Vi vil takke Wenche Koldingsnes som gjennom mange år har lagt ned et godt stykke arbeid i prosedyren om ANCA- assosierte vaskulitter.
Det videre arbeidet med AAV- prosedyren er nå overtatt av en arbeidsgruppe bestående av medlemmer fra alle 4 helseregioner:
Revisjonen har tatt utgangspunkt i den siste prosedyren utarbeidet av Wenche Koldingsnes, og den er endret i henhold til arbeidsgruppens vurderinger. Hovedendringer er gjort i henhold til PEXIVAS-studien, som også innbefatter en ny tabell for Prednisolon behandling. Det er i tillegg utarbeidet nye råd om lengde på vedlikeholdsbehandling og det er laget et eget kapittel om behandling av eosinofil granulomatose med polyangitt. AAV-prosedyren ble oppdatert oktober 2020 og publisert i desember 2020. Siste versjon er publisert i september 2021, etter høring.
For spørsmål, kontakt fagrådets representant Pernille Bøyesen
Definisjon, Chapel Hill Consensus Definition 2012 (1)
Nekrotiserende vaskulitt, med få eller ingen immunnedslag, som hovedsakelig affiserer små kar (dvs kapillærer, venuler, arterioler og små arterier) assosiert med MPO-ANCA eller PR3-ANCA. Ikke alle pasienter har ANCA (ANCA negative).
Mortalitet
2-puklet dødskurve (2)
Standardisert mortalitetsratio er i løpet av siste 10-15 år redusert fra ca. 4 til 2,6.
Prediktorer for redusert overlevelse (3-5):
Morbiditet
Residiv øker organskade (10)
Faktorer som påvirker residivfrekvens (10-15)
Definisjon, Chapel Hill Consensus Definition 2012 (1)
Nekrotiserende granulomatøs inflammasjon som vanligvis affiserer øvre og nedre luftveier, og nekrotiserende vaskulitt som affiserer hovedsakelig små til middels store kar. Nekrotiserende glomerulonefritt er vanlig.
Kliniske karakteristika
Organaffeksjon (10, 15)
Begrenset form
Kan arte seg forskjellig, med kun affeksjon av et enkelt organ (som subglottisk stenose eller retrobulbær granulom med proptose, enkelt granulom i for eksempel nyre eller lunge), eller begrenset til affeksjon av øvre luftveier, uten at pasienten er systemisk syk.
Systemisk form
Ved systemisk form ses allmennsymptomer, ofte hudvaskulitt, episkleritt, lungeaffeksjon, evt. med alveolitt og lungeblødning, og nyreaffeksjon med raskt progredierende nyresvikt.
Residiv
GPA har høyest residivfrekvens av de systemiske vaskulitter, ofte kommer residivet innen 2 år, men man kan se residiv etter 10 år i remisjon.
Risikofaktorer for residiv (11, 13, 16, 21, 22)
Færre residiv ses ved:
Definisjon, Chapel Hill Consensus Definition 2012 (1)
Nekrotiserende vaskulitt, med få eller ingen immunnedslag, som hovedsakelig affiserer små kar (dvs. kapillærer, venuler, eller arterioler). Nekrotiserende arteritt som affiserer små og mellomstore arterier kan være tilstede. Nekrotiserende glomerulonefritt er svært vanlig. Pulmonal kapilaritt kan sees. Granulomatøs betennelse er ikke tilstede.
Kliniske karakteristika (26-29)
Pasienten er i snitt 10 år eldre enn GPA, gjennomsnittsalder ved debut er 60 år.
Organaffeksjon (varierende tall i ulike studier)
Mortalitet
Definisjon, Chapel Hill Consensus Definition 2012 (1)
Eosinofilrik og nekrotiserende granulomatøs inflammasjon som ofte affiserer luftveier, og nekrotiserende vaskulitt som oftest affiserer små til mellomstore kar, og er assosiert med astma og eosinofili. ANCA er oftere positiv når det foreligger glomerulonefritt.
Kliniske karakteristika (31-33)
Debutalder ca. 50 år, kjønnsfordeling lik.
30-40% er ANCA positiv, oftest MPO-ANCA. ANCA positive pasienter har mer residiv enn ANCA negative.
Eosinofili i blod: Gjennomsnitt 7,6 x109/L, men verdier > 30 kan ses.
