Urininkontinens

• Vi anbefaler flowmetri og måling av resturin før kirurgisk behandling av stress- og blandingsinkontinens for å redusere risiko for postoperativ retensjon.
• Vi anbefaler ved overaktiv blære at blæretrening, medikamentell behandling og eventuell vektreduksjon ved høy kroppsmasse index (KMI) forsøkes før mer invasiv behandling som Botox og sakral nevromodulerende behandling.
• Vi anbefaler at objektiv måling av urinlekkasje med stresstest og 24-timers bleieveietester utføres både før og etter kirurgi.
• Vi anbefaler at konservative behandlingstiltak som vektreduksjon og bekkenbunnstrening forsøkes før kirurgi for stress- og blandingsinkontinens.
• Vi foreslår at alle benytter miksjonslister i utredningen av pasienter med urinlekkasje.

Urininkontinens

Enhver subjektiv følelse av urinlekkasje.

Stressinkontinens (anstrengelseslekkasje)

Ufrivillig urinlekkasje ved anstrengelse eller fysisk aktivitet (som trening, sport) eller ved nys eller hoste.

Urgency

Hurtig innsettende uimotståelig trang til å late vannet (patologisk). Kan oppstå både med og uten etterfølgende lekkasjeepisode.

Urgencyinkontinens (brukes synonymt med overaktiv blære eller hastverkslekkasje)

Ufrivillig urinlekkasje assosiert med urgency (lekkasjeepisoden forutgås av sterk vannlatingstrang):

• Urgency = sterk uimotståelig vannlatingstrang som ikke kan utsettes.
• Urge = normal vannlatingstrang som kan utsettes.

Blandingsinkontinens

Både episoder med ufrivillig urinlekkasje assosiert med urgency, men også episoder uten forutgående urgency som ved anstrengelse eller fysisk aktivitet (som trening, sport) eller ved nys eller hoste.

Frequency

Følelsen av å måtte tømme blæren hyppigere under den våkne delen av døgnet enn det som tidligere ble oppfattet som normalt av kvinnen selv (oftest > 7 ganger).

Overaktiv blære syndrom (OAB)

Symptomkompleks bestående av urgency, vanligvis ledsaget av frequency og nocturi med eller uten urgencyinkontinens i fravær av urinveisinfeksjon eller annen åpenbar patologi. Brukes synonymet med urgencyinkontinens i klinisk arbeid.

Noctural enurese

Ufrivillig urinlekkasje om natten under søvn (vanlig hos barn).

Lavt lukketrykk

Dersom det maksimale lukketrykket i uretra ved hvile («maximum urethral closure pressure» (MUCP)) er ≤ 20 cm H2O målt ved urodynamisk uretratrykkprofilmåling.

Resturin

Mengden urin i blæren etter gjennomført spontan vannlating.

Detrusor-sfincter dyssynergi

Detrusorkontraksjon synkront med ufrivillig uretral og eller periuretral tverrstripet muskelkontraksjon, ses ofte ved bakenforliggende nevrologisk sykdom.

Ekstrauretral inkontinens

Urinlekkasje fra for eksempel fistler eller ektopisk ureter (medfødt misdannelse).

Nocturi1

Enhver oppvåkning på natten grunnet vannlatingstrang. Klinisk relevant nocturi er ofte definert som ≥ 2 og har mange bakenforliggende årsaker. Disse kan noe forenklet deles inn i tilstander som skyldes:

1. Redusert blærekapasitet
   a. Redusert anatomisk blærekapasitet (blærekirurgi, blærefibrose).
   b. Redusert funksjonell kapasitet (detrusoroveraktivitet/OAB, cystitt, obstruksjon).
2. Økt væskeinntak
   a. Stort væskeinntak på kvelden, alkoholisme, psykogen polydipsi.
3. Økt urinproduksjon
   a. Global polyuri (diabetes mellitus, diabetes incipidus, nyresvikt).
   b. Noctural polyuri, definert som økt nattlig urinproduksjon d.v.s > 20 % av den totale urinproduksjonen over 24 timer hos unge kvinner og > 30 % hos eldre kvinner (aldersbetinget dysfunksjon av diurnal ADH-sekresjon, søvnapnø, hjertesvikt, nyresvikt, kronisk venøs insuffisiens, bruk av diuretika om kvelden etc.).

