ANCA-assosierte vaskulitter

For spørsmål, kontakt fagrådets representant, Solvor Olaisen (mail).

AAV (ANCA-assosierte vaskulitter) prosedyren er utarbeidet av en arbeidsgruppe bestående av medlemmer fra alle fire helseregioner

• Jintana Bunpan Andersen, Sørlandet sykehus
• Lucius Bader, Haukeland Universitetssykehus
• Ragnar Gunnarsson, Rikshospitalet
• Rune Hansen Henne, Stavanger universitetssykehus
• Aksel Thuv Nilsen, Universitetssykehuset i Nord-Norge
• Tina Therese Pedersen, St. Olavs hospital (leder)

Første versjon av AAV prosedyren ble publisert i desember 2020. Nyeste revisjon av AAV prosedyren er fra desember 2024. Hovedendringer er gjort i henhold til de nye EULAR 2022 anbefalingene for AAV. I tillegg danner ACR anbefalingene fra 2021, de nye KDIGO 2024 anbefalingene og nyere publiserte studier grunnlaget for revisjonen.

Begrepene mild og alvorlig sykdom er erstattet av ikke organtruende/livstruende sykdom og organtruende/livstruende sykdom. Rituximab er kommet inn som 1. valg for induksjon også ved ikke organtruende sykdom. Nye anbefalinger gjelder også for plasmaferese, som kan vurderes som tilleggsbehandling ved rask progredierende nyresvikt med kreatinin >300 µmol/L, men plasmaferese anbefales fortsatt ikke ved lungeblødninger. Avacopan blir også omtalt i denne oppdaterte utgaven. I tillegg er det gjort en oppdatering av kapitlene om spesielle organmanifestasjoner som subglottisk/endobronkial stenose og ILD. Kapittelet om EGPA er oppdatert og mepolizumab har fått en større plass i behandlingen.

Definisjon ifølge Chapel Hill Consensus Definition 2012 1:

Nekrotiserende vaskulitt, med få eller ingen immunnedslag, som hovedsakelig affiserer små kar (kapillærer, venuler, arterioler og små arterier) assosiert med MPO-ANCA eller PR3-ANCA. Ikke alle pasienter har ANCA (ANCA negative).

I 2022 kom nye ACR/EULAR klassifikasjonskriterier for GPA, MPA og EGPA 234.

Mortalitet

2-puklet dødskurve 5

• Økt dødelighet første år pga. aktiv sykdom og infeksjon
• Igjen økt mortalitet etter ca. 8 år på grunn av hjerte- og karsykdom, infeksjon, nyresvikt og malignitet

Standardisert mortalitetsratio er i løpet av siste 10-15 år redusert fra ca. 4 til 2,6.

Prediktorer for redusert overlevelse 678:

• Høy alder
• Initial hjerteaffeksjon
• Initial alvorlig nyreaffeksjon
• Initial alvorlig lungeaffeksjon med lungeblødning
• Gastrointestinal affeksjon
• Etablert organskade ved behandlingsstart

Morbiditet

Morbiditeten er betydelig både pga. sykdoms- og medikament relatert skade 9.

Høy dose kortikosteroider over tid gir mye skade 710.

Bruk av kortikosteroider, avhengig av tid og dosering, øker infeksjonsrisiko 11.

En retrospektiv studie av MPA/GPA med alvorlig nyreaffeksjon, viser økt forekomst av alvorlig infeksjon hos de som ble behandlet med metylprednisolon puls, Solu-Medrol (1,5 g over første 3 dager) i forhold til de som ikke fikk slik behandling 12.

Residiv øker organskade 13

Faktorer som påvirker residivfrekvens 131415161718

• GPA har flere residiv enn MPA
• Granulomatøs sykdom har flere residiv enn vaskulittisk sykdom
• PR3-ANCA positive har mer residiv enn MPO-ANCA positive og ANCA negative
• Negativ ANCA ved overgang til vedlikeholdsbehandling gir mindre residiv 19
• Stigning i ANCA titer indikerer økt risiko for residiv

• • Ved stigning i ANCA titer anbefales tettere oppfølging, men det er ikke anbefalt å øke behandlingen basert på stigende ANCA titer alene
  • ANCA stigning har best prediktiv verdi hos pasienter som debuterer med alvorlig nyreaffeksjon eller lungeblødning og som behandles med rituximab 20
• For lav intensitet i induksjonsbehandling
  • Jo mindre cyclofosfamid, jo mer residiv, vist for GPA og MPA
  • Jo kortere tid på Prednisolonbehandling, jo mer residiv, også bekreftet i ny metaanalyse av studier etter introduksjon av rituximab 21
• Kortere tid med vedlikeholdsbehandling gir mer residiv (azathioprin + Prednisolon i 2 år vs. 4 år) 22
• Nedtrapping av vedlikeholdsbehandling
• Bærere av gule stafylokokker i nese har mer residiv i øvre luftveier 23

Definisjon

Nekrotiserende granulomatøs inflammasjon som vanligvis affiserer øvre og nedre luftveier, og nekrotiserende vaskulitt som affiserer hovedsakelig små til middels store kar. Nekrotiserende glomerulonefritt er vanlig.

Kliniske karakteristika

Sykdommen karakteriseres av vaskulitt og granulomdannelse.

Majoriteten av pasientene har positiv C-ANCA og PR3-ANCA. Klinisk finnes både begrenset, i hovedsak granulomatøs form, og systemisk form.

Debutalder er gjennomsnittlig 50 år, men variasjon fra barn til > 80 år.

Organaffeksjon 1318

• Øvre luftveier 80%
• Nyrer 80%
• Lunge 60-75%
• Hud 35%
• Øye 35%
• Nervesystem 35%
• Hjerte 10-20%
• Mage-tarm kanal 5-10%

Begrenset form

Kan arte seg forskjellig, med kun affeksjon av et enkelt organ (som subglottisk stenose eller retrobulbær granulom med proptose, enkelt granulom i for eksempel nyre eller lunge), eller

begrenset til affeksjon av øvre luftveier, uten at pasienten er systemisk syk.

• Ca. 50% av pasientene med begrenset GPA er ANCA negative
• Ved begrenset GPA ses mye residiv og lokal skadeutvikling 24

Systemisk form

Ved systemisk form ses allmennsymptomer, ofte hudvaskulitt, lungeaffeksjon, evt. med alveolitt og lungeblødning, og nyreaffeksjon med raskt progredierende nyresvikt.

Definisjon

Nekrotiserende vaskulitt, med få eller ingen immunnedslag, som hovedsakelig affiserer små kar (dvs. kapillærer, venuler, eller arterioler). Nekrotiserende arteritt som affiserer mellomstore arterier kan være tilstede. Glomerulonefritt er svært vanlig og pulmonal kapillaritt kan sees. Granulomatøs betennelse er ikke tilstede. Majoriteten av pasientene har positiv P-ANCA og MPO-ANCA.