Organaffeksjon
Spesielle trekk
Grundig anamnese og full klinisk undersøkelse er nødvendig
Mål med diagnostikken
Blodprøver
Tas for å avklare grad av inflammasjon og organaffeksjon. Med tanke på differensialdiagnoser tas også immunologiske tester og infeksjonsprøver.
Radiologiske undersøkelser
Andre undersøkelser
Vevsundersøkelser
Bakteriologisk undersøkelse
Bruk
BVAS og VDI er validerte sykdomsskår, se The European Vasculitis Society, EUVAS, sin hjemmeside, http://www.vasculitis.org/
klikk på ”Disease scoring” hvor det finnes nærmere beskrivelse av BVAS og VDI.
Online kalkulator for BVAS, finnes her: http://golem.ndorms.ox.ac.uk/calculators/bvas.html
Sykdomsaktivitet- BVAS
Skår kun symptomer og funn som skyldes aktiv vaskulitt. BVAS er ikke et symptomskår over alt pasienten angir, men et skår av det som lege mener skyldes aktiv pågående vaskulitt (BVAS gir max. 63 poeng)
Ekskluder andre årsaker:
"New/worse”
”None”
avkryssing innebærer en eller flere av følgende:
”Persistent disease”
gir max. 33 poeng i BVAS, og krever avkryssing nederst til høyre i papirskjema eller i separat boks i GTI/NorVas register.
Persisterende sykdom innebærer:
Før endelig BVAS skåring kan det være nødvendig å avvente utvikling/avklaring, f.eks.
for eksempel for å kunne skille infeksjon fra aktiv vaskulitt i øvreluftveier.
Lag et notat (kan skrives i tekstfeltet ”Annet” i GTI/NorVas skjema), og korriger skåring ved neste kontroll.
Remisjon
Det finnes ingen konsensus internasjonalt for definisjon av remisjon, men de fleste angir:
eller (BSR guidelines)
eller (RAVE study)
Resistent sykdom
Ved resistent sykdom, vurder alltid følgende spørsmål:
Residiv
Vurderes kun etter at pas er kommet i remisjon
Vanligvis kreves
Alvorlig residiv
Lett residiv
Organskade- VDI
Skill mellom aktiv vaskulitt og skade (BVAS versus VDI)
BVAS
Eksempel på symptomer som skal skåres i VDI og ikke i BVAS:
Oversikt over AAV behandling
Man skiller mellom induksjonsbehandling for å få pasienten i remisjon og etterfølgende vedlikeholdsbehandling. Induksjonsbehandlingen er mer intensiv enn vedlikeholdsbehandlingen som skal bevare remisjon og hindre residiv (36).
Induksjonsbehandling |
Vedlikeholdsbehandling |
|
Mål |
Komplett remisjon (BVAS = 0) |
Bevare komplett remisjon |
Varighet |
3-6 mndr |
Min 2 år, ny studie tilsier min. 4 år opptil 5 år eller lengre ved GPA og/eller PR3-ANCA pos, spesielt etter residiv. |
Mål for behandling: Komplett remisjon (BVAS = 0) innen 3 mnd., og som vil vedvare i ≥ 6 mnd.
Består av kortikosteroider + immunsuppresjon, enten ved cyclofosfamid eller rituximab (eventuelt mycofenolat mofetil, methotrexate) + ulike typer ”støttebehandling”
Induksjon kortikosteroider
Alle pasienter skal ha kortikosteroider, men kortest mulig tid med høy dose.
I henhold til resultater fra Pexivas- studien er Prednisolon protokollen endret.
I Pexivas-studien ble det testet 2 ulike protokoller for Prednisolon-dosering, «standard dose» og «lav dose». Nyre- og pasientoverlevelsen var lik i de 2 Prednisolon protokollene, og det sees færre alvorlige infeksjoner første året på «lav dose» Prednisolon. Derfor anbefales nå den laveste dosen fra Pexivas- studien nå som 1. valg for Prednisolonbehandling (kalles standarddose), men «standard dosen» fra Pexivas (kalles høydose) er forbeholdt svært alvorlig sykdom/helt spesielle tilfeller (37) – se tabell.
Det anbefales å starte med metylprednisolon 500-1000 mg iv. i 3 påfølgende dager hos de med alvorlig sykdom
Men obs: Sannsynlig økt risiko for alvorlige infeksjoner og utvikling av diabetes, spesielt hos eldre og ved alvorlig nyreaffeksjon (9)
Ved start på standarddose på 0,5mg/kg, anbefales hos de med alvorlig sykdom å gi 60 mg i uke 1.