Se ref. nr. 2.

Forekomst34

Urinlekkasje i enhver form rammer mange kvinner og forekomsten synes økende. I to store norske epidemiologiske studier (EPICONT 1 og 2 basert på HUNT 1 og 2) ble samme populasjon spurt om forekomst av episoder med ufrivillig urinavgang, type, hyppighet og frekvens med 11 års mellomrom. Her fant man at prevalensen av urinlekkasje totalt hadde økt fra 25 % til 29 % i perioden34.

Blant kvinnene med urinlekkasje endret fordelingen av lekkasjetype seg slik at andelen med stressinkontinens (anstrengelseslekkasje) var lett synkende fra 50 % til 43 %, blandingsinkontinens økende fra 36 % til 39 %, og urgencyinkontinens økende fra 11 % til 14 %. For andre sjeldnere former for lekkasje var det små endringer fra 3 % til 4 %. Det er kjent at forekomsten av urinlekkasje (alle typer) og alvorlighetsgrad øker med økende alder.

Patogenese

Stressinkontinens5

Faktorene som er nødvendige for at urinrøret skal være tett ved økt buktrykk hos kvinner er fortsatt ikke fullstendig kjent, men vi vet at følgende er viktig:

1. En velfungerende lukkemuskel (sfincter av tverrstripet muskulatur innervert av pudendusnerven).
2. Godt vaskularisert uretraslimhinne og submukosa.
3. Velfungerende glatt muskulatur i hele urinrørets lengde.
4. Intakt vaginalveggsstøtte.

Skade, sykdom og dysfunksjon som involverer en eller flere av disse faktorene kan gi stressinkontinens. Det vanligste er skader som involverer en svekkelse i festet av fremre skjedevegg med urethra i forhold til bekkenveggen, som skader av ligamentum pubourethrale, den pubocervicale fascie eller levator ani muskelen, samt skade av pudendusnerven som innerverer musklene i bekkenbunnen og urinrøret.

Urgencyinkontinens/overaktiv blæresyndrom (OAB)5

Patogenesen er for det meste ukjent, men involverer trolig økt mengde afferente signaler fra blæren i kombinasjon med redusert kapasitet i hjernen til å kunne håndtere økningen i afferente signaler. Dette ses typisk hos eldre kvinner. Blæren trigges til en vannlatingsrefleks enten av en blærefylning, men i noen tilfeller også ved økt abdominalt trykk. Det sistnevnte kan ses ved host, nys samt ved stillingsendring (å reise seg fra en stol) og kan dermed lett feiltolkes som en stressinkontinens. Dette siste er vist hos 5 % av pasienter med blandingsinkontinens6. Hva som trigger blæren til en involuntær detrusorkontraksjon ved for eksempel stillingsendring er ukjent, men en hypotese er at urin kommer ned i en lett åpenstående (traktformet) proksimal uretra7.

Noe forenklet kan man dele årsakene til urgencyinkontinens i 4 grupper:

1. Nevrogen urgencyinkontinens/Nevrogen OAB:
   1. Årsaker i sentralnervesystemet (Parkinson, demens, cerebrale insulter, MS, ryggmargsskade).
   2. Årsaker i det perifere nervesystem (autonom polynevropati som ved diabetes mellitus).
2. Sekundær urgencyinkontinens/Sekundær OAB:
   1. Urogenitalt fremfall (spesielt cystoceler).
   2. Sykdom/skade/tumores i urinvegene: Cystitt, blæretumor, blæresten.
3. Idiopatisk urgencyinkontinens/Idiopatisk OAB (vanligst):
   1. Dysfunksjon i blærens lagringskapasitet og evne til å hemme vannlatingsrefleksen grunnet idiopatiske aldersendringer.
4. Iatrogen urgencyinkontinens. Bruk av medikamenter som påvirker vannlatningsfunksjonen (SSRI, anticholinergica, diuretica etc.).

