Postmenopausal blødning (2026)

Vi anbefaler 

• Vurdering av endometrietykkelse hos alle kvinner med postmenopausal blødning (IIa)
• Endometriebiopsi ved endometrietykkelse ≥5mm (IIa)
• Videre utredning av alle kvinner med gjentatte blødninger uten sikker årsak, eller ved inkonklusiv primærutredning (IIb)

Vi foreslår

• Endometriebiopsi også ved endometrietykkelse <5 mm ved gjentatt undersøkelse for postmenopausal blødning eller ved sterke/multiple risikofaktorer for endometriecancer, uten opplagt ekstrauterin blødningskilde (IV)
• Hos kvinner med postmenopausal blødning og endometrietykkelse <5mm eller benign pipelle er det trygt å avvente ny blødning før videre utredning er nødvendig (III)
• Hysteroskopi med biopsi som førstevalg ved sekundærutredning ved mistanke om fokal sykdom (IV)
• Abrasio ved sekundærutredning er et alternativ (IV)

Postmenopausal blødning er definert som blødning fra genitalia hos postmenopausale kvinner ( >1 år etter siste menstruasjon). Uregelmessig eller rikelig blødning i perimenopausen utredes ihht kap. Gynekologiske blødningsforstyrrelser.

Forventet regelmessig bortfallsblødning ved bruk av sekvensiell hormonerstatning trenger ikke utredes som postmenopausal blødning.

Blødning forekommer hos omtrent 10 % i en skandinavisk populasjon av postmenopausale kvinner1. Forekomsten er høyest den første tiden etter menopause. 

De vanligste årsakene til postmenopausal blødning er2: 

• Endometriepolypp (~ 40%)
• Atrofi (~ 20%)

Lavt østrogen gir atrofiske slimhinner og kronisk inflammasjon, som gjør slimhinnene sårbare for blødning og spotting. 

• Proliferativt/sekretorisk endometrium (~ 13 %). 

Årsak kan være endogen østrogenproduksjon (adipositas og hormonproduserende svulster) eller eksogen; ensidig østrogentilførsel. 

• Endometriecancer (~ 14%)

Risiko varierer fra 1-25 % avhengig av øvrige risikofaktorer. 

• Andre årsaker

Hyperplasi, atypisk hyperplasi, myomer, adenomyose, cervixpolypp, annen gynekologisk cancer, traume, erosjon av vaginale nett/bånd.

Risikofaktorer for utvikling av endometriecancer 

Da hovedfokus for utredning er å utelukke cancer, er det hensiktsmessig å kartlegge de viktigste risikofaktorene for endometriecancer. 

Kvinner med postmenopausal blødning anbefales undersøkt innen 4 uker på grunn av høy risiko for endometriecancer. (Prioriteringsveilederen, Helsedirektoratet)

Primærutredning av en pasient med postmenopausal blødning bør inkludere:

Anamnese 

• Førstegangsblødning? Kartlegge risikofaktorer for kreft.

Klinisk undersøkelse 

• Henblikk på gynekologisk cancer eller andre blødningskilder i vulva, vagina eller livmorhals4.

• Cervixcytologi kan avdekke mikroskopisk sykdom i cervix. Det bør presiseres til patolog at en utreder symptom, og at cytologi ønskes. Synlige suspekte forandringer i cervix må biopseres (cytologi er da ikke tilstrekkelig). 

• Er det mistanke om at blødningen kommer fra rektum eller blære?-se avsnitt nedenfor; differentialdiagnoser

Transvaginal ultralydundersøkelse med evaluering av endometrietykkelse

• Standard gynekologisk transvaginal undersøkelse av genitalia interna. Noen ganger kan relevant blærepatologi identifiseres.
• Endometrietykkelse måles som den største tykkelsen av både fremveggs- og bakveggsendometrium i sagittalsnitt der hele endometriets lengde er fremstilt 5. Evt væskelag i kaviteten subtraheres. Hele endometriet scannes (sagittalt samt transversalt) for å identifisere fokal patologi.
• Ved tekniske/anatomiske utfordringer med fremstilling av endometriet (feks atrofi, fibrose,adenomyose, myom) kan transrektalt eller abdominelt ultralyd gi adekvat fremstilling6.
• Ultralydundersøkelse gjennomføres før eventuell endometriebiopsi da prøvetaking kan forårsake artefakter.

Risikoen for endometriecancer er lav ved endometrietykkelse < 5 mm (negativ prediktiv verdi ved endometrietykkelse < 5 mm er 99 %)7. 

adaptert fra Long et al. 20207

Endometriebiopsi 

• Endometriebiopsi må tas for histologisk diagnose. Kan unnlates ved førstegangsblødning hvis endometrietykkelse er < 5 mm og i fravær av sterke risikofaktorer for endometriecancer. 

• Histologiremissen bør inneholde informasjon om bruk av hormoner og menopausestatus.

I tillegg vurderes:

Hydrosonografi

• Kan gi bedre avbildet endometrium, avdekke fokal sykdom (f.eks polypp) og veilede behov for hysteroskopi.
• Ved mistanke om fokal sykdom kan hydrosonografi utføres i samme seanse uten å påvirke kvalitet på endometriebiopsi8.

Endometriecancer (eller annen gyn cancer)

• Henvisning i pakkeforløp til gynonkologisk avdeling (informer pasient)

Funn av benign årsak 

• Videre behandling ihht spesifikke kapittel i veileder/handlingsprogram (Ppolypp, myom, hyperplasi)

• Vaginal atrofi – vurder vaginalt østrogen

• Østrogenpåvirket endometrium – hvor kommer østrogen fra? Vurder videre utredning hvis proliferativt endometrium, sikker menopause og fravær av eksogent østrogen

Ingen sikker årsak og endometrietykkelse <5 mm

• Lav risiko for cancer, berolige, ny kontakt med helsetjenesten hvis gjentatt blødning910. Intervall inntil blødning kalles gjentatt blødning må vurderes fra klinikk og situasjon, det er ikke mulig å angi et intervall som vil være riktig i alle situasjoner.

Endometrietykkelse ≥5 mm og mislykket/inkonklusiv endometriebiopsi

• Videre til sekundærutredning

Ingen sikker årsak, endometrietykkelse ≥5 mm og benign endometriebiopsi

• Her må en vurdere om svar på biopsi er rimelig utfra funn ved undersøkelse. Lav terskel for ytterligere utredning, særlig ved uregelmessig utseende, stor tykkelse og/eller økt dopplerflow2. 

• Vi har ikke funnet god evidens for å anbefale en fast cutoff for endometrietykkelse hvor sekundærutredning skal gjennomføres uavhengig av benign endometriebiopsi, men risiko for cancer øker med økende endometrietykkelse11. Danske retningslinjer angir arbitrært >10 mm, dette kan være veiledende.

• Det er en mulig strategi å avvente gjentatt blødning etter klinisk vurdering9.

Gjentatte blødninger uten sikker benign årsak eller ufullstendig/inkonklusiv primærutredning bør utløse utvidet utredning. Tilgang på hysteroskopi, erfaring og tidligere utredning bør styre valg av diagnostisk strategi:

Hysteroskopi med biopsi  

• Anses som gullstandard. Høy sensitivitet (86%) og spesifisitet (99%) for endometriecancer12. Operatøravhengig. 

• Hovedmetode ved mistanke om fokal patologi (tynn slimhinne med gjentatt blødning, uregelmessig tykkelse, polypp, hydrosonografi med fokal patologi)

• Lavere sensitivitet for hyperplasi, hvorfor tillegg av abrasio vurderes ved utredning av postmenopausal blødning, særlig ved fortykket endometrium12.

• Vedrørende trygghet ved hysteroskopi med tanke på skylling av maligne celler til peritoneum er dette gjennomgått grundig av andre forfattere. Sammenfattet taler data for at dette kan skje, både med og uten hysteroskopi, at det muligens avhenger av væsketrykk, og at det ikke påvirker prognosen hos pasienten13141516. Vanlig best practice ved hysteroskopi anbefales; lavest mulig trykk, kortest mulig tid.

Abrasio  

• Blind prosedyre, risikerer å overse fokal cancer 17. Kan vurderes som sekundær strategi alene18, særlig ved tykt endometrium og ikke diagnostisk eller mislykket endometriebiopsi.

• Blødning fra tarm eller urinveier. En tampong kan benyttes av pasienten hjemme for å finne ut hvor blødningen kommer fra. Ikke selvhjulpen pasient kan utredes med urinkateter, vattpinne i vagina og rektaleksplorasjon.

• Blødning forårsaket av MHT – vanligst i starten av behandlingen. Se kap. Overgangsalder-Menopause, eller Britiske Guidelines: BMS GUIDELINE Management of unscheduled bleeding

• N95.0 Postmenopausal blødning.