Langvarige smertetilstander i vulva (2025)

• Sett av tilstrekkelig tid til primærkonsultasjon, for eksempel gjennom å tilby en dobbelttime. Dette gir rom for grundig kartlegging og en helhetlig vurdering.

• Send pasientene et standardisert spørreskjema i forkant av konsultasjonen, gjerne et verktøy som benyttes ved Vulvaklinikken OUS. Skjemaet kan bidra til å starte en refleksjonsprosess hos pasienten og fungere som et nyttig arbeidsverktøy under konsultasjonen.

• Unngå unødvendige gynekologiske undersøkelser hos unge pasienter med typisk anamnese. En fullstendig gynekologisk undersøkelse med bimanuell palpasjon, bakteriologisk testing, cytologi og vaginal ultralyd er ofte overflødig, særlig hvis slike undersøkelser allerede er gjort. Prioriter en skånsom og målrettet tilnærming.

• Gi grundig informasjon til pasienten gjennom skriftlig informasjonsmateriell og bruk av anatomiske plansjer. Forklar sannsynlige årsaker, aktuelle behandlingsteorier og betydningen av oppfølging for optimal behandling.

• Sørg for kontinuitet i oppfølgingen ved at pasienten følges av en fast behandler. Tilby kontroll etter 6 måneder. Dette bidrar til bedre etterlevelse av behandlingsplanen og forebygger mangelfull oppfølging.

• Organiser et tverrfaglig team bestående av gynekolog, dermatolog og sykepleier/rådgiver for en helhetlig utredning. Et slikt samarbeid kan sikre en mer effektiv og grundig behandling.

• Inkluder fysioterapeut med spesialkompetanse innen behandling av bekkenbunnsdysfunksjon samt sexolog eller psykolog i behandlingsteamet. Dette gir en bedre håndtering av både de fysiske og psykososiale aspektene ved tilstanden.

• Ha tilgang til et mikrobiologilaboratorium med mulighet for resistensbestemmelse av Candida-infeksjoner. Dette kan sikre mer målrettet behandling ved soppinfeksjoner.

• Grundig anamnese og utelukkelse av andre årsaker: Start med en grundig anamnese, inkludert varighet og karakter av smertene (provosert eller spontan). Utforsk komorbide tilstander som muskel- og skjelettplager, tidligere infeksjoner og psykososiale faktorer. Utelukk alvorlige årsaker som malignitet, infeksjoner eller hudsykdommer før videre behandling.
• Skånsom og målrettet klinisk undersøkelse: Utfør en varsom undersøkelse av vulvaområdet med Q-tip-test for å vurdere hypersensitivitet, samt forsiktig digital palpasjon for å kartlegge vaginisme og bekkenbunnsdysfunksjon. Undersøkelser som bimanuell palpasjon og ultralyd bør kun gjøres ved indikasjon.
• Multimodal behandling: Behandlingen bør være individuelt tilpasset og inkluderer flere modaliteter: fysioterapi med fokus på bekkenbunnsøvelser, lokalbehandling med lidokain ved LVD, og eventuell lokal østrogenbehandling ved slimhinneatrofi. Tverrfaglig oppfølging anbefales ved komplekse tilfeller.
• Pasientinformasjon og oppfølging: Gi pasienten grundig informasjon om tilstanden, behandlingsalternativer og viktigheten av egeninnsats. Unngå å presse seg gjennom smertefulle samleier. Sett opp en kontrolltime for å evaluere behandlingen, gjerne etter 3 - 6 måneder. Kontinuitet og tverrfaglig samarbeid gir bedre prognose.

• Vulvodyni er et samlingsbegrep for vulvasmerter av brennende og sviende karakter uten objektive funn av andre spesifikke tilstander med varighet over 3 måneder1.
• Vulvodyni er en eksklusjonsdiagnose. Andre årsaker til kroniske vulvasmerter må utelukkes (hud/slimhinnelidelser, genitale infeksjoner og seksuell dysfunksjon).