Kliniske karakteristika25262728

Pasienten er i snitt 10 år eldre enn ved GPA, gjennomsnittsalder ved debut er 60 år.

Organaffeksjon (varierende tall i ulike studier)

• Nyre 79-100%
• Hud 20-60%
• Perifere nerver 9-58%
• Mage-tarm kanal 18-31%
• Lunge 25-60%
• ØNH 8-36%

Mortalitet- MPA har høyere mortalitet enn GPA og EGPA

• Høy alder og alvorlig nyreaffeksjon bidrar til økt mortalitet
• Rask reduksjon av Prednisolon bidrar til økt residivfrekvens 29

Definisjon

Eosinofilrik nekrotiserende granulomatøs inflammasjon som ofte affiserer luftveier, og nekrotiserende vaskulitt som affiserer små til mellomstore kar. Assosiert med astma og eosinofili i blod. ANCA er oftere positiv når det foreligger glomerulonefritt.

Kliniske karakteristika 303132

Debutalder ca. 50 år, kjønnsfordeling lik.

30-40% er ANCA positiv, oftest MPO-ANCA.

ANCA positive pasienter har mer residiv enn ANCA negative.

Organaffeksjon

• Lunger 91%
• Perifere nerver 55%
• Nese-bihuler 48% (ofte nesepolypper)
• Hud 40%
• Hjerte 27%
• Mage-tarm kanal 23%
• Nyre 22%

Spesielle trekk

• lungeinfiltrater er mer flyktige enn ved GPA og MPA
• mononevritis multiplex er vanlig og krever rask behandling for å unngå komplikasjoner som pareser og langvarige nevropatiske smerter
• hjerteaffeksjon bidrar til økt mortalitet i akuttstadiet

Grundig anamnese og full klinisk undersøkelse er nødvendig

Mål med diagnostikken

• Stille rett diagnose, utelukke andre diagnoser, først og fremst infeksjon
• Kartlegge utbredelse / organaffeksjon ved AAV

Blodprøver og urinprøve

Tas for å avklare grad av inflammasjon og organaffeksjon.  Med tanke på differensialdiagnoser tas også immunologiske tester og infeksjonsprøver.

• Hb, lkc, trc, eos og differensialtelling
• SR, CRP
• kreatinin, eGFR, urat
• ALAT, ALP, albumin, glukose (evt HbA1c), - Na, K, Ca (bl.a. mtp Solu-Medrol)
• ANCA (PR3- og MPO-ANCA), anti-GBM
• ANA, kryoglobuliner
• IgG, IgA, IgM
• Hepatitt B og C, TB-quantiferon, evt. HIV test
• Lipidstatus
• Troponin
• Urin stix, urin mikroskopi og albumin-kreatinin ratio

Mikrobiologisk undersøkelse

• Nese, nasofarynx prøve
• Urin bact. us.
• Ved hoste: ekspektoratprøve vurder TB dyrkning
• Ved feber ta blodkulturer

Radiologiske undersøkelser

• CT thorax
• CT bihuler  
• CT tinningben ved nevrogent hørselstap eller mastoiditt
• MR orbita ved øyeaffeksjon
• Nærmere undersøkelse av annen aktuell organaffeksjon ved CT, MR, evt. PET eller angiografi

Andre organundersøkelser

Obligatorisk:

• EKG
• Ekkokardiografi ved EGPA, evt. MR cor eller 18F-FDG-PET med hjerteprotokoll. Ekkokardiografi ellers ved symptomer og/eller forhøyet troponin
• ØNH-status, evt. hørselstest
• Bentetthetsmåling

Ved symptomer eller funn som antyder organaffeksjon:

• Øyestatus

• Lungefunksjonstester/bronkoskopi
• Nevrografi (evt. EMG)
• Evt. andre organundersøkelser

Vevsundersøkelse

Biopsi fra minst ett affisert organ:

• nese/bihuler
• nyre
• lunge
• muskel
• perifer nerve
• evt. annet affisert organ

Bruk

• BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score 2003)
• VDI (Vasculitis Damage Index)

BVAS og VDI er validerte sykdomsskår, her er lenke til en BVAS kalkulator

https://ukivas.ndorms.ox.ac.uk/bvas

Sykdomsaktivitet- BVAS

Skår kun symptomer og funn som skyldes aktiv vaskulitt. BVAS er ikke et symptomskår over alt pasienten angir, men et skår av det som lege mener skyldes aktiv pågående vaskulitt (BVAS gir max. 63 poeng)

Ekskluder andre årsaker:

• Infeksjoner, hypertensjon, allergi, etc.
• Varig skade av tidligere aktiv vaskulitt eller av behandling, skal skåres i VDI ikke i BVAS

”New/worse”

• Brukes dersom det finnes behandlingsindikasjon for minst en av de avkryssede tilstander
• Første gangs skåring, ved debut:

• • skår alt som skyldes vaskulitt som ”new/worse” selv om det har vart i > 3 mnd.

”None”

Avkryssing innebærer en eller flere av følgende:

• ingen patologi i organsystemet
• symptomer/funn har vart i > 3 mnd. (skåres i VDI).
  • Men, dersom du mener at symptomet/funnet må behandles, skal det skåres i BVAS.
• Et symptom/funn som har vært tilstede i løpet av de siste 3 mnd., men som ikke er tilstede ved undersøkelsen, skåres ”none”

”Persistent disease”

Gir max. 33 poeng i BVAS, og krever avkryssing nederst til høyre i papirskjema eller i separat boks i GTI/NorVas register.

Persisterende sykdom innebærer:

• all patologi som finnes er kronisk og skyldes lavgradig pågående vaskulitt
• og har vært tilstede i de siste 3 mnd.
• og der skal ikke være noen funn eller symptomer som er nye eller forverrede
• Eksempel: pas er i induksjonsbehandling, men ennå ikke kommet i remisjon

Før endelig BVAS skåring kan det være nødvendig å avvente utvikling/avklaring, f.eks.

• svar på spesialundersøkelser
• utvikling av symptomer

for å kunne skille infeksjon fra aktiv vaskulitt i øvreluftveier.

Lag et notat (kan skrives i tekstfeltet ”Annet” i GTI/NorVas skjema), og korriger skåring ved neste kontroll.