Trykk mot urinblæren fra omliggende vev ved f.eks. stor myoma uteri, ovarialcyste eller obstipert tarm med mye innhold kan forverre begge typer urinlekkasje.

Blandings urininkontinens

Patogenesen og årsaker vil omfatte elementer både fra stressinkontinens og urgencyinkontinens.

Stressinkontinens

• Økende alder5
• Høy kroppsmasseindeks (KMI)58
• Økende paritet5
• Vaginal fødsel59
• Graviditet510
• Hysterektomi511
• Hereditære faktorer12

Blandingsinkontinens

• Økende alder5
• Høy KMI58
• Økende paritet5
• Hereditære faktorer1213

Urgencyinkontinens

• Økende alder5
• Høy KMI58
• Hereditære faktorer13

Generelt

Anamnese

Validerte spørreskjema kan være til hjelp. NKIR-skjema skal benyttes på pasienter som skal ha kirurgisk behandling da dette skjemaet benyttes til registreringen i det obligatoriske nasjonale kvalitetsregisteret Norsk Kvinnelig Inkontinens Register (NKIR)14. Andre nyttige skjema validert til norsk er Sandvik´s Severity Index15 og «Pelvic Floor Distress Inventory» (PFDI-20) som inneholder et domene av spørsmål vedrørende urininkontinens16. International Consultation on Incontinence (ICI) har også utarbeidet ulike Incontinence Modular Questionnaire (ICIQ) scoringsskjema. For å benytte disse verktøyene sendes mail til ICIQ gruppen, kontaktinformasjon finnes på hjemmesiden deres her.

Miksjonsskjema

Bør føres over 1-3 dager. Her fører pasienten opp klokkeslett for vannlating og måler tømt volum i dl. Kan suppleres med 24-timers drikkeliste ved mistenkt stort væskeinntak.

24-timers bleieveietest17

Pasienten veier de truseinnlegg/bind hun benytter gjennom 24 timer.

NB: Viktig samtidig å veie et tørt innlegg/bind for å kunne regne ut vektøkning.

Abdominal palpasjon og gynekologisk undersøkelse med vaginal UL

Viktig for å utelukke annen patologi i det lille bekken (myoma uteri, ovarialtumores), urogenitale fremfall og fistler. Urinstix evt. supplert med dyrkning av urin for å utelukke UVI og hematuri.

Andre undersøkelser

Knipekraft i bekkenbunnsmuskulatur bør undersøkes hos alle. Evt. grovnevrologisk undersøkelse med perineal sensibilitet og anokutan refleks hvis indisert.

Ved anamnestisk ren stressinkontinens
Stresstest i benk

Nyttig både for å se etter hypermobilitet og for å se om lekkasjen er hostesynkron.

NB: dersom lekkasjen ikke opphører etter hostestøtet er det stor mulighet for at lekkasjen skyldes en detrusorkontraksjon. Hosteutløst detrusorkontraksjon forekommer hos ca. 5 % av pasientene med blandingsinkontinens6. Dersom stresstest i benk er negativ og pasienten har en anamnese sterkt tydende på stressinkontinens, bør stresstest gjentas stående (se nedenfor), eventuelt kan trampolinetest vurderes18.

Standardisert stresstest

Testen måler vektøkningen av et bind etter 3 kraftige host og 20 splitthopp (til siden) med 300 ml vann i blæren19. Testen er obligatorisk før og etter operasjon for urinlekkasje da resultatet gir et godt klinisk bilde av graden av lekkasjen samt er en nyttig variabel for kvalitetssikring av behandlingen. Dersom behandlingen er kirurgi, registreres resultatet før og etter i det nasjonale NKIR-registeret.