1.   Vulvasmerter relatert til spesifikke tilstander

• Infeksiøse (residiverende Candida, Herpes, HPV, etc.).
• Inflammatoriske (Lichen planus, immunobulløse sykdommer etc.).
• Neoplastiske (Pagets sykdom, plateepitelcancer, VIN, etc.).
• Nevrologiske (irritasjon eller skade av nerve, herpesnevralgi, nerverotskompresjon eller nerveskade, nevrinom, etc.).
• Traume (selvskading, obstetrisk skade, følgeskade etter operasjon, kjemoterapi eller strålebehandling).
• Lavt østrogen (urogenitalt syndrom/vaginal atrofi ved menopause eller ved laktasjonsamenoré).

For mer informasjon om disse tilstandene vises til egne kapitler.

2.   Vulvodyni

• Vulvodyni kan inndeles i undergrupper basert på smertenes lokalisasjon (lokalisert eller generalisert), om smertene fremprovoseres eller opptrer spontant (provosert eller ikke-provosert) og om smertene er ervervet (sekundær eller primær).

 Lokalisert vulvodyni (LVD) 

• • Lokaliserte smerter i avgrensede deler av vulva (vestibulum, klitoris, etc)
  • Smerter i vestibulum er hyppigste funn.
  • Vanligvis provoserte smerter (seksuelt, ikke-seksuelt, eller begge).
  • Kan også være ikke-provosert eller blandet type.

Generalisert vulvodyni (GVD) 

• • Diffust smertemønster, som involverer hele eller store deler av vulva (pudendalnerve-distribusjonen)
  • Vanligvis ikke-provoserte smerter.
  • Kan også være provosert (seksuelt, ikke-seksuelt, eller begge) eller blandet.

• Befolkningsstudier har vist at andelen kvinner som rapporter vulvasmerter (alle typer) ligger på mellom 8 - 15 %23.
• Vulvodyni er antatt å være den hyppigste årsaken til dyspareuni hos premenopausale kvinner4.

• Bakgrunn og årsaker til vulvodyni er ikke fullt ut klarlagt. Tilstanden ser ut til å være et resultat av en sammensatt tilstand med mangefasetterte symptombilder292. Denne kompleksiteten gjør det utfordrende å utvikle relevante dyremodeller som kan belyse de underliggende patofysiologiske mekanismene og bidra til utviklingen av effektive behandlingsstrategier.

Følgende faktorer spiller inn for både LVD og GVD, og bør derfor utredes parallelt:

Andre smertetilstander, genetikk

• Vulvodyni ses ofte sammen med andre smertetilstander som skulder-/nakkesmerter, irritabel tarm, miksjonssmerter og fibromyalgi567. Denne observasjonen antas å skyldes felles genetiske og ervervede sårbarhetsfaktorer.
• Forskning har indikert at genetikk spiller en rolle, særlig for utvikling av LPV, via 3 mekanismer8:
  • Økt risiko for gjentatte urogenitale infeksjoner, særlig Candidainfeksjoner.
  • Kraftigere genital inflammasjonsrespons og proliferasjon av nervefibre.
  • Økt generell smertefølsomhet.
• Uansett inneholder særlig anamnesen ved LVD typisk et stort antall behandlinger for uretritt/cystitt og sopp, mens GVD-pasientene oftere er behandlet for mer generelle smertetilstander.
• Studier har vist at kvinner med bekkenrelaterte smerter og endometriose også ofte rapporterer vulvasmerter, spesielt ved berøring/provokasjon9

Nevroinflammasjon

• Det er blitt foreslått mulighet for at vulvodyni har en nevro-inflammatorisk patogenese, lik andre kroniske smertetilstander1011. En ser økt tetthet av nervefibre, såkalt hyperinnervasjon, i vestibulum, særlig i LPV, tilsvarende økt regional mekanisk allodyni og hyperalgesi12.