OBS:
Induksjon rituximab (RTX) (35, 38-40)
Data fra RAVE-studien (12, 35) indikerer at RTX er bedre enn CYC for induksjon av remisjon hos pasienter som er PR3-ANCA positive, og RTX gir mindre residiv hos PR3-ANCA positive pasienter.
Dose og hyppighet av dosering er ikke endelig avklart for RTX. Ved de randomiserte studier, har man brukt såkalt ”lymfomprotokoll” ved induksjon (375 mg/m2 overflate gitt én gang pr uke i 4 uker). De fleste sentra bruker dog RA-protokoll (1000 mg iv. x 2, gitt med 2 ukers intervall) som anses likeverdig (41).
Prosedyre ved rituximab:
Blod/urinprøver etter oppstart rituximab:
Prøver tas for å oppdage bivirkninger og komplikasjoner til behandling og etter hvert for å oppdage tidlige tegn på residiv.
Før oppstart ta blodprøver som under ”Utredning”. Husk spesielt IgG
Hypogammaglobulinemi
Hypogammaglobulinemi, risiko øker ved (42, 43)
Økt infeksjonsrisiko (44, 45)
Risikofaktorer
Tiltak
Tiltak ved hypogammaglobulinemi +/- infeksjon
Tiltak ved hypogammaglobulinemi og infeksjon
Dersom infeksjon og/eller IgG < 3g/L, og aktiv sykdom:
Indikasjon for substitusjonsbehandling med immunglobulin
Neutropeni (46)
man kan se neutropeni tidlig, innen 2 uker fra RTX dose, og sent, 2-5 mnd. etter gitt RTX (late onset neutropeni)
Tiltak:
RTX behandling kan gjentas uten at neutropeni nødvendigvis oppstår igjen.
Induksjon cyclofosfamid (CYC)(21, 47)
Da CYC ble introdusert som behandling ved GPA, ble det gitt som tabletter både i induksjons- og vedlikeholdsbehandling. Langtidsoppfølging har vist økt forekomst av malignitet, spesielt blærekreft (48).
I forsøk på å gi behandling som ga mindre kumulativ dose med CYC, ble pulsbehandling innført mange steder. Ved daglig tablett-behandling blir den kumulative dose ca. 2 ganger det man får ved pulsbehandling. Det er også funnet mer leukopeni og mer infeksjoner ved daglig po. CYC. Derimot er det mindre residiv ved po. CYC enn iv. puls på lang sikt. Dette relateres til høyere kumulativ CYC dose ved daglig tablettbehandling.
Behandlingsprotokoll:
Start med metylprednisolon 500-1000 mg x 1 daglig i 3 dager
Vurder å utelate metylprednisolon, se tidl. om RTX behandling.
Fortsett med nedtrappende Prednisolon som beskrevet tidligere.
Anbefaler iv. pulsbehandling med CYC, se tabell
1. valg er CYC etter CYCLOPS protokoll
2. valg er CYC etter tidligere UNN-protokoll. Vurderes spesielt ved svært syk pasient med livstruende eller organtruende sykdom. Begrunnelsen for flere pulser med 2 ukers intervall er at langtidsoppfølging av EUVAS studier viser økt residiv ved mindre intens immunsuppresjon initialt. Lavere kumulativ CYC dose i induksjon, gir mer residiv, også vist i UNN-studier (10, 21)
(ref EUVAS studier)
CYC iv puls (mg/kg) (max 1200mg) |
CYC daglig po (mg/kg/dg) (max 200mg/dg) (avrund ned til nærmeste 25 mg) |
|||
Alder (år) |
Kreat ≤ 300(μmol/L) eller eGFR > 30 (ml/min/1,73m2) |
Kreat > 300 eGFR: ≤ 30 |
Kreat ≤ 300 eGFR > 30 |
Kreat > 300 eGFR: ≤ 30 |
< 60 |
15 |
12,5 |
2 |
1,5 |
60 – 70 |
12,5 |
10,0 |
1,5 |
1,25 |
> 70 |
10,0 |
7,5 |
1,25 |
1,0 |
Komplikasjoner til CYC behandling:
Benmargshemning
Alvorlig infeksjon
Utsett CYC - puls til infeksjonen er sanert
Prøver før hver CYC puls
OBS økt risiko for blærecancer etter CYC
Spesielt økt risiko ved høy kumulativ dose CYC.