Remisjon

Det finnes ingen konsensus internasjonalt for definisjon av remisjon, men de fleste angir:

• komplett remisjon:
  • • BVAS = 0 og Prednisolon ≤ 7,5 mg 33
      • denne definisjonen anbefales

eller (BSR guidelines)

• • On drug remission:
    • Prednisolone < 10mg & BVAS ≤ 1 for ≥ 6 months
  • Drug-free remission
    • ≥ 6 months off all treatment

eller (RAVE study)

• • BVAS = 0 and no Prednisolone for 4 weeks 34

vedvarende (”sustained”) remisjon:

• • • BVAS = 0 i ≥ 6 mnd.
• partiell remisjon:
  • • Bedring i BVAS med minst 50%, men BVAS > 0

Resistent sykdom

1. Ingen bedring eller forverring i løpet av første 4 uker.
   • eller
2. Manglende respons, dvs. ≤ 50% reduksjon i BVAS etter 4-6 uker
   og/eller manglende på bedring i minst 1 major affeksjon (♦ i BVAS) i løpet av 4-6 uker
   • eller
3. Kronisk persisterende sykdom med minimum 1 major affeksjon (♦ i BVAS) eller 3 minor affeksjon etter 8 ukers behandling 33
   • eller
4. Forverring eller ny manifestasjon ved pågående behandling med Prednisolon ≥ 20 mg/dag

Ved resistent sykdom, vurder alltid følgende spørsmål:

• Er den primære diagnose rett?
• Er behandlingen optimal, dvs. har man nådd måldoser i behandlingen?
• Skyldes det aktuelle en aktiv sykdom eller kan det være skadeutvikling?
• Kan det aktuelle skyldes infeksjon, annen komorbiditet eller malignitet?

Residiv

Vurderes kun etter at pas er kommet i remisjon.

Vanligvis kreves

• Allmensymptomer: 2 av følgende (kan mangle ved begrenset, lokalisert sykdom)
  • Feber
  • Nattesvette
  • Vekttap
  • Sykdomsfølelse
• Forhøyet CRP

Alvorlig residiv

• Ny eller gjentatt sykdomsaktivitet (etter oppnådd i remisjon) i et livsviktig organ, som truer organfunksjon og som krever intensiv behandling.
• Andre årsaker til organaffeksjon, spesielt infeksjon skal være utelukket.

• Organmanifestasjon markert med ♦ i BVAS, betyr ”major item” og definerer alvorlig residiv.
• Annen alvorlig manifestasjon som legen bedømmer til å kreve full induksjonsbehandling, vil registreres som alvorlig residiv.
• Eksempler på andre tilstander enn de som er merket ♦ i BVAS:
  • Kliniske, radiologiske eller bronkoskopiske tegn på lungeblødning eller store granulom (biopsi kan være nødvendig for uavklarte fortetninger)
  • Truet syn/plutselig synstap, signifikant proptose som ved økende granulomatøs inflammasjon i orbita
  • Signifikant subglottisk eller endobronkial stenose
  • Ny multifokal lesjon på cerebral MR som gir mistanke om cerebral vaskulitt/meningitt
  • Gastrointestinal blødning eller perforasjon

Lett residiv

• Tegn på residiv eller ny vaskulitt (etter oppnådd remisjon) i ikke-livsviktig organ,

og som krever forbigående intensivering av behandling.

• • Eksempel, forutsatt at det skyldes aktiv vaskulitt:

• Neseblødning med skorper og smerte
• Ny redusert hørsel
• Aktivt nasal ulcerasjon eller prolifererende nasal masse v/endoskopi
• Orale ulcera
• Hudvaskulitt
• Myalgi, artralgi, artritt (må skilles fra kroniske symptomer f.eks. ved fibromyalgi eller artrose)
• Episkleritt eller skleritt
• Lungesymptomer uten eller med minimale radiologiske forandringer (hoste, dyspnoe)

Organskade-VDI

Skill mellom aktiv vaskulitt og skade (BVAS versus VDI)

BVAS - all skåring gjelder aktiv vaskulitt

VDI skårer ”permanent skade”(dersom skåret én gang, vil poenget alltid beholdes)

• VDI skårer alle ”non-healing scars”, som har oppstått etter debut av sykdom
• Skaden eller symptomet skal ha stått i min. 3 mnd.

• • Eks. hjerteinfarkt, operasjoner og lignende (men skåres etter 3 mnd.)

• Man skårer alle skader som oppstår etter debut av sykdom, ikke bare vaskulitt-relatert skade.

• Skår forandringer som har vart i 3 mnd. selv om de deretter går tilbake, f.eks. hudulcera.

Man skiller mellom induksjonsbehandling for å få pasienten i remisjon og etterfølgende vedlikeholdsbehandling. Induksjonsbehandlingen er mer intensiv enn vedlikeholdsbehandlingen som skal bevare remisjon og hindre residiv 35.

Mål for behandling: Komplett remisjon (BVAS = 0) innen 3 mnd., og som vil vedvare i ≥ 6 mnd.

Induksjon med kortikosteroider

Alle pasienter skal ha kortikosteroider, men kortest mulig tid med høy dose.

Vurder avacopan hos særskilte pasienter der risiko for bivirkninger av kortikosteroider er spesielt stor (se under).

PEXIVAS-studien testet to ulike protokoller for Prednisolon-dosering, «standard dose» og «lav dose». Nyre- og pasientoverlevelsen var lik i de to Prednisolon protokollene, og det sees færre alvorlige infeksjoner første året på «lav dose» Prednisolon. Derfor anbefales nå den laveste dosen fra PEXIVAS-studien nå som 1. valg for Prednisolonbehandling 36 – se tabell under.

Individuelle justeringer av Prednisolondosen kan være nødvendig og noen vil trenge høyere Prednisolondose. Vær spesielt obs på pasienter med alvorlig nyreaffeksjon (kreatinin >300 µmol/L).

Det anbefales å starte med metylprednisolon iv 250-1000 mg x 1 i 3 påfølgende dager hos de med alvorlig sykdom

• Men metylprednisolon gir sannsynlig økt risiko for alvorlige infeksjoner, spesielt hos eldre og ved alvorlig nyreaffeksjon 12.

Induksjon avacopan (Tavneos®)

• Småmolekyl som hemmer komplement C5a reseptoren
• Indisert til voksne pasienter med alvorlig, aktiv GPA eller MPA

• Avacopan skal gis i kombinasjon med RTX eller CYC
• Dose: 30 mg x 2 po. daglig
• Behandlingslengde er max 1 år (ingen data utover 1 år), men vurdér å avslutte tidligere dersom remisjon oppnås innen 1 år

• Ved alvorlig sykdom gis metylprednisolon 250 mg-1000 mg iv i 3 påfølgende dager
• Po. kortikosteroider kan legges til, men med rask nedtrapping, med mål om en betydningsfull reduksjon i dosen kortikosteroider
• Ingen data for pas med GFR < 15ml/min eller dialysepasienter

ADVOCATE studien (RCT, 52 uker) viste at avacopan kan gi betydelig reduksjon i po. kortikosteroider i induksjonsregime, kombinert med RTX eller CYC 37.

Avacopan er per desember 2024 ikke godkjent i beslutningsforum. 

