Gynekologiske blødningsforstyrrelser (2026)

• Irregulære menstruasjonsblødninger (blødningsvarighet > 7-9 dager avhengig av alder)
• Store menstruasjonsblødninger (større blødninger som påvirker pasientens almenntilstand, vanligvis > 80 ml/syklus)
• Intermenstruelle blødninger

Postmenopausal blødning

Amenore og oligomenore

Spontanabort

Adenomyose

Endometriose

Myoma uteri

Endometriepolypper

Gynekologisk kreft

Medikamentbivirkninger hormonell behandling

Polycystisk ovariesyndrom

• Det anbefales å utføre saltvannsinfusjonssonografi (SIS) ved uavklarte intrauterine forandringer og før hysteroskopi hvis ikke sikkert indikasjon for kirurgi (I-II)
• Vi anbefaler ikke utvidet billeddiagnostikk (CT/MR) på annen indikasjon enn mistanke om malignitet
• Det anbefales å vurdere medikamentelle tiltak før kirurgi  (I)
• Intrauterin Levonorgestrel 52 mg anbefales som førstevalg ved store menstruasjonsblødninger, men det er viktig å ta hensyn til kvinnens preferanser og hva som har vært forsøkt tidligere
• Det anbefales å gi Cyklokapron ved store menstruasjonsblødninger (I)
• Det anbefales å forsøke destruksjons/reseksjonsbehandling som første kirurgiske prosedyre ved blødningsforstyrrelser som omhandles i dette kapitlet
• Utskrapning har ikke varig effekt på blødnings forstyrrelser men kan være indisert for å stanse akutt stor blødning og for utvidet diagnostikk (I)

• Uregelmessige menstruasjonsblødninger: variasjon i sykluslengde > 8 dager
• Langvarig menstruasjonsblødning: blødningsvarighet > 7-9 dager avhengig av alder
• Store menstruasjonsblødninger: større blødninger som påvirker pasientens almenntilstand, vanligvis > 80 ml/syklus
• Intermenstruelle blødninger: blødninger som oppstår mellom veldefinerte syklusblødninger 

1Menstruasjonsforstyrrelser som beskrevet over, er svært vanlig med en forekomst på mellom 3 og 30%. Dette usikre estimatet kan skyldes ulik forekomst i ulike aldersgrupper, ulikheter mellom land og ulike definisjoner. Studier som bare inkluderer store blødninger har lavere forekomst, mens studier som også inkluderer uregelmessige eller intermenstruelle blødninger har prevalens på 35% eller mer.

1PALM-COIEN klassifikasjonssystem ihht FIGOs anbefalinger: 

PALM–strukturelle årsaker

• Polypp
• Adenomyose
• Leiomyom

• • Submukøst
  • Andre
• Malignitet og hyperplasi

COEIN - nonstrukturelle årsaker

• Coagulopati
• Ovulatorisk dysfunksjon
• Endometriell
• Iatrogen
• Not otherwise classified

Andre årsaker

• Graviditet
• Uterine nisje (etter sectio)

Start med grundig anamnese og transvaginal ultralyd etter IETA-standard, følg opp med endometriebiopsi (pipelle) ved indikasjon og vurder alltid ko-morbiditet. Husk at flere mulige årsaker til blødningsforstyrrelser kan forekomme samtidig. En grundig anamnese alene vil ofte kunne lede til årsaken og hvilke undersøkelser som er nødvendig.2

Anamnese

• Generell gynekologisk anamnese (inkl bruk av hormonbehandling, spiral, tidligere operasjoner på uterus, infeksjoner og aktuell graviditet)
• Varighet av blødningsforstyrrelsen
• Kartlegging av blødningsmønster etter FIGO klassifikasjon, se link

         Nyttige pekepinn for de vanligste årsaker:       

• • Uregelmessige blødninger: anovulasjon/dysfunksjonell blødning
  • Pre/postmenstruell spotting: polypper, sectio-nisje, adheranser, infeksjon
  • Regelmessig, kraftig blødning: myomer, adenomyose
  • Postcoital blødning: polypp, cervix dysplasi, ektopi, infeksjoner
• Estimer blødningsmengde: En god nok og pragmatisk tilnærming i klinikken for å identifisere kraftige blødninger er å spørre etter: forekommer koagler, hvor ofte skiftes bind/tampong, størrelse av bind/tampong brukt, opplevd tap av livskvalitet3
• Andre gynekologiske symptomer, f.eks. dysmenorrhoe (-> adenomyose), utflod/bekkensmerter (-> infeksjon).
• Kartlegg ikke-gynekologiske årsaker: Medisinbruk, kroniske sykdommer, arvelig blødningstendens
• Registrer symptomer på anemi og andre relevante symptomer (for eksempel vekttap, vektøkning, fatigue).

Primærundersøkelser

• Gynekologisk undersøkelse med spekulum; inspeksjon og palpasjon.
• Billeddiagnostikk:
  • Transvaginal ultralyd er førstevalg for vurdering av uterus og endometrium. IETA-terminologi foreslås brukt for beskrivelse og vurdering av endometrium4
  • Endometriekreft har følgende ultralydkarakterisktika: uregelmessig utseende, irregulær avgrensning fra myometrie, flere og uregelmessige kar, kar forgreininger, høy Doppler-signal, større lesjoner56 
  • Det anbefales å utføre saltvannsinfusjonssonografi (SIS) ved uavklarte intrauterine forandringer, da det har signifikant høyre sensitivitet enn transvaginal ultralyd alene. SIS anbefales derfor gjennomført før eventuelt hysteroskopi som diagnostikk.7
  • Fortykket endometrium er positivt assosiert med risiko for atypi og endometriekreft, men det er viktig å notere at hyperplasi med atypi også kan forekomme ved tykkelser fra 8mm, vanligvis hos kvinner med risikofaktor4
• Infeksjonsdiagnostikk og cervixcytologi vurderes på indikasjon.
• Laboratorieprøver: tas ved kraftig blødning (Hb, jernstatus, ferritin), eventuelt graviditetstest

