Mottak av ungdom/voksne pasienter etter seksuelle overgrep

• Vi anbefaler at undersøkelse etter angitt seksuelt overgrep (fortrinnsvis innenfor en uke) er en øyeblikkelig-hjelp-situasjon (IV).
• Vi anbefaler at pasienten bør undersøkes av et sykepleier-/legeteam med kompetanse innen klinisk rettsmedisinsk undersøkelse, fortrinnsvis i et av landets overgrepsmottak (IV).
• Vi anbefaler et sikkert lagringssystem for journal og fotografier (IV).
• Vi foreslår at tilbudet omfatter akutt kriseavlastende støtte, medisinsk undersøkelse og behandling med hensyn til seksuelt overførbare infeksjoner, graviditet og skader, samt rettsmedisinsk undersøkelse, det vil si skadedokumentasjon og sporsikring (IV).
• Vi foreslår at det tilbys helsehjelp og rettsmedisinsk undersøkelse parallelt, uavhengig av politianmeldelse og uten egenandel for pasienten (IV).
• Vi foreslår at det må være tilgjengelig utstyr til mikrobiologisk prøvetaking, sporsikring og sikring av klær, rusmiddelprøver, skisser og foto for skadedokumentasjon, samt nødprevensjon, vaksiner og medisiner for post-eksposisjonsprofylakse (IV).
• Vi foreslår at pasienter skal undersøkes av samme team uavhengig av pasientens kjønn (IV).
• Vi foreslår å la være å gi antibiotika profylakse, hvis mulighet for oppfølgende prøver (III).
• Vi foreslår at det brukes standardmalen «Rettsmedisinsk protokoll ved undersøkelse av pasient utsatt for seksuelle overgrep» – i et skjermet journalsystem og helst elektronisk versjon (IV).
• Vi foreslår at det tilbys undersøkelse av hele kroppen og alle kroppsåpninger uavhengig av hendelsen (IV).
• Vi foreslår at det bør tilbys oppfølging med tanke på påført smitte, graviditet og støttesamtaler på samme mottak (IV).

Se ref. nr. 1.

PEP - post-eksposisjonsprofylakse.
BV - bakteriell vaginose.
SOI - seksuelt overførbare infeksjoner.
HPV - humant papilloma virus.
HELFO - Helseøkonomiforvaltningen.

Samlebetegnelsen «seksuelle overgrep» omfatter et bredt spekter av uønskede seksuelle handlinger som forsøk på og gjennomført penetrasjon av kroppsåpninger med penis, fingre eller gjenstand (samleie), samleielikende aktivitet, beføling og masturbasjon. Overvinnelse kan skje gjennom fysisk vold, press, trusler eller overmakt, eller under ruspåvirkning og søvn. Det inkluderer også forhold der den enkelte selv føler eller oppfatter seg som utsatt.

Begrepene voldtekt, seksuell omgang, seksuell handling og seksuell krenking er beskrevet i Straffelovens kapittel 26 om seksuallovbrudd2 og utdypet i NOU 2008:43. Juridisk definisjon av voldtekt inkluderer seksuell omgang ved bruk av trusler og vold (§ 291 a) og seksuell omgang med noen som er bevisstløs eller av andre grunner er ute av stand til å motsette seg handlingen (§ 291 b). Seksuell omgang med ungdom/voksen uten samtykke er ikke nok til å bli dømt for voldtekt etter norsk lov, mens all seksuell omgang med barn under 14 år er i loven definert som voldtekt4.

Populasjonsbaserte studier viser at 5-16 % av kvinner og 1 % av menn har vært utsatt for voldtekt minst en gang i løpet av livet, og 5-11 % av kvinnene har vært utsatt før fylte 18 år, gjentatt utsatthet er vanlig. Årlig insidens blant kvinner har vært ca. 1 %56. Bare en av 10 har søkt helsehjelp rett etter voldtekten57. Blant kvinner som kommer til en gynekologisk poliklinikk har 14 % vært utsatt for seksuelt overgrep8.

Uavhengig av anmeldelse oppsøker ca. 2000 personer (voksne/ungdom) et av Norges 23 overgrepsmottak, der årlig antall henvendelser varierer fra 9-608 (2019-tall)9. Tall over anmeldte lovbrudd fra SSB viser stadig økende antall anmeldelser gjeldene voldtekt av personer over 14 år, fra ca. 400 på 1990-tallet til mer enn 1650 tilfeller i 2018410. Andelen voldtektssaker der det tas ut tiltale er imidlertid avtagende11. Dette gjelder også for andre nordiske land og England1213.