Dysfunksjon av bekkenbunnsmuskulaturen

• Vulvodyni ofte er forbundet med dysfunksjon i bekkenbunnsmuskulaturen. Studier viser lavere smertegrense for trykk, økt muskulær hviletonus, nedsatt voluntær avspennings- og kontraksjonsevne, redusert diameter i hiatus13. Dysfunksjonen er beskrevet som tegn på en beskyttelsesrefleks mot en smertefull penetrasjon1415.

Hormonell påvirkning

• Klimakterielle symptomer kan være medvirkende årsak, spesielt ved GVD16.
• Amming kan gi forbigående atrofiske forhold i vulva
• Kombinasjons p-piller har i flere studier vært assosiert med en økt risiko for utvikling av vulvodyni, spesielt de som inneholder anti-androgene gestagener17. I tillegg har forskning vist en høyere forekomst av depresjon, somatisering, angst og muskelspenninger hos brukere av kombinasjonspiller. Dette understreker behovet for en nøye vurdering av hormonell prevensjon hos pasienter med økt risiko for kroniske smerter1817.

Livsstil

• Stress- og livsbelastningsfaktorer er ofte relatert til anamnesen i pasientgruppen19.

Tidligere traumer og behandlinger

• Skjelett, muskel - og nerveskader etter traumer som f.eks. operasjon eller fødsel.
• Sekvele etter behandling av kondylom i vestibulum med podofyllinpenslinger, laserkirurgi eller kryobehandling.
• Mikrotraumer ved coitus, smertefulle samleier.
• Miljøpåvirkning etter gjentatte behandlinger for lokale infeksjoner: Residiverende candidainfeksjoner og bakteriell vaginose, overbehandling med reseptfrie lokale antimykotika, gjentatte antibiotikabehandlinger.

• Vulvodyni har sammensatte og komplekse årsaker, noe som krever en grundig anamnese kombinert med både generell og spesifikk klinisk undersøkelse.
• Det anbefales å sette opp dobbeltime ved første konsultasjon for å sikre tilstrekkelig tid til utredning, og enkelttimer for videre oppfølging og kontroller.
• Det er viktig å utelukke andre underliggende årsaker som malignitet, infeksjoner eller hudsykdommer, før videre behandling initieres.
• For å ivareta medisinske, juridiske og etiske hensyn, bør det være en medhjelper til stede under konsultasjonen. En sykepleier kan fungere som aktiv rådgiver, men også andre terapeuter kan være aktuelle i et tverrfaglig behandlingsteam.
• Pasienter med langvarige eller kroniske smertetilstander bør tilbys kontrolltimer for å evaluere effekten av behandlingen etter den initiale utredningen.

Anamnese

• Varighet og karakter av smerte: Kartlegg smerte som har vedvart i mer enn 3 måneder, og beskriv ulike smertekarakterer. Er smerten provosert eller spontan? Hva utløser og vedlikeholder smerten? Når oppstod smerten for første gang, og hva mener kvinnen selv er årsaken?
• Lokalisert vulvodyni (LVD): Vanlig hos yngre kvinner, ofte preget av smerter ved penetrasjon og forverring i perioder med stress.
• Generalisert vulvodyni (GVD): Vanlig hos eldre kvinner, kjennetegnet av spontane, generaliserte vulvasmerter og ofte ledsaget av depresjon.
• Sekundær vaginisme: Undersøk om kvinnen opplever følelse av vaginal tranghet og tørrhet, noe som kan indikere sekundær vaginisme.
• Nedsatt libido: Spør om redusert seksuell lyst og om dette har oppstått som en følge av smertene eller andre faktorer.
• Komorbiditet: Utforsk tilstedeværelsen av relaterte plager som muskelspenninger, urinveisproblemer, mage-tarm-lidelser og andre smertetilstander.
• Traumer og psykisk helse: Spør direkte om tidligere opplevelser som overgrep, spiseforstyrrelser eller andre psykososiale faktorer som kan påvirke symptomene.
• Tømmingsvaner: Undersøk om kvinnen ofte utsetter toalettbesøk eller har unormale vaner knyttet til urin- eller avføringslating.
• Tidligere behandlinger: Kartlegg eventuell tidligere behandling for tilbakevendende infeksjoner som Candida, bakteriell vaginose eller urinveisinfeksjoner.
• Kroniske hudlidelser: Spør om hudsykdommer som lichen sclerosus, atopiske eksem eller andre kroniske tilstander som kan påvirke vulvaområdet.
• Strukturert intervju: Bruk gjerne et strukturert intervjuverktøy for å sikre en grundig gjennomgang, for eksempel spørreskjemaet fra OUS/Vulvapoliklinikken (Spørreskjema Vulvaklinikk-kopi.pdf)).
• Psykisk og kognitiv vurdering: Ved behov kan det gjennomføres utfylling av spørreskjemaer som GHQ for vurdering av klinisk depresjon, eller MMS og klokketesten ved mistanke om begynnende kognitiv svikt.

Klinisk undersøkelse

• Målrettet og varsom undersøkelse. Utfør en skånsom gynekologisk undersøkelse og sett av god tid.
• Vurder perineum og vulvaområdet nøye med fokus på anatomi og eventuelle tegn på infeksiøse, inflammatoriske, neoplastiske, hudrelaterte eller nevrologiske sykdommer. Vær spesielt oppmerksom på mulig candidainfeksjon, særlig ved fissurer i nedre kommissur.
• Utfør trykktesting med vattpinne (Q-tip) for å kartlegge om det foreligger hypersensitivitet, inkludert smerte og brennende følelse i introitus vulvae, meatus urethra, klitoris, perinealområdet og innsiden av lårene. Pasienten bør angi smerteintensitet på en skala fra 0 til 10. Ved vestibulodyni er smertene lokalisert til vestibulum, med uttalt smerte ved berøring, ofte relatert til ytre dyspareuni (penetrasjonssmerte). Symmetrisk erytem i bakre del av vestibulum kan forekomme, men dette er ikke et diagnostisk kriterium.
• Utfør forsiktig digital palpasjon av muskulaturen innenfor vaginalåpningen og langs bekkenveggene for å avdekke tegn på sekundær vaginisme (partiell eller total). Bimanuell palpasjon og/eller vaginal ultralyd bør kun utføres ved klar indikasjon og helst unngås dersom det ikke er nødvendig.
•  Observer pasientens evne til viljestyrt kontraksjon av bekkenbunnsmuskulaturen uten bruk av hjelpemuskler (som innsiden av lårene eller magemuskler). Vurder også evnen til viljestyrt avspenning av bekkenbunnsmuskulaturen.
• Bruk et lite spekulum for å inspisere vaginalslimhinnen og vurdere vaginalsekret. Utfør «sniff-test» med KOH og mikroskopi med NaCl og KOH for å påvise eventuell bakteriell vaginose (BV), Trichomonas eller Candida. Eventuelt kan pH-måling av vaginalsekret og dyrkningsprøve vurderes for å utelukke kronisk eller resistent candidainfeksjon.
• Undersøk om pasienten har tegn på østrogenmangelsyndrom eller atrofiske slimhinner.
• Vurder behovet for nevrologisk eller radiologisk utredning, særlig hos eldre pasienter, eller ved mistanke om skader på skjelett eller nerver etter traumer eller kirurgiske inngrep.

• Individuelt tilpasset behandling: Valg av behandlingsalternativer avhenger av diagnosen, enten lokalisert vulvodyni (LVD), generalisert vulvodyni (GVD) eller en kombinasjon av disse.
• Multimodal tilnærming: Behandlingen bør være tverrfaglig og helhetlig, da vulvodyni ofte har multifaktorielle årsaker som krever ulike terapeutiske tiltak samtidig. 