Sekundærundersøkelser

• Pipelle - Indikasjoner:
• • Suspekte ultralydfunn (se over)
  • Terapiresistent blødningsforstyrrelse
  • Ved alder >45 år er risiko for endometriecancer økt og pipelle bør derfor vurderes6 
  • Foreslår individuell vurdering ved risikofaktorer for atypi/malignitet: adipositas med BMI>30, ubehandlet PCOS med anovulasjon, diabetes, ren østrogen uten gestagenbehandling, Tamoxifen-behandling.
  • Sonografisk mistanke om malignitet eller premalign tilstand (se over) 
  • Mistanke om (kronisk) endometritt (spesifiseres i histologiremissen)
• Pipelle - Gjennomføring: Pipelle anbefales tatt etter ultralydundersøkelsen, da det ellers kan føre til artefakter og feilmåling2. I populasjoner med AUB og lav risiko for endometriekreft har pipelle en like god diagnostisk kvalitet som utskrap8.  Utskrap anbefales derfor ikke rutinemessig hos premenopausale kvinner med AUB.
• Vi foreslår hysteroskopi med rettede biopsier dersom ultralydfunn eller histologi tilsier dette.
• Vi anbefaler videre bildediagnostikk (CT/MR) kun ved mistanke om svulst eller malign sykdom.
• Vi foreslår ytterligere laboratorieprøver ved mistanke om koagulopatier eller annen systemisk sykdom.

• Blødning fra tarm, urinveier eller andre deler av genitalia.

Blødningsårsak (dersom mulig å avdekke) vil i stor grad styre behandlingsvalget. Det er i tillegg viktig å ta hensyn til kvinnens preferanser og hva som har vært forsøkt før. Medikamentell behandling er førstevalg og anbefales prøvd før operative inngrep.

Medikamentell

Foreslått behandling gjelder for blødninger inkludert i dette kapitlet. Ved fokale lesjoner, mistanke om malignitet, blødning under pågående hormonell behandling og andre ekskluderte tilstander i dette kapitlet må man se til de aktuelle (se link over).

Tabellen viser mulig medikamentelle behandlingsalternativer for unormale blødningsforstyrrelser, inkludert dosering, indikasjon og VT. I tillegg til type AUB og VT risiko vil behandlingsalternativ avhenge av pasientens alder, prevensjonsbehov og preferanser.

_{*Monofasisk østrogen-progesteron p-pille, vanlig syklisk dosering, utvidet dosering med blødning hver 3 måned eller kontinuerlig, stopp i 3 dager hvis gjennombruddsblødning}

Kirurgisk behandling

• Ablasjon/reseksjon av endometriet:
  • Best egnet til kvinner over 40 – 45 år9.  Mindre effektivt hos kvinner med adenomyose.
• Hysterektomi
  • Hysterektomi er god behandling for blødninger uten fremtidig fertilitetsønske. Denne kan utføres vaginalt, per laparoskopi eller laparotomi. Minimal invasiv metode anbefales og gir lavere risiko for komplikasjoner enn abdominal hysterektomi10.
• Utskrapning har ikke varig effekt på blødnings forstyrrelser men kan være indisert for å stanse akutt stor blødning og for utvidet diagnostikk 8

Akutt stor blødning11 

• Ved sirkulatorisk ustabil pasient og tykt endometrium er det indikasjon for  utskrapning.
• Cyklokapron
• Gi SAG/plasma/trombocytter og væske etter vanlig retningslinjer.
• Ved sirkulatorisk stabil pasient hvor man har tid til å vente på effekt av medikamentell behandling kan en av følgende benyttes i tillegg til Cyclokapron:

• • Høydose kombinert p-pille med 30 µg etinyløstradiol: 5 tabletter 1. dag og deretter trappe ned med en tablett de neste 5 dagene. Forsett i minst 3 uker med 1 tablett daglig. Forventet effekt innen 48 timer. Obs tromboserisiko.
  • Medroxyprogesteron 20mg x 3 i 7 dager. Tromboserisiko som p-pille.

Anemi

Ved store akutte blødninger eller langvarige store blødninger må man vurdere om pasienten har anemi og gi jerntilskudd po/iv.

• Vurder oppfølgning av medikamentell behandling med første kontroll etter 3-6 måneder, bruk gjerne telefonkonsultasjon. Blødningsapp kan med fordel benyttes. Ved tilfredsstillende effekt bør pasienten deretter overføres til oppfølging i primærhelsetjenesten.
• Vær oppmerksom på om pasienten benytter legemiddelet som foreskrevet hvis manglende effekt. Vurder bivirkninger av legemiddelet opp mot effekt.

• Veiledende frist for start helsehjelp: 26 uker
• Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus for enkelte pasienter:
  • Anemi vektlegges
  • Grad av blødningsforstyrrelse
  • Påvist eller sannsynlig myom eller polypp: 12 uker
  • Begrunnet mistanke om kreft: 2 uker

• Levonorgestrel: Refusjon på § 3 ICD-10: N92 (https://www.helsedirektoratet.no/rundskriv/kapittel-5-stonad-ved-helsetjenester/vedlegg-1-til--5-14-legemiddellisten/virkestoffer/levonorgestrel)
• Cyklokapron: Refusjon på § 3 ICD-10: N92 (https://www.helsedirektoratet.no/rundskriv/kapittel-5-stonad-ved-helsetjenester/vedlegg-1-til--5-14-legemiddellisten/virkestoffer/traneksamsyre)