Henvis til cystoskopi ved persisterende nonglomerulær hematuri.
Induksjon mycofenolat mofetil (MMF)
MMF kan vurderes som induksjonsbehandling ved debut av mindre alvorlig sykdom/ikke-organtruende sykdom hos en MPO-ANCA positiv pasient.
Ved residiv kan MMF vurderes ved mindre alvorlig sykdom og hvor bedre alternativer ikke kan brukes. Dette er basert på to nye randomiserte studier hvor MMF er sammenliknet med CYC ved GPA og MPA.
PROSEDYRE:
BLOD- OG URINPRØVER ETTER OPPSTART MMF
Induksjon methotrexate (MTX)
MTX kan vurderes ved begrenset affeksjon, uten truende organaffeksjon (51, 52)
Men langtidsoppfølging viser at residivfrekvens er høyere enn ved induksjon med CYC, og totalt sett fikk de MTX-behandlede pasienter mer immunsuppresjon en de som ble behandlet med CYC.
→ MTX synes derfor ikke å være det optimale induksjonsregime
Bør ikke brukes ved nyreaffeksjon og ved eGFR < 50
PROSEDYRE:
BLOD- OG URINPRØVER ETTER OPPSTART MTX
Induksjon ved livstruende/kritisk syk pasient, kombinasjon av CYC og RTX (53, 54)
BLOD- OG URINPRØVER VED KOMBINASJONSBEHANDLING CYC+RTX
Plasmaferese
Resultater fra den store Pexivas-studien som studerte effekt av plasmaferese på >700 pasienter med alvorlig GPA/MPA (GFR < 50ml/min eller lungeblødning). Studien viser ingen effekt av plasmaferese på nyreoverlevelse/pasientoverlevelse, eller på alvorlig infeksjon det første året (37).
Inntil resultat fra Pexivas-studien har PE vært gitt som tillegg til standard induksjonsbehandling til alvorlig syk pasient, definert som
Plasmaferese gis som 60 ml/kg x 7 over 2 uker (55-57)
Plasmaferese er indisert ved kombinasjonen positiv anti-GBM og PR3-ANCA/MPO-ANCA
Subglottisk stenose
Cirka 10% av GPA-pasienter utvikler subglottisk stenose (58). Medikamentell behandling av subglottisk stenose er kontroversielt, da tilstanden kan tilkomme frakoblet fra øvrig sykdomsaktivitet og sjeldnere responderer på immunmodulerende behandling. Lokal behandling med intralesjonelle kortikosteroider, laser og/eller dilatasjon bør da vurderes ved lungeavdeling eller ØNH- avdeling med slik erfaring. Sjeldent er trakeostomi nødvendig.
AAV-ILD
Det er økende fokus på sammenhengen mellom interstitiell lungesykdom (ILD), inkludert lungefibrose, og positiv MPO-ANCA uten andre tegn på vaskulitt. Per mai 2020 foreligger det verken større studier på denne gruppen eller noen behandlingskonsensus. Man antar at 20-30% av disse vil utvikle AAV på et senere tidspunkt, og resultatene ved tidlig AAV-behandling har i små studier vært sprikende (59).
Infeksjonsprofylakse
Pneumocystis jiroveci pneumoni (PJP)
Profylakse hos sterkt immunsupprimert pasient (under behandling med cyclofosfamid og /eller rituxmab induksjon)
Varighet på TMS profylakse vurderes ut fra en rekke risikofaktorer:
Profylakse mot alvorlige infeksjoner generelt
TMS 1 tbl daglig gir reduksjon i alvorlige infeksjoner (66), alternativer er Ciproxin og Augmentin.
Vaksiner
Kvalmeprofylakse ved CYC
Det er flere alternativer for kvalmeprofylakse: Ondansetron (Zofran ®), tropisetron (Navoban®), palonosetron (Aloxi®)
Første dose gis iv. like før CYC, deretter full døgndose po. i 3-5 dager
Profylakse mot hemoragisk cystitt ved CYC
Mesna (Urometixan ®) iv. ved tid 0, 4 og 8 time etter CY puls iv., hver dose er da 20% av CYC dose.
Uromitexan po. (drikkes i saft, straks ampullen er åpnet, eller tas som tablett). 2 timer før CYC, og 2 og 6 timer etter CYC. Hver po. dose er 40% av CYC dose.