• Ung alder.
• Tidligere utsatt for seksuelt overgrep.
• Psykisk lidelse.
• Inntak av alkohol, andre rusmidler eller psykotrope medikamenter.
• Mentalt eller fysisk funksjonsnedsettelse.

Se ref. nr. 14.

Helsevesenet har tre hovedoppgaver15

• Kriseintervensjon (stabilisering og videre psykososial støtte).

• Medisinsk undersøkelse og behandling.

• Rettsmedisinsk dokumentasjon (for rettsvesen og/eller søknad om erstatning).

Overgrepsmottak11617

• Vi anbefaler at overgrepsmottak er et:
  • helsetilbud der tverrfaglige spesialtrente mottaksteam med sykepleiere og leger. Mottakende lege bør ha kompetanse innen gynekologi eller tilsvarende erfaring med og ferdigheter innen undersøkelse av kjønnsorganer, samt angående vurdering av funn i forhold til normale variasjoner og sykdom.
  • lavterskeltilbud, ingen henvisning eller egenandel kreves.
  • tilbud uavhengig av politianmeldelse.
  • døgnåpent ø-hjelps-tilbud, men pasienter som har vært utsatt for overgrep mer enn én uke tilbake i tid kan tilbys en planlagt undersøkelse (se under rettsmedisinsk dokumentasjon).
• Samarbeid med pediater anbefales for den yngste aldersgruppen18. Vi foreslår at barn < 14 år bør undersøkes av pediater (IV).
• Vi anbefaler at det for oppfølgingen bør benyttes personale med psykososial fagkompetanse.
• Vi anbefaler at det lages lokale skriftlige tilpassede rutiner for undersøkelse, behandling, dokumentasjon, oppfølging og samarbeid.
• Vi anbefaler at pasienten helst undersøkes i et eget skjermet lokale, enten på sykehus (f.eks. gynekologisk avdeling eller akuttmottak), legevakt eller annet dedikert lokale.
• Strenge krav til sporsikringshygiene ved akuttundersøkelser.
• Vi foreslår regelmessige, tverrfaglige fagmøter og kompetanseoppdatering blant personalet (IV).

Anamnese19

Vi anbefaler at det lages et klinisk journalnotat (der ikke all informasjon nødvendigvis skal med i evt. rettsmedisinsk journal som senere sendes til politiet)20.Viktige punkter å være oppmerksom på:

• Sosialt: partner, ansvar for barn, evt. skole/arbeidssituasjon.
• Tidligere sykdommer: Spesielt om eksemtendens/hud- og bindevevssykdom, lettblødende, psykiatri/rus, tidligere overgrep.
• Tidligere gynekologisk anamnese: menarkealder, tampongbruk, tidligere samleieerfaring hos ungdom, gjennomgått graviditet(er), arr i underliv (f.eks. etter fødselsrift), vulvodyni, hudsykdom i vulva, seksuelt overførbare infeksjoner, menopausealder/symptomer, prevensjon, hormonbruk.
• Naturlige funksjoner (særlig om evt. obstipasjon eller diaré, søvnproblem, dyspareuni).
• Medikamenter (hormonbehandling, inkl. lokale vagitorier/krem, antikoagulantia, psykotrope, smertestillende, topikale medikamenter - tid for siste inntak).
• Stimulantia (evt. bruk av alkohol/rusmidler - tid for inntak og mengde).
• Allergier.

Aktuelt - viktige momenter for et rettsmedisinsk anamneseopptak (mange av disse momentene er også viktig klinisk/medisinsk):

• Tid for hendelsen (start-slutt).
• Hvor skjedde det?
• Hvem er oppgitt som gjerningsperson? (antall, kjent, ukjent, etnisitet, kjent rusavhengighet, kjent hiv-smittet). (Obs, ikke navngi i journalen).
• Trusler og vold oppgitt (Obs, ved opplysninger om halsgrep og hodetraume må det spørres spesifikt om ledsagersymptomer som besvimelse/bevisstløshet (evt. varighet), syns-/hørselssymptomer, pustevansker, heshet, smerter på halsen, svelgevansker, avgang av urin/avføring, hukommelsestap, kvalme, brekninger, vedvarende hodepine.
• Mistanke om påført rusmiddel/stimulantia?