Avacopan bør vurderes hos særskilte pasienter der risiko for bivirkninger av kortikosteroider er spesielt stor:

• etablert osteoporose med brudd
• vanskelig regulerbar diabetes mellitus
• alvorlige psykiske bivirkninger av kortikosteroider
• høy risiko for alvorlige infeksjoner

• alvorlig nyreaffeksjon

Induksjon rituximab (RTX)34383940

Data fra RAVE-studien 1534indikerer at RTX er bedre enn CYC for induksjon av remisjon hos pasienter som er PR3-ANCA positive, og RTX gir mindre residiv hos PR3-ANCA positive pasienter. EULAR 2022 anbefalingene sidestiller RTX og CYC ved induksjon av organ- og livstruende sykdom, men ved residiv anbefales RTX fremfor CYC. RTX anbefales som 1. valg i ACR anbefalingene på grunn av likeverdig effekt og mindre toksisitet enn CYC, unntak er kreatinin > 354 µmol/L. I randomiserte studier, har man brukt såkalt ”lymfomprotokoll” ved induksjon (375 mg/m² overflate gitt én gang pr uke i 4 uker). De fleste sentra bruker dog RA-protokoll (1000 mg iv. x 2, gitt med 2 ukers intervall) som anses likeverdig 41.

Prosedyre ved RTX

• RTX 1000 mg iv. x 2, gitt med 2 ukers intervall
• 30-60 min. før infusjon av RTX gis:
  • 1 g paracetamol
  • 10 mg cetrizin po.
  • 125 mg metylprednisolon (Solu-Medrol®) i 100 ml NaCl 0,9% iv. over 15 min.

Blod/urinprøve etter oppstart RTX

Prøver tas for å oppdage bivirkninger og komplikasjoner til behandling og etter hvert for å oppdage tidlige tegn på residiv.

Før oppstart ta blodprøver som under ”Utredning”. Husk spesielt IgG

• Blodprøver hver 4. uke i 3 mnd., deretter hver 8.-12. uke ved stabil dose
  • Hb, lkc, trc, maskinell diff.
  • CRP
  • Urinstix
  • Kreatinin, urin protein/albumin-kreatinin ratio
  • ALAT
• Hver 3. mnd. i 1 år, senere min. hver 6. mnd.:
  • Hb, lkc, trc, maskinell diff.
  • CRP
  • Urinstix og mikroskopi
  • Kreatinin, urin protein/albumin-kreatinin ratio
  • ALAT
  • ANCA, IgG, IgA, IgM (IgG tas alltid før neste RTX dose)

• Lymfocyttkvantitering
  • T-/B-/NK- lymfocytter tas før behandling med RTX

• • Kvantitering av B-celler (CD19/CD20-celler) anbefales
    • etter 3 -4 mnd. ved manglende remisjon (for evt. å intensivere behandling)
    • etter 12 mnd.; retur av B-celler ved 12 mnd. er risikofaktor for residiv
    • alternativt tas B-celler som rutine ved 3 og 6 mnd.
    • ved infeksjonsproblematikk

Spesielle komplikasjoner ved RTX

Se under støttebehandling.

Induksjon cyclofosfamid (CYC)4243

Vurder induksjon med CYC ved alvorlig nyreaffeksjon med kreatinin > 300 µmol/L.

Da CYC ble introdusert som behandling ved GPA, ble det gitt som tabletter både i induksjon- og vedlikeholdsbehandling. Langtidsoppfølging har vist økt forekomst av malignitet ved CYC po., spesielt blærekreft 44.

I forsøk på å gi behandling som ga mindre kumulativ dose med CYC, ble pulsbehandling innført. Ved daglig tablett behandling blir den kumulative dose ca. 2 ganger det man får ved pulsbehandling. Det er også funnet mer leukopeni og mer infeksjoner ved daglig CYC po. Derimot er det mindre residiv ved CYC po. enn CYC iv. puls på lang sikt. Dette relateres til høyere kumulativ CYC dose ved daglig tablettbehandling.

Behandlingsprotokoll CYC:

• Anbefaler iv. pulsbehandling med CYC, se tabell under.

• Et alternativ er daglig CYC po., dosering 2 mg/kg (max. 200 mg/dg) i 3 mnd. (dersom ikke remisjon etter 3 mnd., fortsett til remisjon med 2 mg/kg/dg). Etter 3 mnd./remisjon fortsett evt. med redusert dose, 1,5 mg/kg/dg, i 3 mnd.

DOSEENDRING av CYC relatert til alder og nyrefunksjon

Komplikasjoner til CYC behandling

Benmargshemming

• CYC pulsbehandling utsettes til
  • lkc ≥ 4,0 x 10⁹/L
  • neutrofile gran.c ≥ 2,0 x 10⁹/L
  • trc >140 x 10⁹/L
  • Dersom cytopeni residiverer, reduser CYC pulsdose med 33 %
• Lave nadir verdier, reduser CYC dose:
  • lkc nadir 1-2 x 10⁹/L eller neutrofil nadir 0,5-1,0 x 10⁹/L - > reduser CYC med 40%
  • lkc nadir 2-3 x 10⁹/L eller neutrofil nadir 1,0-1,5 x 10⁹/L - > reduser CYC med 20%

Alvorlig infeksjon

Utsett CYC - puls til infeksjonen er behandlet

Blod/urinprøve etter oppstart CYC

• Prøver før hver CYC puls:

• • Hb, lkc, trc, maskinell diff.
  • CRP
  • Urin stix og mikroskopi
  • Kreatinin, protein/albumin-kreatin ratio
  • ALAT
• Ved første 3 pulser tas også Hb, lkc, trc etter 7-10 dager for å få kontroll på når nadir (laveste verdi) inntreffer

OBS økt risiko blærecancer etter CYC 4445

Ved tidligere behandling med CYC po., CYC iv. uten profylaktisk mesna, CYC iv. > 1 års varighet, eller høy kumulativ dose CYC iv. > 36g ta urinstix hver 6 mnd.

Ved mikrohematuri (ikke-aktivt sediment eller infeksjon) henvis til cystoskopi.

Induksjon mycofenolat mofetil (MMF)

MMF kan vurderes som induksjonsbehandling ved debut av mindre alvorlig sykdom/ikke-organtruende sykdom hos en MPO-ANCA positiv pasient.

Ved residiv kan MMF vurderes ved mindre alvorlig sykdom og hvor bedre alternativer ikke kan brukes. Dette er basert på to nye randomiserte studier hvor MMF er sammenliknet med CYC ved GPA og MPA.

1. Induksjonsbehandling av nysyk GPA/MPA 46

1. • • skal ikke gis ved raskt fallende nyrefunksjon eller GFR< 15 ml/min.
     • mer residiv ses hos PR3-ANCA positive pasienter

2. Induksjonsbehandling ved residiv av GPA/MPA 47

1. • MMF er dårligere ved alvorlig sykdom (BVAS > 19)
   • mer residiv ved MMF enn CYC po. (ikke-signifikant)

Prosedyre ved MMF

• MMF 2 g/dg evt. øk til 3 g/dg etter 4 uker

Induksjon methotrexat (MTX)

MTX kan vurderes ved begrenset affeksjon, uten truende organaffeksjon 4849

Men langtidsoppfølging viser at residivfrekvens er høyere enn ved induksjon med CYC, og totalt sett fikk de MTX-behandlede pasienter mer immunsuppresjon enn de som ble behandlet med CYC. MTX synes derfor ikke å være det optimale induksjonsregime

Bør ikke brukes ved nyreaffeksjon og ved eGFR < 50 ml/min.

Prosedyre ved MTX

• MTX po. eller sc.
• MTX sc. er å foretrekke ved doser >20 mg/uke
• Dose 20-25 mg/uke, trappes opp over 4 uker
• Folsyre 1 mg/dg, minimum 5 mg/uke

Blod/urinprøve etter oppstart MTX

• som ved RTX, men uten B-celler

Induksjon ved livstruende syk pasient eller alvorlig nyresvikt - kombinasjon av CYC og RTX 5051

Foreløpig lite evidens for effekt av kombinasjonen, men kan vurderes ved svært alvorlig sykdom. Kombinasjonen gir økt infeksjonsrisiko.

• CYC 15 mg/kg iv. puls, 2 pulser uke 0 og 2, eller lavdose CYC 500 mg/2. uke i 6 pulser 52
• RTX 1 g x 2 med 2 ukers mellomrom

Plasmaferese

Plasmaferese har vist å redusere risiko for ESRD (end stage renal disease) ved alvorlig nyreaffeksjon. Men gir også økt risiko for alvorlig infeksjon og synes å ha liten eller ingen effekt på mortalitet eller residivfrekvens 53.

Plasmaferese kan vurderes i samvalg med pasienten ved

• kreatinin >300 µmol/L
• raskt stigende kreatinin
• pasienter som er i dialyse

Plasmaferese gis som 60 ml/kg x 7 over 2 uker 545556.

Farmakokinetikken av RTX kan påvirkes av plasmaferese.

Det er ikke anbefalt plasmaferese ved lungeblødning.

Plasmaferese er indisert ved kombinasjonen positiv anti-GBM og PR3-ANCA/MPO-ANCA

Subglottisk stenose

Cirka 10% av GPA-pasienter utvikler subglottisk stenose 57. Mer perifere endobronkiale stenoser er sjeldnere, men kan også forekomme. Symptomgivende stenose kan skyldes lokal vedvarende fibroserende prosess lenge etter at aktiv inflammasjon er behandlet, og kan derfor gi inntrykk av at systemisk behandling ikke har effekt. Lokal behandling med intralesjonelle kortikosteroider, laser og/eller dilatasjon bør da vurderes ved lungeavdeling eller ØNH- avdeling med slik erfaring. Dette har høy suksessrate (80-100%), men relativ høy residivrate (38-83%) 58.

Lokal kolonisering/infeksjon kan forverre subglottisk stenose, spesielt hos immunsupprimerte. Oppvekst i ekspektorat (f.eks. pseudomonas eller hemophilus) bør behandles.

Det foreligger få studier på systemisk behandling, men en studie tyder på at systemisk behandling har effekt og ikke minst forebygger residiv av stenosen 59. Residiverende subglottisk stenose er derfor indikasjon for systemisk behandling uavhengig av andre manifestasjoner, men slike vil kunne påvirke behandlingsintensitet 60. Subklinisk utvikling av stenose vil kunne monitoreres/detekteres ved endringer i PEF over tid 61.

AAV-ILD

Det er økende fokus på sammenhengen mellom ILD (interstitial lung disease) og positiv MPO-ANCA uten andre tegn på vaskulitt. Per september 2023 ser årsaksammenheng/progresjon i flertallet av tilfeller ut til å være lungefibrose assosiert med positiv MPO-ANCA 62, hvor man videre antar at 20-30% av disse vil utvikle AAV på et senere tidspunkt. Resultatene ved tidlig AAV-behandling uten andre tegn til vaskulitt har ikke vært overbevisende 63.

Pasientene kan forslagsvis utredes og monitoreres etter følgende algoritme, foreslått ved 21st International Vasculitis Workshop Barcelona april 2024 av lungelege Ulrich Specks ved Mayoklinikken:

Spesielle komplikasjoner ved RTX

Hypogammaglobulinemi

• Definisjon av alvorlighetsgrad
  • Lett: IgG 5-6,9 g/L
  • Moderat: IgG 3-4,9 g/L
  • Alvorlig: IgG < 3 g/L

• Risiko øker ved 646565:

• Høyere alder
• Lav IgG ved start av RTX
• Høy kumulativ dose CYC forut for RTX
• Høye doser kortikosteroider i induksjonsbehandlingen

Økt infeksjonsrisiko 666768

Risikofaktorer

• Høy kumulativ dose CYC forut for RTX
• Høye doser kortikosteroider i induksjonsbehandlingen
• Stort fall i IgG etter første behandlingssyklus
• Prednisolon ≥ 7,5 mg > 6 mnd.
• Tidligere alvorlig lunge- eller nyreaffeksjon
• OBS alvorlige lungeinfeksjoner ses spesielt ved strukturelle lungeforandringer
• Sannsynligvis skal man være spesielt obs ved hypogammaglobulinemi, IgG < 50% av nedre normalgrense

Tiltak ved hypogammaglobulinemi

Med og uten infeksjon

• Reduser dose til 500 mg dersom 1000 mg har vært gitt tidligere
• Vurder seponering dersom pasienten er i remisjon

Ved residiverende infeksjoner

• Behandle infeksjon på vanlig måte

• Gi substitusjon med immunglobulin IV 0,4 g/kg (25-35 g) hver 3.-4. uke
  • behandlingsmål for IVIG: IgG 8 g/L før neste dose
• Overgang til pasientadministrert SC infusjon av immunglobulin x 1-2/uke, når det er klart at det blir langtidsbehandling

Dersom infeksjon og/eller IgG < 3g/L, og aktiv sykdom:

• Behandle infeksjonen
• Fortsett RTX i dose 500 mg og gi substitusjon med immunglobulin IV 0,4 g/kg hver 3.-4. uke, med overgang til sc. infusjon som over, når pasienten er i remisjon

Indikasjon for substitusjonsbehandling med immunglobulin

1. Hypogammaglobulinemi med residiverende infeksjoner (sinobronkiale) tross antibiotika
2. IgG < 3g/L, selv uten residiverende infeksjon (ingen konsensus på dette)

Neutropeni 69

man kan se tidlig neutropeni, innen 2 uker fra RTX dose, og sen, 2-5 mnd. etter gitt RTX (late onset neutropeni)

Tiltak:

• Ingen infeksjon: Se an tilstanden, den går over uten behandling i løpet av 2-3 uker
• Dersom infeksjon, må denne behandles på vanlig måte

RTX behandling kan gjentas uten at neutropeni nødvendigvis oppstår igjen.

Infeksjonsprofylakse

Pneumocystis jiroveci pneumoni (PJP)

Profylakse hos sterkt immunsupprimert pasient (under behandling med cyclofosfamid rituxmab eller Prednisolon >20 mg/dg)

1. valg trimetoprim-sulfa 1 tbl daglig, profylaksedose med TMS ofte lar seg greit kombinere med MTX-behandling.