Hydrering ved CYC
Etter hver iv. CYC puls gis min. 1000 ml NaCl 0,9 %, el. glucose 5 % iv. over 2 t.
Pasienten oppfordres til å drikke min 1000 ml ekstra væske
Ved hver po. puls CYC oppfordres pasienten til å drikke 1000 ml ekstra væske hver av de 3 dager (+ Mesna som kan gis som tabletter)
Ulcusprofylakse
Gis i induksjonsfasen med høydose kortikosteroider, f.eks. Somac 20-40 mg/dg
Osteoporose profylakse
Profylakse mot infertilitet ved CYC
Lokalbehandling av nese ved GPA
gjelder pasienter med nese-bihuleaffeksjon som plages med tetthet og skorper
Profylakse mot hjertekarsykdom
Det er 65% økt risiko for hjertekarsykdom ved AAV (60)
Pasienter bør derfor sjekkes i forhold til kjente risikofaktorer og gis profylakse etter vanlige retningslinjer.
Profylakse mot tromboemboliske hendelser
Det er betydelig økt risiko for tromboemboli (dyp venetrombose og lungeemboli), spesielt i aktiv sykdomsfase, men også flere år etter debut (61).
Det er ingen konsensus mht profylakse. Men bør pasienter med kjente risikofaktorer utover vaskulitten bør vurderes for profylakse med lavmolekylært heparin ved aktiv sykdom, og da gjerne ved debut av sykdommen.
Generelt
(basert i hovedsak på studier utført på GPA-MPA)
Inntil 2017 var konsensus internasjonalt at man burde vurdere seponering av vedlikeholdsbehandling etter 2 år. Dog var mange klinikere enige om at PR3-positive pasienter og MPO-positive GPA-pasienter har økt residivfare og her kunne det være aktuelt med vedlikeholdsbehandling opptil 5 år eller lenger.
Den eneste randomiserte studien på varighet av vedlikeholdsbehandling ”REMAIN” studien fra 2017 viser signifikant færre residiv hos pasienter som fikk 4 års vedlikeholdsbehandling versus pasienter som seponerte etter 2 år. Dette var på behandling med azathioprin og Prednisolon, og gjaldt både GPA og MPA (19).
Man bør starte med å trappe ned/seponere Prednisolon, men først etter at pasienten har vært 1-3,5 år i komplett remisjon (her er ingen klar konsensus, 3,5 år i ”REMAIN”). Deretter starte nedtrapping av øvrig immunsuppresjon, dette gjelder AZA og MTX.
Det er 3 strategier for lengde på vedlikeholdsbehandling:
Prednisolon vedlikehold
Lavdosert Prednisolon (5 mg/dag) som etterhvert seponeres. Se tidligere beskrivelse. Meta-analyser av studier har vist at protokoller med seponering av Prednisolon innen1 år har mer residiv enn studier som ikke har sluttdato for residiv (14, 18)
Rituximab vedlikehold
Det finnes ulike behandlingsprotokoller:
Dersom pasient i remisjon utvikler hypogammaglobulinemi i en slik grad at det er uaktuelt å fortsette med RTX som vedlikehold, følg pasienten, ikke gi annen DMARD.
Methotrexate vedlikehold
Azathiprin vedlikehold
Mycofenolat mofetil vedlikehold
Trimetoprim-sulfa (TMS) vedlikehold
Enkelte pasienter med ØNH-affeksjon har nytte av TMS i profylaksedose, 1 tablett daglig.
Internasjonale retningslinjer som tar for seg behandling:
Eosinofil granulomatose med polyangiit (EPGA) er sjelden sykdomstilstand og det foreligger foreløpig svært begrenset med randomiserte medikamentstudier. Pasienter med ANCA positivitet (ca. 40%) har som oftest pANCA/MPO-ANCA. ANCA positive pasienter har oftere vaskulittiske trekk som heller mot mikroskopisk polyangiit (MPA).
For å vurdere behandlingsstrategi må man vurdere alvorlighetsgrad og der er Five Factor Score (FSS) oppdatert versjon fra 2011 assosiert til prognose (se figur).
Det anbefales å vurdere sykdomsaktivitet med Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS), skadeutvikling med Vasculitis Damage Index (VDI) viser til kapitel om GPA og MPA.