Før operativ behandling for stressinkontinens og stressdominant blandingsinkontinens

• Flowmetri med minst 200 ml miksjonsvolum anbefales da lav flowrate før kirurgi predikerer økt forekomst av tømningsvansker etter kirurgi5.
• Resturinmåling: Gjøres med kateter eller ultralyd (” blære scan”). Resturinmåling har lav reproduserbarhet og bør gjentas20. Tilbakeholdenhet mtp kirurgi bør utvises ved gjentatte resturinmålinger > 100 ml da dette kan predikerer postoperative tømningsvansker.

Ved anamnestisk ren urgencyinkontinens
Ved mistanke om bakenforliggende nevrologisk lidelse må det gjøres generell grovnevrologisk undersøkelse, perineal sensibilitet, anokutan refleks, flowmetri og resturinmåling.

• Utelukk Cystitt (urinstix og evt dyrkning).
• Utelukk hematuri.

Dersom ingen hematuri eller mistanke om nevrologisk sykdom kan medikamentell behandling eller tibialisstimulering (elektrostimulering) forsøkes uten ytterligere utredning.

• Ved hematuri: Urologisk utredning med cystoskopi + urografi.
• Ved manglende effekt av medikamentell behandling: Cystoskopi og fyllingscystometri.

Ved manglende samsvar mellom anamnese og fyllingscystometri kan ambulant cystourethrametri med lekkasjedetektor vurderes

Ved anamnestisk blandingsinkontinens
Utred som både stress- og urgencyinkontinens med fokus på dominerende komponent.

NB: Pasienter med overaktiv blære kan også lekke ved hoste (hosteutløst detrusorkontraksjon). Lekkasjen vedvarer da ofte etter provokasjonen6.

Generelt

• Inkontinensutstyr (kateter, bleier etc.) refunderes på blå resept § 5.1.
• Vektreduksjon hos overvektige521. Lokale østrogener ved atrofiske slimhinner kan hjelpe, mens systemisk østrogensubstitusjon ser ut til å forverre urinlekkasje22.
• Perifer elektrostimulering kan forsøkes som tillegg til bekkenbunnstrening ved stressinkontinens523. Perifer elektrostimulering kan også forsøkes alene eller i kombinasjon med medikamentell behandling for urgencyinkontinens, men dokumentasjonen er foreløpig svak524.

Stressinkontinens

Konservativ behandling

I tillegg til behandlingen nevnt under generelt bør bekkenbunnstrening ledet av kompetent fysioterapeut alltid forsøkes før kirurgisk behandling525. Oppdatert liste over fysioterapeuter med spesialutdanning i bekkenbunnstrening finnes her.

Vaginalt innlegg: Diveen® eller Efemia® kan begge foreskrives på blåresept § 5.1.

Kirurgisk behandling

Ved hypermobil uretra både med og uten lavt lukketrykk (sfincterinsuffisiens) har både klassisk retropubisk tensjonfri vaginaltape (TVT) og tensjonsfri vaginaltape obturator metode (TOT, TVT-O) vist gode resultater ved kort og mellomlang oppfølging26272829. Retropubisk TVT har foreløpig noe bedre dokumenterte langtidsresultater26.

Flere studier konkluderer med bedre resultater ved retropubisk TVT fremfor obturator teknikk, men dokumentasjonen vedrørende dette er foreløpig svak2630.