Akutt kriseintervensjon201221(se også oppfølging)

• Vi anbefaler emosjonell støtte og psykososial oppfølging2022(II-III).
• Vi foreslår:
  • å skape trygghet gjennom å vise respekt, omsorg og gi pasienten kontroll (IV).
  • å avklare hva som er pasientens største bekymring akkurat nå, og hva pasienten ønsker hjelp med.
  • å gi muntlig og skriftlig informasjon om normale krisereaksjoner (se pasientinformasjon) (III).
  • å kartlegge og mobilisere sosialt nettverk, ev. innleggelse (krisesenter eller annen akutt døgnenhet) (IV).
  • å tilby fornyet kontakt etter noen dager, avtal kontaktform (IV).
• Vurder innleggelse i psykisk helsevern ved tilstand der innleggelse er indisert, for eksempel psykose eller suicidalitet.
• Vurder sykmelding.

Fare- og suicidalitetsrisikovurdering

Farevurderinger ved partervoldtekt og ved vold i graviditet23

Vi anbefaler å bruke et farevurderingsskjema (DA-5) utviklet spesielt for helsesektoren for å identifisere og stanse potensielle partnerdrap, for å vurdere hvor akutt en situasjon er242526:

1. Har den fysiske volden økt i omfang i løpet av siste året?
2. Har hen noen gang brukt et våpen mot deg eller truet deg med våpen?
3. Frykter du at hen kan drepe deg?
4. Har hen tatt halsgrep på deg?
5. Er hen sjalu?

Suicidalitetsrisiko27

I noen tilfeller vil det være indikasjon for å vurdere suicidalitetsrisiko. Spør direkte om selvmordstanker, planer og tidligere forsøk, for eksempel:

1. Har du tanker om å ta livet ditt?
2. Har du hatt slike tanker ofte den siste tiden?
3. Har du stemmer i hodet som ikke er din egen? Hva sier stemmene konkret?
4. Har du tenkt på hvilken måte du kan ta livet ditt?
5. Har du tilgang til denne metoden nå?

Vurder evt. indikasjon for innleggelse/henvisning til psykiatrisk kartlegging/behandling i spesialisthelsetjenesten. Evt. om det gjøres en konkret avtale med kommunens helse- og omsorgstjeneste om snarlig oppfølging.

Medisinsk undersøkelse28

• Varsomt og skjermet, god tid, på pasientens premisser, unngå forstyrrelser.
• Vi anbefaler at legen alltid har med en sykepleier eller annet hjelpepersonell tilstede ved undersøkelsen (III-IV).
• Vi fraråder å ha politiet tilstede under undersøkelsen, med mindre dette eksplisitt er et ønske fra pasienten (IV).
• Vi anbefaler først å avklare akuttmedisinske tilstander, for eksempel hodeskader, indre blødninger, bevissthetstap, larynxødem etter halsgrep (IV).
• Vurder behov for røntgen/annen billeddiagnostikk.
• Vi foreslår å ta en graviditetstest i urin202921.
• Vi foreslår å ta prøver for seksuelt overførbare infeksjoner og blodsmittesykdommer (men må ta hensyn til de lokale epidemiologiske forholdene og avtale med mikrobiologisk laboratorium)30283132:
  
  • Obs! Vi anbefaler å ta sporsikringsprøver før mikrobiologiske prøver for å sikre mest mulig spormateriale!
  • For alle kjønn: Pinneprøver til PCR diagnostikk av klamydia og gonoré fra anus og ganebuer/svelg.
  • For kvinner: Pinneprøver til PCR-diagnostikk av genital klamydia og gonoré fra cervix/vagina/vulva, og/eller førstestråleurin.
  • For menn: Urin førstestråle-prøve til PCR-diagnostikk av genital klamydia og gonoré, samt pinneprøve fra uretra til PCR-diagnostikk hvis utflod.
  • Pinneprøve for dyrkning av gonoré fra cervix, uretra (menn), anus og munn for ev. resistensbestemmelse.
  • Pinneprøve til PCR-diagnostikk for herpes simplex-virus og ev. syfilis fra sår.
  • Pinneprøver for dyrking eller mikroskopi for trichomonas, candida og bakteriell vaginose tas på indikasjon (illeluktende eller kløende utflod, test for trichomonas hvis pasient eller angitt gjerningsperson fra høyendemisk område).
  • Kjønnsvorter diagnostiseres klinisk.
  • Serologiske prøver for hepatitt B, hiv og syfilis. På indikasjon: hepatitt C og/eller serologi for herpesvirus.
• Vi foreslår at alle bør tilbys prøvetaking for rusmidler (se rettsmedisinsk dokumentasjon (rettstoksikologi)).
• Hvis mulig tas pinneprøve til utstryk for senere mikroskopering av sekret fra cervix/vagina for evt. tilstedeværelse av sædceller, gjerne avtale med lokal cytologilab.
• Cervixcytologi tas på vanlig indikasjon.