Induksjonsbehandling
Kortikosteroidbehandling
Det anbefales å innlede behandling med høydose steroid behandling ved alvorlig sykdomsbilde som oftest med metylprednisolon 500-1000 mg iv x 1 daglig i 3 dager. Alternativt kan man bruke per oral Prednisolon behandling 1mg/kg (max 60mg/dg) over 3 dager ved mindre alvorlig tilstand.
Alvorlig systemisk form av EGPA har som oftest «Five Factor Score» (FFS) > 0 (Figur 1). Alder ≥ 65 år, er alene ikke tilstrekkelig som den eneste av de fem delene i FFS for å klassifisere EPGA som alvorlig. Annen alvorlig organaffeksjon kan også forekomme til tross for FFS=0, som gjør at tilstanden defineres som alvorlig EPGA. Dette kan være; nefritt til tross for kreatinin < 150µmol/L, lungeaffeksjon med og uten alveolar blødinger og/eller nerveaffeksjon inklusiv mononeuritis multiplex. Ved alvorlig form av EPGA vil man velge mer forsiktig nedtrapping av Prednisolon med oppstart på 1mg/kg (max 60mg/dg). Det kan vurderes å forsere noe raskere Prednisolon nedtrapping etter 8-10 uker avhengig av forløp og tilstand.
Mindre alvorlig EPGA er pasienter med EPGA som har FFS=0 og uten alvorlig organaffeksjon. Der vil man bruke raskere nedtrapping av Prednisolon.
Det er stor fare for residiv ved nedtrapping av per oral Prednsiolon behandling, særlig under 15mg/dg, men målet er å komme ned til 5mg/dg hvis mulig.
Følger samme Prednisolondosering som ved GPA og MPA, se under induksjonsbehandling GPA og MPA, standarddose.
Induksjon alternativ 1- cyclofosfamid ved alvorlig form av EPGA
CYC iv etter EUVAS protokoll brukes som induksjonsbehandling (se under induksjonsbehandling GPA og MPA).
CYC behandling vurderes:
Induksjon alternativ 2- rituximab ved alvorlig form av EGPA
Rituximab behandling kan vurderes hos følgende pasienter:
Mindre alvorlig EPGA
Ved fredelig sykdomsbilde kan man vurdere monoterapi med steroider og vurdere tilleggsbehandling ved residiv. Man kan også velge immunsupprimerende i tillegg til steroid behandling i starten. Dessverre foreligger dårlig dokumentasjon på dette. Ut fra nåværende kunnskap kan man på lik linje vurdere methotrexate (MTX), azatioprin (AZA) eller mykofenolat (MMF). Hos pasienter spesielt med astma med og uten sino-nasale symptomer kan sc. mepolizumab (anti-IL-5 antistoff) vurderes også hvis pasienten residiverer under redusert steroidbehandling. Det foreligger randomisert kontrollert studie som påviser effekt av sc. mepolizumab (71)
Induksjon alternativ 3a- methotrexate (MTX)
MTX kan vurderes ved begrenset EGPA, uten truende organaffeksjon.
Methotreksat p.o eller s.c.
Induksjon alternativ 3b- mycofenolat (CellCept)
Mykofenoalt mofetil kan vurderes ved begrenset EGPA uten truende organaffeksjon.
Dosering: 2-3 g/d fordelt på to doseringer, med ca. 12 timers intervall.
Induksjon alternativ 3c- azathioprin (Imurel)
Azatioprin (AZA) - Imurel® kan vurderes ved begrenset EPGA uten truende organaffeksjon.
Dosering 2-2,5 mg/kg/dg.
Induksjon alternativ 3d- mepolizumab (Nucula)
Anti–interleukin-5 monoklonal antistoff behandling er registrert i Norge for behandling av terapiresistent eosinofil astma.
Det er publisert en fase III, randomisert dobbeltblindet kontroll studie (MIRRA trial) som viste at behandling med mepolizumab 300 mg sc. hver 4. uke, gitt i tillegg til steroid behandling hos pasienter med ikke alvorlig EGPA, var bedre en placebo. I tillegg var det dokumentert klar steroidsparende effekt (71). Mepolizumab har bra bivirkningsprofil men foreløpig høy pris. Dokumentasjonen er på induksjonsbehandling men det kan også brukes i vedlikeholdsfasen men der har man ikke randomiserte kontrollerte studer. Mulighet er å bruke dette «off label» hos pasienter som ikke klarer å trappe ned steroidbehandling, og der det er dårlig effekt av annen immunsuppresjonsbehandling. Man kan vurdere å bruke samme behandlingsstrategi som ved eosinofil astma med oppstart av 100 mg sc. hver 4. uke og evt. vurder økt dosering hvis manglende svar. Dette har man gjort hos flere pasienter som ikke klarer å komme ned under 10mg/d Prednsiolon i vedlikeholdsfasen av EPGA.