Informasjon og veiledning

• Gi en grundig gjennomgang av anatomiske plansjer kombinert med skriftlig og muntlig informasjon. Forklar hvordan økt følsomhet for berøring og smerte kan skyldes nervøs sensitisering, og at dette er en tilstand som kan reverseres gjennom målrettet behandling og egeninnsats over tid.
• Veiled pasienten i å gjøre enkle bekkenbunnsøvelser med fokus på å slippe opp spenningen etter hver kontraksjon, som forberedelse til fysioterapibehandling.
• Identifiser og behandle eventuelle samtidige tilstander, som genital infeksjon eller hudlidelser, som kan bidra til smerten.

Fysioterapi, atferdsterapi og sexologisk terapi

• Fysioterapi er en skånsom og anbefalt førstelinjebehandling for de fleste pasienter. Henvis til fysioterapeuter med spesialkompetanse i bekkenbunnsdysfunksjon og erfaring med vaginal palpasjon. Behandlingen er individuelt tilpasset og inkluderer teknikker som smertelindring, opplæring i bekkenbunnsanatomi, hjemmeprogram, bekkenbunnsøvelser for kontroll av kontraksjon og avspenning, biofeedback, elektrostimulering, TENS, tøyninger, bløtvevsbehandling og avspenning. Gruppebehandling kan også vurderes. 
• Informasjon og søknad om sexualtekniske hjelpemidler og opplæring i bruk av dilatorer.
• Henvisning til sexologisk terapi ved behov - viktig å involvere partner, parterapi.
• Stressmestringsprogrammer.
• Alternative behandlingsformer som akupunktur og osteopati er lite dokumentet.

Medikamentell behandling

1. Lokalbehandling

• Desensitisering med lokalanestetika. Anbefales spesielt ved tegn på lokalisert vulvodyni (LVD).
• Standardbehandling med lidokain:
  • Bruk Lidokain (Xylocain) 5 % salve lokalt i vestibulum 1-5 ganger daglig eller ved behov. Alternativt kan salven påføres om kvelden med okklusjon over natten (for eksempel med kompress).
  • Ved ubehag eller svie fra salven, anbefales oppstart med Lidokain 2 % gel i stedet.
  • Merk: Selv om studier ikke viser at lokalanestetika gir bedre effekt enn placebo20, kan behandlingen være nyttig fordi den muliggjør berøring og gradvis desensitisering av det smertefulle området.
• Ved tegn på slimhinneatrofi anbefales lokal østrogenbehandling, gjerne i form av salve eller gel, for å styrke slimhinnens motstandskraft.
• Pasienten bør informeres om viktigheten av å unngå å presse seg selv til smertefulle samleier, da dette kan forverre tilstanden og opprettholde en negativ smertesirkel.

2. Systemisk behandling

• Systemisk behandling kan være aktuelt hos vulvodynipasienter med uprovoserte smerter. Det foreligger ingen klar evidens for effekt av systemisk behandling. Undersøkende lege må gjøre en individuell vurdering om det foreligger indikasjon for oppstart av systemisk behandling. Både anti-epileptikum og TCA har høy bivirkningsprofil og dette bør alltid tas med til vurdering før oppstart medikamenter særskilt hos unge kvinner. Det er viktig at pasienten informeres om mulige bivirkninger før oppstart behandling og at nedtrapping alltid skal skje i samråd med lege og aldri ved bråseponering. Det anmodes om forsiktighet før oppstart av disse medikamentene særskilt hos unge kvinner da de kognitive bivirkningene kan være betydelig.

• Noen symptombilder preges av pruritus som hovedsymptom. Der senilatrofiske forhold og hudsykdommer (for eksempel lichen simplex) er utelukket, kan behandling med hydroxizin gi god effekt i dosering 10-20 mg til kvelden evt. 10 mg x 1-3. Obs sedasjon.
• Depresjoner og andre psykiatriske sykdommer bør behandles før målrettet terapi settes inn, ved henvisning til psykolog/psykiater/medikamentell behandling.
• Vær åpen for postmenopausale tilstander, østrogenmangel, særlig ved GVD. Liberal forskrivning av systemisk hormonbehandling i en periode med kontroll av tilstanden og evt. fortsette med lokalbehandling.

