S82.3 Brudd i distale ende av skinnebein( tibia) - Pilon tibiale

S82.4 Brudd i leggbein(fibula) alene - NB! kun brudd proximalt for ankel

S82.5 Brudd i mediale malleol

S82.6 Brudd i laterale malleol

S82.8 Brudd i andre spesifiserte deler av legg - tri- og bimalleolær ankelfraktur,bakre malleol,avulsjonsfraktur av fremre syndesmosefeste på tibia

S93.3 Luksasjon av ankel - brukes i tillegg til frakturdiagnose ved dislokasjon i ankelleddet

• Brudd i ankel er en hyppig skade og utgjør ca. 9% av alle frakturer.
• Brudd i laterale malleol er hyppigst og står for 55% av ankelfrakturene.
• 15-20 % er bimalleolære og 7-12 % er trimalleolære frakturer.
• Forekommer like hyppig hos kvinner som hos menn totalt sett ,men i yngre aldersgrupper er forekomsten høyest hos menn, mens i aldersgruppen 50 - 70 år er forekomsten hyppigere hos kvinner.
• Mediale strukturer er sterkere enn laterale strukturer.
• Ankelen er mest ustabil i plantarflektert stilling da deltoidligamentet slakkes. Talusdomen er smalere baktil.Talus sitter derfor strammere i ankelgaffelen noe som og gir bedre stabilitet, når ankelen er dorsalflektert.

   

• Man kan se på ankelleddet som en ring som består av både beinete strukturer og leddbånd.Dersom ringen er brutt kun ett sted er ankelen stabil. Dersom ringen er brutt 2 steder er ankelen ustabil, og skaden må opereres.
• OBS isolert fraktur i bakre malleol eller mediale malleol har ofte ledsagende proximal fibulafraktur og/eller ligamentskade som gjør dem ustabile.
• Frakturer i øvre del av fibula assosiert med ankelskade overses ofte primært. Det er angitt en svikt i diagnostikk på 14- 44 % fordi man glemmer å palpere hele fibula eller supplere med rtg. av hele fibula. Frakturen overses og ofte på røntgen da den kan være udislosert og kun synlig på sidebilde.
• Instabilitet og inkongruens i ankelleddet disponerer for tidlig artroseutvikling.

Skademekanisme

• Fotens stilling i skadeøyeblikket og kraften i traumet er avgjørende for hvilke strukturer i ankelen som skades.
• Supinasjon(inversjon) traume gir skade på laterale ankelligament eller laterale malleol og avhengig av kreftene som er involvert deretter skade på bakre strukturer og tilslutt mediale strukturer.
• Pronasjon(eversjon) traume gir fraktur av mediale malleol eller deltoidligamentet, ved større krefter ryker deretter laterale og til slutt bakre strukturer - benete eller ligamentære. Høy fibulafraktur i relasjon til ankelskade skjer vanligvis ved pronasjonstraume.

Anamnese

• Hvordan skjedde skaden?
• Stor energi involvert f.eks. fall fra stor høyde ?
• Skadetidspunkt ?
• Har pasienten gått på foten etter skaden ? Belastning utelukker ikke fraktur, men kan si litt om stabiliteten i bruddet.
• Funksjonsnivå før skaden. Vil pasienten klare å avlaste ?

Inspeksjon

• Hevelse?
• Hematom eller misfarging?
• Feilstilling ?
• Hudpåstand ? Hudskade? Blemmer? Åpent brudd?

Undersøkelse

• Palper benete strukturer i ankel inklusiv basis av 5.metatars og hele fibula
• Squeeze test. Squeeze- testen er positiv hvis det foreligger smerte distalt svarende til den fremre syndesmosen/membrana interossea ved kompresjon av leggens midtre del.Husk alltid å sammenligne med motsatt side
• Palp.øm over syndemosen ?
• Perifer karstatus og sensibilitet noteres

Røntgenprojeksjoner

1. Front
2. Gaffelbilde - front 15 grader innadrotert
3. Sidebilde

Suppler med bilde av øvrige del av fibula ved smerter her under undersøkelse eller funn av isolert medial eller bakre malleol fraktur.

CT

CT bør taes av alle intraartikulære frakturer som involverer den vektbærende del av tibialeddflaten med unntak av små bakre fragment.

Front	Gaffelbilde	Sidebilde

På gaffelbilde skal leddspaltens bredde normalt være lik i hele leddet.

I tillegg til fraktur i laterale og mediale malleol ser man etter følgende:

• Sidebilde
  • fraktur bakre malleol eller i talus
• Front:
  • økt medialt sprik
  • økt avstand i syndemosen dvs. økt tibiofibular clearspace
  • manglende overlapp av tibia og fibula
  • benet avulsjon av fremre syndemosefeste på tibia ( Chaput fraktur) eller fibula ( Wagstaff fraktur)
  • osteocondrale lesjoner talus.
• Gaffelbilde:
  • økt medialt sprik (medial clear space)
  • Forkortning av fibula , se illustrasjon under.
  • Skade på talus

Medial clear space (MCS)

• medial sprik
• Bredden på leddspalten mellom talus og mediale malleol.
• Måles som avstand mellom mediale talus og laterale del av mediale malleol,parallelt med og 5 mm nedenfor mediael leddflate på talus.

Superior clear space (SCS)

• Høyden på leddspalten i ankelleddet.
• Måles som avstand mellom mediale del av talus og tibialeddflaten vinkelrett på mediale talusleddflate.

Medial sprik - Medial clear space - MCS	Høyden på leddspalten - Superior clear space - SCS

Tibiofibular clear space (TFCS)

• "Syndemosebredde"
• Måles på frontbildet som avstanden mellom bunnen av fibulagropen på tibia ( fibular notch) og mediale del av fibula parallelt med og 10 mm over tibialeddflaten.
• TFCS > 6 mm er patologisk.
• Manglende overlapp av tibia og fibula på frontbilde er tegn på syndesmoseskade. NB! "normal"overlapp og bredde på TFCS utelukker ikke syndesmoseskade.

"Falketannen" - ved forkortning av fibula vil ikke tibia-og fibulaleddflaten passe sammen i markert område

• Alle luksasjonsfrakturer må grovreponeres og stabiliseres med en midlertidig gipslaske. Benete fremspring polstres og det anlegges en U-laske supplert av en bakre laske. Ta kontroll bilde etter reponering. Innlegges akutt.
• Hvis man ikke klarer å reponere frakturen/holde den reponert i gips eller det foreligger en åpen fraktur må man ringe OT forvakt og informere for å sikre at pasienten blir tatt hånd om så raskt som mulig. Ved hudpåstand er det stor fare for at huden går i nekrose.
• Viser forøvrig til underkapitler for behandling av de ulike ankelfrakturene.