2. valg Dapsone 100 mg x 1 dg

3. valg Pentamidin inhalasjon 300 mg x 1 pr mnd eller 150 mg hver 2. uke

For vurdering av nytte-risiko, se egen prosedyre for Pneumocystisprofylakse (lenke)

Profylakse mot alvorlige infeksjoner generelt

TMS profylaksedose gir også en reduksjon i alvorlige infeksjoner generelt 59

Vaksiner

For anbefalte vaksiner se prosedyre «Vaksinasjon av voksne med revmatisk sykdom» (lenke)

Kvalmeprofylakse ved CYC

Ondansetron (Zofran ®) eller tropisetron (Navoban®)

• Første dose gis iv. like før CYC, deretter full døgndose po. i 3-5 dager

Profylakse mot hemoragisk cystitt ved CYC

Mesna

Uromitexan ® iv. ved tid 0, 4 og 8 timer etter CYC iv. puls. Hver dose er da 20% av CYC dose.

Uromitexan po. (drikkes i saft, straks ampullen er åpnet, eller tas som tablett):
2 timer før CYC, og 2 og 6 timer etter CYC. Hver dose er da 40% av CYC dose.

Hydrering

Etter hver CYC iv. puls gis min. 1000 ml NaCl 0,9%, el. Glucose 5% iv. over 2 t.

Pasienten oppfordres til å drikke min 1000 ml ekstra væske.

Ulcusprofylakse

Gis i induksjonsfasen med høydose kortikosteroider, f.eks. pantoprazol 20-40 mg/dg

Osteoporose profylakse

Kalsium og vit D (Calcigran forte®)

Bisfosfonat etter vanlige retningslinjer

Bentetthetsmåling ved debut og videre kontroll etter vanlige retningslinjer

Fertilitetsbevarende behandling ved CYC

Kvinner: GnRH analoger (Zoladex®, Eligard®) vurderes (brukes lite)

Menn: Frys ned sæd før behandling med CYC

Lokalbehandling av nese/bihuler

Gjelder pasienter som plages med tetthet og skorper

• Saltvannskylling x 1-2 dg
• I perioder, kortikosteroid nesespray
• Mupirocin 2% salve x 1-2 etter skylling (Bactroban® kan søkes på registreringsfritak)
• Oljespray kan forsøkes ved mye skorper
• Terra-Cortril Polymyxin B® øredråper til bruk også i nesen, er nyttig hos noen pasienter

Profylakse mot hjerte-/karsykdom

Det er 65% økt risiko for hjertekarsykdom ved AAV 70.

Pasienter bør sjekkes i forhold til kjente risikofaktorer som BT, kolesterol, HbA1c, røykestatus og vekt og gis profylakse etter vanlige retningslinjer.

Profylakse mot tromboemboliske hendelser

Det er betydelig økt risiko for både arteriell og venøs tromboembolisk sykdom, spesielt i aktiv inflammatorisk fase, men også flere år etter debut 71.

Det er ingen konsensus når det gjelder profylakse. Pasienter med kjente risikofaktorer utover vaskulitten bør vurderes for profylakse med lavmolekylært heparin og/eller platehemmer ved aktiv sykdom, og da gjerne ved debut av sykdommen.

Generelt

• RTX i monoterapi (evt + Prednisolon) har vist gode resultater, med signifikant færre residiv enn ved AZA 72
• MTX og AZA anses som likeverdige 73
• Ved redusert nyrefunksjon bør AZA foretrekkes framfor MTX
• MMF gir mer residiv enn AZA 74, men kan brukes når MTX og AZA er kontraindisert, spesielt ved nyreaffeksjon 75
• Leflunomid i dose 20 mg daglig er alternativ ved kontraindikasjon for MTX , AZA og MMF 7677

Varighet av vedlikeholdsbehandling

En randomisert studie på varighet av vedlikeholdsbehandling ”REMAIN” fra 2017 viser signifikant færre residiv hos pasienter som fikk 4 års vedlikeholdsbehandling versus pasienter som seponerte etter 2 år. Dette var på behandling med azathioprin og Prednisolon, og gjaldt både GPA og MPA 22.

Strategier for lengde på vedlikeholdsbehandling

• Vedlikeholdsbehandling i 2 år: AAV- pasienter som er raskt i remisjon, ingen residiv, PR3-ANCA negative, MPA

• Vedlikeholdsbehandling i 4- 5 år: PR3-ANCA positive, vedvarende ANCA-positivitet, ØNH-affeksjon, alvorlig sykdom
• Langvarig vedlikeholdsbehandling: Ved tidligere flere residiv, PR3-ANCA positive

Prednisolon vedlikehold

• Lavdosert Prednisolon (5 mg/dag) som etter hvert seponeres. Meta-analyser av studier har vist at protokoller med seponering av Prednisolon innen1 år har mer residiv enn studier som ikke har sluttdato for residiv 1721
• Det ser ut til å være lettere å seponere Prednisolon ved RTX vedlikehold sammenliknet med AZA vedlikehold
• Avacopan behandling, foreløpig dokumentert i 1 år, vil erstatte lavdose Prednsiolon behandling

Rituximab vedlikehold

Det finnes ulike behandlingsprotokoller:

• RTX 500 mg iv. hver 6. mnd. 
• Kan være aktuelt å øke til RTX 1000 mg hver 4.-6. mnd ved utilstrekkelig respons eller manglende B-celle deplesjon (målt ved CD19/CD20).

Methotrexate vedlikehold

• MTX 15-25 mg per uke
• Folsyre 1 mg/dg (minimum 5 mg/uke)
• Oppstart 1 uke etter siste CYC puls, øk til måldose i løpet av 4 uker

Azathioprin vedlikehold

• 2-2,5 mg /kg/dag
• start 1 uke etter siste CYC puls
• øk til max dose i løpet av max. 3 uker
• de aktive metabolittene 6TGN og me-MP kan måles https://anx.no/6tgn/

Mycofenolat mofetil vedlikehold

• 1 g x 2
• Uke 1 start med 0,5 g x 2, uke 2: 0,5 g + 1 g, fra uke 3: 1g x 2
• Evt øk dosen til 1,5 g x 2

Trimetoprim-sulfa (TMS) vedlikehold

Enkelte pasienter med ØNH-affeksjon har nytte av TMS i profylaksedose, 1 tablett daglig.

Behandling av resistent sykdom

Resistent sykdom defineres som: Ingen bedring eller en forverring i løpet av første 3 mnd. av induksjon, eller som forverring eller ny manifestasjon ved pågående behandling med Prednisolon ≥ 20 mg/dag.

Skifte fra RTX induksjon til CYC og vice versa

Ved utilstrekkelig effekt av RTX induksjon kan bytte til CYC vurderes, og vice versa. Dersom dette ikke fungerer vurder kombinasjonen CYC og RTX. Alternativ RTX og MTX. IVIG kan også være aktuelt som et tilleggsmedikament.