Vedlikeholdsbehandling
Viser til flytskjema (Figur 1) samt ovenstående.
Ved mistanke om residiv, gjør utredning som ved debut for å avklare om det er residiv og hvor alvorlig det er.
Det er spesielt viktig å skille residiv fra infeksjon og malignitet
For residiv kreves vanligvis:
→ allmennsymptomer, 2 av følgende (kan mangle ved begrenset/lokalisert sykdom)
→ forhøyet CRP
Gjennomfør nødvendige undersøkelser for å avklare utbredelse og alvorlighet av residiv
Det skal ikke synses!
Alvorlig residiv
Ny eller gjentatt sykdomsaktivitet (etter oppnådd i remisjon) i et livsviktig organ, som truer organfunksjon og som krever intensiv behandling.
Andre årsaker til organaffeksjon, spesielt infeksjon skal være utelukket.
Organmanifestasjon som oppfattes som alvorlig er merket med ♦ i BVAS
Behandling:
Ny induksjonsbehandling med Rituximab, bestående av
Kombinasjonsbehandling CYC + RTX kan vurderes ved svært alvorlig residiv.
Lett residiv
Tegn på residiv eller ny vaskulitt (etter oppnådd remisjon) i ikke-livsviktig organ,
og som krever forbigående intensivering av behandling.
Behandling:
Optimaliser aktuell vedlikeholdsbehandling
Kortikosteroider:
Dersom ikke respons, oppfattes det til å være ”alvorlig residiv” og behandles som beskrevet over
Den over beskrevne behandling i form av økning av steroid-dose har hittil vært ansett som tilstrekkelig. Imidlertid foreligger det en oppfølging fra RAVE studien som antyder at slik behandling ikke er nok. Man ser raskt nytt og ofte alvorlig residiv etter slik behandling. Det stilles derfor spørsmål om lette residiv bør behandles annerledes (f.eks med rituximab) (72)
Resistent sykdom defineres som: Ingen bedring eller en forverring i løpet av første 3 mnd. av induksjon, eller som forverring eller ny manifestasjon ved pågående behandling med Prednisolon ≥ 20 mg/dag.
Behandling:
Metylprednisolon 1000 mg x 1 iv. i 3 dager, eller Prednisolon 1 mg/kg i 1 uke
+
Dersom det brukes CYC puls
Dersom det brukes RTX
Dersom det brukes MTX
ALTERNATIVE REGIMER VED BEHANDLINGSRESISTENS
Høydose gammaglobulin (IVIG) 2 g/kg over 2-5 dager som første dose, vedlikehold: 0,4 g/kg hver måned (73, 74)
Spesielt aktuelt ved manglende komplett remisjon og vedvarende lav sykdomsaktivitet, og aktuelt ved lave immunoglobuliner
Infliximab i dose opptil 10 mg /kg hver 4. uke + annen immunsuppresjon (75)
Ulike kombinasjonsregimer som Tacrolimus i kombinasjon med CellCept
Cyclosporin som tilleggsbehandling ved uttalt hudvaskulitt
NYERE BEHANDLING
GPA
Abatacept: I tillegg til annen behandling ved ikke-alvorlig residiverende GPA (76)
GPA og MPA
Avacopan, komplementhemming, C5a reseptor blokker
Klinisk status ved sykehusavdeling
Følgende undersøkelser anbefales:
Pasientene skal følges i Norsk vaskulittregister & biobank (NorVas)
Utvidet status med spesialundersøkelser av de affiserte organer
Laboratorieprøver
tas hos fastlege og ved faste kontroller i oppfølging hos spesialist
følg vanlige retningslinjer for medikamentet
Livskvalitet/mestring
Pas som følges i NorVas (Norsk Vaskulittregister og Biobank) registrerer livskvalitet samt smerte, fatigue og sykdomsaktiviet
OBS: Pas bør få tilbud om informasjons/mestringskurs (informasjonskurs arrangeres årlig ved UNN)
Nasjonale kvalitetsindikatorer i henhold til NorVas- registeret som vi mener vil sikre etterlevelse av prosedyren: