forutsetter tverrfaglig team som inkluderer gastromedisiner, gastrokirurg og gynekolog, og som kan styre behandlingen over lang tid.
• Medikamentell behandling gir symptomlindring (redusert smerter/diaré) og kan få fistler til å gro og redusere fistelresidiv33.
• Avlastende enterostomi kan bli nødvendig tilleggsbehandling.
• Aktiv inflammasjonskontroll, setondrenasje for å unngå abscedering (se figur 1) og reduksjon av symptomer er vesentlig for å optimalisere evt. kirurgisk lukning av fistelen28.

Figur 1: Setondrenasje, her illustrert ved 0-uresorberbare suturtråder trædd fra fistelens vaginalåpning (øverst i fig), ned gjennom til rektum og ut gjennom analåpningen (nederst i fig). Trådene er knyttet løst, disse sikrer drenasje og hindrer abscessdannelse mens medikamentell behandling reduserer underliggende inflammasjon.

Medfødte misdannelser

• Kirurgisk lukning, ofte i samarbeid med gastrokirurg, når diagnosen er stilt og omfanget av misdannelsen tilstrekkelig kartlagt.

Enterostomi

Kan være nødvendig som ledd i behandling ved høye fistler (kolon/ileum) samt ved fistler som er inflammatorisk betinget eller forårsaket av strålebehandling27. Ved Nasjonal Behandlingstjeneste for Gynekologiske Fistler har erfaring vist at stomibehandling alene kan sikre at fistler gror, også uten fistelplastikk25. Vurdering for når man skal anbefale stomi eller ikke må i stor grad individualiseres, både med henhold til pasientens og behandlers preferanse/erfaring. Det er lite vitenskapelig evidens å støtte seg på.

Lokal injeksjonsbehandling

Det finnes ulike lokale behandlingsmodaliteter ved anorektale fistler.

• Fibrinlim og fistel «plugger» har vært forsøkt men suksessraten er lav (< 50 %) og residivraten høy. Disse anbefales ikke ved rektovaginale fistler30.
• Autolog fettinjeksjon er en metode der pasientens fettvev høstes, spinnes ned og så injiseres rundt fistelgangen etter denne er skrapet grundig. Det er foreløpig få/små studier men det er rapportert tilheling hos 63-77 %34, dog med opptil 40% recidivrate35.

• Mesenchymal stamcelleinjeksjon 

  Kommersielt «ekspanderte» stamceller fra fettvev som har immunmodulerende og anti-inflammatoriske effekter. Darvadstrocel (Alofisel®) viste initialt moderat effekt ved perianal fistulerende Mb. Crohn. I Norge ble dette godkjent av Nye metoder i 2019. EMA trakk tilbake Europeisk godkjenning desember 2024 pga. manglende effektdemonstrasjon i ADMIRE-CD II studien36. 

Urogenitale fistler

• Seponering av urinkateter 10-14 dager postoperativt23.
• Ved Nasjonal Behandlingstjeneste for Gynekologiske Fistler er det praksis å 

  å beholde kateter til undersøkelse i narkose med cystoskopi etter 14 dager. Ved bekreftet fistellukning avtales ikke ytterligere kontroll NBTGF.

• Hvis pasienten ikke er symptomfri etter 3 måneder bør hun utredes for andre årsaker til urinlekkasje (overaktiv blære/stressinkontinens). Dette gjøres ved lokalsykehus/egen gynekolog.

• Ved residiv av fistelsymptomer tilbakevises hun til NBTGF.

Enterogenitale fistler

• Kontrollundersøkelse i narkose etter 2-3 måneder. Er fistelen da grodd kan evt. stomi legges tilbake.

• Traumatiske (obstetriske og kirurgiske) fistler har god prognose ved kyndig behandling20 i dedikerte sentra der 90-98 % oppnår lukning3252737 og gir pasienten økt livskvalitet38. Ved residivoperasjon er suksessraten lavere, 75 %163739.
• Inflammatoriske fistler er del av kroniske sykdomstilstander og lukning oppnås hos 46-78 %, men med risiko for sykdomsoppblussing; permanent enterostomi kan bli nødvendig2733. Røyking er vist å ytterligere øke risiko for fistelresidiv40.
• Strålefistler har minst suksess ved kirurgisk behandling og stor residivrisiko2526; hyperbar oksygenbehandling kan forsøkes som for- og etterbehandling ved slik kirurgi.