Ved utilstrekkelig effekt av RTX og manglende fall i CD19/CD20, vurder om det foreligger RTX antistoffer (måles ved OUS). Skifte til «off-label» obinutuzumab eller ocrelizumab (humaniserte anti-CD20) er en mulighet.

Høydose gammaglobulin (IVIG) 7980

• Dose 0,4 g/kg/dg gitt over 5 dager (total dose 2 g/kg)
• Spesielt aktuelt ved manglende komplett remisjon og vedvarende sykdomsaktivitet, og spesielt aktuelt ved infeksjonstendens

Internasjonale retningslinjer som tar for seg behandling:

• EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: 2022 update 78
• 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis 60
• Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg–Strauss) (EGPA) Consensus Task Force recommendations for evaluation and management via French Vasculitis Society, 2015 79
• Evidence-Based Guideline for the diagnosis and management of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis 80

Eosinofil granulomatose med polyangiit (EPGA) er sjelden sykdomstilstand og det foreligger foreløpig svært begrenset med randomiserte medikamentstudier, som klart svekker anbefalingene. Pasienter med ANCA positivitet (ca. 40%) har som oftest pANCA/MPO-ANCA antistoffer. ANCA positive pasienter har oftere vaskulittiske trekk som heller mot mikroskopisk polyangiit (MPA).

For å vurdere behandlingsstrategi må man vurdere alvorlighetsgrad av EGPA og der kan Five Factor Score (FSS) original versjon fra 1996 anvendes (se figur under).

Det anbefales å vurdere sykdomsaktivitet med Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS), skadeutvikling med Vasculitis Damage Index (VDI), se kapitlet om sykdomsaktivitet, residiv og organskade.

Induksjonsbehandling EGPA

Kortikosteroider

Det anbefales å innlede behandling med høydose steroid behandling ved alvorlig sykdomsbilde som oftest med metylprednisolon 250-1000 mg iv x 1 daglig i opp mot 3 dager. Alternativt kan man bruke per oral Prednisolon behandling opp mot 1 mg/kg ved mindre alvorlig tilstand. PEXIVAS lavdose Prednisolon protokoll er ikke undersøkt ved EGPA.

Alvorlig systemisk form av EGPA har som oftest FFS > 0 (se figur over). Annen alvorlig organaffeksjon kan også forekomme til tross for FFS = 0, som gjør at tilstanden defineres som alvorlig EPGA. Dette kan være; nefritt til tross for kreatinin < 140 µmol/L, lungeaffeksjon med og uten alveolar blødinger og/eller nerveaffeksjon inklusiv mononeuritis multiplex. Ved alvorlig form av EPGA vil man velge mer forsiktig nedtrapping av Prednisolon.

Mindre alvorlig EPGA er pasienter med EPGA som har FFS = 0 og uten alvorlig organaffeksjon. Der vil man trappe ned Prednisolon raskere.

Det er stor fare for residiv ved nedtrapping av per oral Prednsiolon behandling (eller likeverdig kortikosteroid behandling), særlig under 15mg/dg, men målet er å komme ned til 5 mg/dg hvis mulig.

Det foreligger ingen randomiserte studier på steroidnedtrapping ved EGPA, og i fleste tilfeller vil nedtrappingen etter lavdose PEXIVAS (se tabell under kapitlet om GPA og MPA) være for rask med økt risiko for tilbakefall.

Induksjon alternativ 1- cyclofosfamid (CYC) ved alvorlig form av EPGA

CYC iv etter EUVAS protokoll brukes som induksjonsbehandling (se under induksjonsbehandling GPA og MPA).

CYC behandling vurderes ved:

• hjerteaffeksjon
• alvorlige nevrologiske og/eller gastrointestinale manifestasjoner
• residiv når tidligere har vært brukt induksjonsbehandling med rituximab

Induksjon alternativ 2- rituximab (RTX) ved alvorlig form av EGPA

RTX behandling kan vurderes hos følgende pasienter:

• ANCA positive pasienter
• ved residiv når tidligere har vært brukt induksjonsbehandling med cyklofosfamid
• ved nyreaffeksjon og glomerulonefritt

Mindre alvorlig EPGA

Ved fredelig sykdomsbilde kan man vurdere monoterapi med steroider og vurdere tilleggsbehandling ved residiv. Man kan også velge immunsupprimerende i tillegg til steroid behandling i starten. Dessverre foreligger dårlig dokumentasjon på dette. Ut fra nåværende kunnskap kan man på lik linje vurdere methotrexate (MTX), azathioprin (AZA) eller mykofenolat (MMF). Hos pasienter spesielt med astma med og uten sino-nasale symptomer kan sc. mepolizumab (anti-IL-5 antistoff) vurderes også hvis pasienten residiverer under redusert steroidbehandling og er per dags dato det eneste medikamentet som har vist steroidsparende effekt ved EGPA 81.

Induksjon alternativ 3a- methotrexate (MTX)

MTX kan vurderes ved begrenset EGPA uten truende organaffeksjon.

MTX sc. er å foretrekke fremfor po. for bedre og mer stabil blodverdi

• 0,3 mg/kg/uke (15-25 mg), trappes opp over max. 4 uker
• Det gis samtidig po. Folsyre for eksempel 1 mg/dg

Induksjon alternativ 3b- mycofenolat mofetil (MMF)

MMF kan vurderes ved begrenset EGPA uten truende organaffeksjon.

• 2-3 g/dg fordelt på to doser, med ca. 12 timers intervall

Induksjon alternativ 3c- azathioprin (AZA)

AZA kan vurderes ved begrenset EPGA uten truende organaffeksjon.

• Dosering 2-2,5 mg/kg/dg

Induksjon alternativ 3d- mepolizumab (NUCALA®)

Anti-interleukin-5 monoklonal antistoff (anti-IL-5) behandling er registrert i Norge for behandling av EGPA, hypereosinofil syndrom (HES), alvorlig eosinofil astma og kronisk rhinosinusitt med nasal polypose (CRSwNP).

Det er publisert en fase III, randomisert dobbeltblindet kontroll studie (MIRRA trial) som viste at behandling med mepolizumab 300 mg sc. hver 4. uke, gitt i tillegg til steroid behandling hos pasienter med ikke alvorlig EGPA, var bedre enn placebo. I tillegg var det dokumentert klar steroidsparende effekt 81. Mepolizumab har bra bivirkningsprofil, men foreløpig høy pris. Dokumentasjonen er på induksjonsbehandling, det kan også brukes i vedlikeholdsfasen av EGPA, men der har man ikke foreløpig randomiserte kontrollerte studer. Mulighet er å bruke dette «off label» hos pasienter som ikke klarer å trappe ned steroidbehandling, og der det er dårlig effekt av annen immunsuppresjonsbehandling. Man kan vurdere å bruke samme behandlingsstrategi som ved eosinofil astma med oppstart av 100 mg sc. hver 4. uke og evt. vurder økt dosering hvis manglende effekt 8283. Det er flere rapporter på effekt av anti-IL-5Rα humanisert IgG1 antistoff, som er markedsført som Fensenra® og er foreløpig kun registrert i Norge for indikasjonen alvorlig eosinofil astma 8485. Benralizumab er foreløpig ikke registrert for bruk av EGPA.