Dersom kvinnen har stressinkontinens grunnet lavt lukketrykk (sfincterinsuffisiens) uten hypermobilitet, benyttes oftere periutreral bulking fremfor midturetrale slynger (MUS) som TVT, TOT, TVT-O og Minislynger. På det norske markedet finnes per i dag kun ett alternativ med ikke-resorberbart bulkingmateriale (Bulkamid®). Periuretetral bulking kan også forsøkes hos pasienter med hypermobilitet som er engstelig for komplikasjoner eller er skeptiske til syntetiske implantater, da prosedyren har betydelig mindre risiko for komplikasjoner sammenliknet med MUS operasjoner31. I en randomisert studie (RCT) fra Finland var 60 % av pasientene fornøyde med behandlingen 1 år etter Bulkamid mot 95 % etter TVT (negativ stresstest 66 % vs 95 %)31.

Periuretral bulking kan også være et nyttig alternativ der pasienten har økt risiko for retensjon (lav flowrate eller resturin > 100 ml ved gjentatte målinger) da metoden sjelden gir langvarig retensjon. Metoden kan også forsøkes hos pasienter med tidligere komplikasjoner relatert til syntetisk materiale i vagina. Kurasjonsraten hos disse mer kompliserte pasientene er derimot ikke bedre enn 50 % vurdert ut fra de siste års NKIR rapporter (www.kvalitetsregistre.no).

De vanligste postoperative komplikasjonene til både retropubisk TVT og obturatorslynger er tømningsvansker og forverret eller nyoppståtte symptomer på urgencyinkontinens/OAB. Begge deler kan være betinget av obstruksjon. Det er derfor viktig at alle pasienter som har gjennomgått en urinlekkasjeoperasjon tilbys kontroll 6-12 mnd. etter kirurgi, hvor resultatet vurderes subjektivt og objektivt samt uheldige effekter og komplikasjoner av kirurgien vurderes. Minimal utredning ved denne kontrollen bør være stresstest, flowmetri og resturinmåling. Alle pasienter som har gjennomgått kirurgi for urinlekkasje må også oppfordres til å ta rask kontakt (dvs før 6-12 mnd. kontrollen) ved følelse av dårlig blæretømming, residiverende cystitter og smertefull vannlating, da det er viktig å oppheve en eventuell obstruksjon forårsaket av kirurgi før den gir varige problemer.

Tømningsvansker etter MUS-kirurgi kan i noen tilfeller være forbigående og håndteres ved at pasienten lærer seg intermitterende selvkateterisering. Alternativt kan vaginalslimhinnen åpnes og slyngen trekkes ned32. Dette er lettest den første postoperative uken, men er beskrevet opp til 3 uker etter operasjonen33. Dersom tømmingsvanskene ikke bedrer seg, bør slyngen kuttes. Det foreligger ingen god dokumentasjon for hva som er optimalt tidspunkt for å kutte slyngen mtp residivrisiko av stressinkontinens. Slyngen kan kuttes i midtlinjen eller lateralt (uni- eller bilateralt), men det er minst risiko for å skade uretra ved å kutte lateralt, og ved at slyngen beholder en J-form reduseres samtidig risiko for residiv av stressinkontinens34. Ved ny oppstått/forverret OAB-symptomer kan man også forsøke å kutte slyngen, men suksessraten for dette er dårlig dokumentert.

De siste årene har det internasjonalt vært stort negativt fokus i media på bruken av syntetiske materialer som polypropylen vaginalt. Spesielt har det blitt rapportert økt forekomst av alvorlige komplikasjoner som kronisk smerte ved bruk av syntetiske nett ved prolapskirurgi. Etter hvert har flere kvinner internasjonalt meldt fra om uforklarlige kroniske smerter også etter å ha blitt operert med midturetrale syntetiske slynger (TVT, TVT-O og TOT). Dette har medført at stadig flere ønsker å få slyngen fjernet. I Norge har det ikke vært rapportert inn noen økning av kroniske smerter til NKIR-registeret, men et fåtall kvinner har også i Norge fått hele eller deler av slyngen fjernet grunnet uforklarlig smerte som ikke er betinget i erosjoner, infeksjoner eller retensjonsproblematikk. Erfaringen så langt er at ca. 50 % av disse kvinnene blir bedre av sine smerter enten ved å få fjernet kun den vaginale delen ved vaginal tilgang eller hele båndet med kombinert retropubisk (laparoskopisk eller åpen) og vaginal tilgang. Dette er i tråd med internasjonalt publisert litteratur3536.