3. Botox og kirurgi

• Botoxinjeksjoner i bekkenmuskulaturen kan forsøkes som annenlinjebehandling, basert på erfaringer fra ikke-kontrollerte studier av refraktære tilfeller21.
  • Botoxinjeksjoner har imidlertid ikke vist effekt i randomiserte studier, og det må forstås som utprøvende behandling2223. Det er ikke konsensus om dosering, teknikk og injeksjonssted, og det pågår flere randomiserte studier
• Kirurgi er ikke etablert praksis i Norge og foreslås derfor ikke som et behandlingsalternativ

• Kombinasjon av muntlig og skriftlig informasjon: Gi pasienten god informasjon både muntlig og skriftlig. Bruk gjerne informasjonsbrosjyren fra OUS «Vulvapoliklinikken» eller henvis til vulva.no for videre lesning.
• Forklaring av årsakssammenhenger: Informer om den sannsynlige multifaktorielle årsaken til vulvasmerter, som kan inkludere både atferdsmessige og miljømessige faktorer.
• Avklaring om smitterisiko og alvorlighet: Forsikre pasienten om at tilstanden ikke er en seksuelt overført infeksjon og ikke øker risikoen for malignitet.
• Medikamentforklaring: Ved bruk av trisykliske antidepressiva eller andre smertemodulerende medikamenter, forklar at dette ikke er relatert til en psykiatrisk lidelse, men at medisinen har en dokumentert effekt på nevrogen smerte. Gi informasjon om potensielle bivirkninger, og motiver til å fortsette behandlingen til tross for eventuelle bivirkninger.
• Behandling kun ved spesifikk diagnose: Unngå behandling av vulvatilstander uten en spesifikk diagnose. Fraråd gjentatt bruk av håndkjøpspreparater, særlig mot soppinfeksjoner, da disse ofte er ineffektive. Lokale kortisonpreparater bør også unngås.
• Tid og kompetanse: Behandlingen krever tilstrekkelig tid og faglig kompetanse for å sikre et godt resultat.
• Fertilitetsråd: Ved ønske om graviditet kan inseminasjon vurderes. Vaginal fødsel er mulig, men det finnes ingen sikker dokumentasjon på at dette vil forbedre tilstanden
• Viktigheten av oppfølging: Kontinuerlig oppfølging er avgjørende for gode behandlingsresultater. Tverrfaglig tilnærming anbefales ofte, men det kan være ressurskrevende. Kontroll anbefales etter 2-3 måneder med behandling, og videre oppfølging tilpasses basert på behandlingsforløpet og pasientens respons.

Pasientinformasjon

• Når samleie gjør vondt.revidert2018.pdf
• Vulva.no
• European College for the Study of Vulval Disease (ECSVD)
• National Vulvodynia Association (NVA)
• Womens therapy center
• Vulval pain society (UK)
• International Association for the Study of Pain (IASP)

• Med riktig behandling og oppfølging kan de fleste pasienter oppleve bedring. Forløpet varierer, og tilstanden kan ofte være langvarig, men prognosen er best ved kortvarige og mindre alvorlige tilfeller der behandling igangsettes tidlig.
• For å oppnå bedring er det viktig med aksept for den multifaktorielle årsaken til tilstanden. Dette muliggjør bruk av kognitive og atferdsmessige tiltak som en del av behandlingen.
• Ubehandlet vulvodyni kan føre til utvikling av sekundær vaginisme og seksuell dysfunksjon, noe som krever spesifikk behandling.
• Primær vulvodyni krever ofte en langvarig, tverrfaglig tilnærming som inkluderer samarbeid med sexolog og/eller psykolog for å adressere både fysiske og psykososiale aspekter.

• N 76.3 Subakutt og kronisk vulvitt.
• N 94 Smerter i ytre genitalia; brukes for kroniske vulvasmerter.
• N 94.8 Andre spesifiserte tilstander med tilknytning til kvinnelige kjønnsorganer og menstruasjonssyklus.
• N 94.4 Vaginisme.