Nylig publisert fase III studie med 140 inkluderte pasienter som sammenlignet benralizumab 30 mg og mepolizumab 300 mg begge gitt hver 4. uke i 52 uker, viste ingen statistisk signifikant forskjell. 59% og 56% av benralizumab og mepolizumab behandlede pasientene kom i remisjon i uke 36 og 48. Og 41% og 26% av benralizumab og mepolizumab behandlede pasientene klarte å fase ut Prednisolon i uke 48-52 86.

Per mars 2025 er ikke verken mepolizumab eller benralizumab godkjent for refusjon under diagnosen EGPA.

Vedlikeholdsbehandling EGPA

Viser til flytskjema over, samt ovenstående tekst

• Ved mistanke om residiv, gjør utredning som ved debut for å avklare om det er residiv og hvor alvorlig det er.
• Ikke start behandling kun på endring fra negativ til positiv ANCA, eller stigning i ANCA titer, men på klinisk residiv. Ved endring i ANCA gjennomfør tettere kliniske kontroller.
• Hos RTX-behandlede PR3-positive pasienter, spesielt hvor det har vært nyre- eller alvorlig lungeaffeksjon, kan stigende ANCA og stigende andel CD19+ B-celler tyde på økt fare for residiv.
• Det er spesielt viktig å skille residiv fra infeksjon og malignitet.
• Residiv følges gjerne av allmennsymptomer som feber, nattesvette, vekttap og sykdomsfølelse (kan mangle ved begrenset/lokalisert sykdom) og forhøyet CRP.
• Gjennomfør nødvendige undersøkelser for å avklare utbredelse og alvorlighet av residiv.

Alvorlig residiv

• Ny eller gjentatt sykdomsaktivitet (etter oppnådd i remisjon) i et livsviktig organ, som truer organfunksjon og som krever intensiv behandling.
• Andre årsaker til organaffeksjon, spesielt infeksjon skal være utelukket.
• Organmanifestasjon som oppfattes som alvorlig er merket med ♦ i BVAS (se definisjon ALVORLIG RESIDIV).

Behandling:

• Ny induksjonsbehandling med RTX, bestående av
  • Solu-Medrol
  • RTX
  • nedtrappende Prednisolon
• Kombinasjonsbehandling CYC + RTX kan vurderes ved svært alvorlig residiv.

Lett residiv

• Tegn på residiv eller ny vaskulitt (etter oppnådd remisjon) i ikke-livsviktig organ,

og som krever forbigående intensivering av behandling.

Behandling:

• Optimaliser aktuell vedlikeholdsbehandling
• Kortikosteroider:
  • Prednisolon økes til max 20 mg/dag i max 2 uker
  • Alternativt metylprednisolon 250-1000 mg i.v dg i 1-3 dager
• Dersom ikke respons, oppfattes det til å være ”alvorlig residiv” og behandles som beskrevet over

NB: Den over beskrevne behandling i form av økning av steroid-dose har hittil vært ansett som tilstrekkelig. Imidlertid foreligger det en oppfølging fra RAVE studien som antyder at slik behandling ikke er nok. Man ser raskt nytt og ofte alvorlig residiv etter slik behandling. Det stilles derfor spørsmål om lette residiv bør behandles med rituximab 87.

Pasientene skal følges i Norsk vaskulittregister & biobank (NorVas)

Klinisk status ved sykehusavdeling

• min. x 1 pr. mnd i induksjonsfase
• så hver 3. mnd til stabil og vedvarende remisjon
• deretter minimum hver 6. mnd
• Følgende undersøkelser anbefales:

• vanlig organstatus med blodtrykk
• BVAS for å evaluere sykdomsaktivitet
• VDI for å evaluere organskade
• registrer infeksjoner
• laboratorieprøver (se under)
• tilleggsundersøkelser av affiserte organ må vurderes

Utvidet status med spesialundersøkelser av de affiserte organer

• for å avklare behandlingseffekt
• og besvare spørsmålet: fortsatt sykdomsaktivitet eller remisjon?
• 3 mnd etter behandlingsstart
• i tillegg ved 6 mnd. dersom ikke full remisjon ved 3 mnd.
• etter min. 2 og 4 års vedlikeholdsbehandling for å vurdere status og planlegge reduksjon/seponering av behandling
• CT bihuler og CT thorax er aktuelt hos de fleste
• andre undersøkelser avhengig av organaffeksjon ved debut, ellers etter klinisk skjønn

Laboratorieprøver

Tas hos fastlege og ved faste kontroller i oppfølging hos spesialist

Følg vanlige retningslinjer for medikamentet

• hver 2. uke første 3 mnd. etter oppstart nytt medikament
  • Hb, lkc m. diff., trc, ALAT, kreat, CRP (og urin)
• hver 3. mnd i 1 år, deretter hver 6. mnd
  • Hb, lkc, trc, diff, ALAT, kreat, CRP, SR, ANCA
  • Urinstix, urinmikroskopi, urin albumin-kreatinin ratio
• tillegg hver 6. mnd.
  • Immunglobuliner
• årlig
  • Lipidstatus

Livskvalitet og mestring

Pasienter som følges i NorVas (Norsk Vaskulittregister og Biobank) registrerer livskvalitet samt smerte, fatigue og sykdomsaktiviet.

Pasienter bør få tilbud om informasjons/mestringskurs (informasjonskurs arrangeres årlig ved UNN).

Nasjonale kvalitetsindikatorer i henhold til NorVas registeret som vi mener vil sikre etterlevelse av prosedyren:

• Andel pasienter med AAV i remisjon ved 6 mnd.
• Andel pasienter på Prednisolon ≤ 5 mg ved 6 mnd.

Sykehusenes felles database for pasientinformasjon (Felles nettløsning for spesialisthelsetjenesten, FNSP) har pasientinformasjon utarbeidet av ulike sykehusavdelinger. Disse tekstene er tilgjengelig for alle sykehus, feks til bruk på avdelingenes nettsider. Pasientinformasjonen er utarbeidet uavhengig av forfattergruppene av prosedyrekapitlene. Det er allikevel et mål at det skal være samsvar mellom pasientinformasjon og denne prosedyren.

Helse Bergen har laget informasjonstekst om GPA. Innspill til pasientinformasjonen bes sendt direkte til avdelingen som har utarbeidet og har revisjonansvar for pasientinformasjonen, til Elisabeth Stakkeland som er redaktør for FNSP, eller Maria Boge Lauvsnes som er redaksjonsmedlem i FNSP.