Manifest stressinkontinens og urogenitalt prolaps i fremre og midtre compartment

Man vil vanligvis behandle dette operativt i to seanser da en prolapsoperasjon i fremre og midtre compartment vil kunne endre de anatomiske forholdene ved blære, blærehals, vesicouretral vinkel og uretra på en slik måte at lekkasjesituasjonen kan bli både bedre, forbli uforandret og forverres. Det er vist i en norsk randomisert studie at dersom man gjør fremfallsoperasjonen først, vil ca 1/3 av pasienten kunne bli kontinente av dette inngrepet alene og dermed ikke behøve noen etterfølgende lekkasjeoperasjon37.

Urgencyinkontinens/overaktiv blære

Førstelinjebehandling

• I tillegg til behandlingen nevnt under generelt bør blæretrening tilstrebes: Gradvis øke intervallet mellom miksjoner inntil blæren tolererer et normalt volum og antall miksjoner normaliseres38.

Andrelinjebehandling

Medikamenter:

• β3 reseptor agonist (mirabegron - Betmiga®) har foreløpig vist seg i flere studier å ha omtrent samme effekt som muskarinreseptor antagonister, men med færre bivirkninger. Mirabegron er derfor foreslått av flere som et førstevalg ved idiopatisk og nevrogen overaktiv blære3940. Kombinasjonsbehandlingen mirabegron og solifenacin kan øke effektiviteten av mirabegron, men med samme antikolinerge bivirkninger som ved bruk av solifenacin alene40. Forsiktighet bør utvises ved bruk av alle typer muskarinreseptor antagonister hos eldre grunnet mulig negativ kognitiv effekt41.
• Muskarinreseptor antagonister som finnes på markedet i Norge er tolterodin, fesoterodin, oxybutynin, solifenacin, darifenacin. Disse bør tas på ettermiddag/kveld da den vanligste bivirkningen som medfører autoseponering er munntørrhet. Denne vil da være mest uttalt mens pasienten sover. Andre vanlige bivirkninger er obstipasjon, urinretensjon, akkomodasjonspareser, tretthet og påvirkning av kognitiv funksjon hos eldre.

Perifer elektrostimulering kan også forsøkes alene eller i kombinasjon med medikamentell behandling for urgencyinkontinens, men dokumentasjonen er foreløpig svak24.

Tredjelinjebehandling

• Botoxinjeksjoner i blæreveggen542.
• Sakral nevromodulerende behandling (urologi)43.
• Entero-cystoplastikk (urologi).
• Urinavledende kirurgi (urologi).

Blandingsinkontinens

Behandles som både stressinkontinens og urgencyinkontinens/OAB.

• LEG 10 Retropubisk midturetral slynge (MUS) dvs tensjonsfri vaginal tape (TVT).
• LEG 13 Transobturatorisk midturetra slynge (MUS) dvs TVT-O, TOT, just e.l.
• LWW 96 Åpen operativ tøyning av MUS ved urinretensjon.
• KDH 96 Kutting av MUS ved urinretensjon eller smerte.
• LEB 10 Fjerning av deler av båndet grunnet erosjon eller smerte.
• LWF 00 Slimhinnedekning av båndet grunnet erosjon.
• LEX 20 Fjerning av hele den vaginale del av båndet grunnet smerte (ikke erosjon/retensjon).
• JAA 00 Fjerning av den abdominale del av båndet grunnet smerte.
• KDV 22 Transuretral submukøs injeksjon i uretra (eks. Bulkamid®).
• KCW 98 Botoxinjeksjoner i blæren.

• N 39.3 Stressinkontinens.
• N 39.4 Annen spesifisert urininkontiens:
• Urgencyinkontinens/Overaktiv blære.