Medisinsk behandling

• Behandling av alvorlige kroppslige skader er førsteprioritet, og bør foregå på akuttmottak eller liknende på sykehus - dette må gå foran undersøkelse med tanke på overgrep. Vurder behov for henvisning eller innleggelse pga. for eksempel hodeskader, brudd, blødninger, indre skader og observasjon etter halsgrep med alvorlige symptomer (svelgevansker, tungpusthet). Lav terskel for billeddiagnostikk. Ved anamnese på halsgrep, vurder henvisning til øre-nese-hals avdeling.
• Vurder å gi perorale smertestillende og/eller kvalmestillende.
• Vurder å gi lokalt lokalanestetisk gel/salve/krem i vulva/perianalt (for eksempel lidocain gel, Xylocain®).
• Vi anbefaler alltid å tilby nødprevensjon (ved negativ u-HCG):
  • Levonorgestrel33 (Norlevo®) tabl. 1,5 mg (uproblematisk ved samtidig bruk av hormonell prevensjon), for forebygging av graviditet i inntil 3 døgn etter hendelsen.
  • Ulipristal (ellaOne®) tabl. 30 mg kan tilbys i inntil 5 døgn (pasienten må vente i 5 dager før oppstart med annen fast hormonell prevensjon34).
  • Kan ev. vurdere innleggelse av spiral som nødprevensjon.
  • Pasienten bør rådes til å bruke kondom i etterkant av nødprevensjon med tanke på både graviditet og smitte (II-IV).
• Vi foreslår at profylaktisk klamydiabehandling med tabl. azitromycin kun tilbys pasienter der man forventer vansker med å få gjennomført kontroller35 (III-IV).
• Vi foreslår å tilby en boosterdose av hepatitt B-vaksine til alle (til uimmuniserte fullføre et hurtigvaksinasjonsprogram - dose ved 0, 2 og 4 uker, deretter 12 måneder etter hendelsen. Kan starte opp inntil 2 mnd. etter hendelsen. Dosering f.o.m. ca. 14 år: 20 μg pr dose av Engerix-B®)2036.
• Vi foreslår at hiv-profylakse (hiv-PEP) vurderes på indikasjon37(IV):
  • Kontakt lokal vakthavende infeksjonsmedisiner for veiledning ang. indikasjon og ev. oppfølging.
  • Oppstart av behandling må skje innen 48-72 timer, men så raskt som mulig! Ved usikker på indikasjon gis første dose hiv-PEP umiddelbart, i påvente av vurdering ved infeksjonsmedisiner neste dag.
  • Faktorer ved overgrep:
    
    • Anal penetrasjon med penis (med ejakulasjon) gir større risiko enn vaginal som gir større risiko enn oral.
  • Faktorer ved pasienten:
    
    • Anogenitale skader/blødning.
    • Samtidig annen SOI.
  • Faktorer ved gjerningsperson:
    
    • Mer enn én gjerningsperson.
    • Fra antatt høyendemisk område.
    • Kjent hiv-positiv.
    • Injiserende rusmisbruker.
    • Mann som praktiserer sex med menn.
  • Forskrives som H-resept, refusjonskode Z29.2, «forebygger infeksjon» som «bruksområde» i resepten.
  • Følg lokal prosedyre ang. blodprøver før oppstart og ved kontroll.
  • Medikamenter foreslått:
    
    • Isentress® (raltegravir) 2 tabl. à 600 mg x 1.
    • Emtricitabin / tenofovir disoproxil 200 mg / 245 mg Mylan 1 tabl. x 1 som).
  • Kuren går over 4 uker.
• Utgifter til profylakse mot seksuelt overførbare infeksjoner (med unntak av hiv-PEP) dekkes av HELFO (”blåreseptforskriften” § 4.3), diagnose Z04.4. Vaksiner kan bestilles fra Folkehelseinstituttet, Avdeling for vaksinasjon og immunitet.
• Vi foreslår at HPV vaksine tilbys til alle kvinner og menn 9-26 år2038 (hvis ikke sikkert gitt i barnevaksinasjonsprogrammet).
• Vurder tetanusprofylakse: ved åpne sår, bitt og risiko for jordforurensning.
• Obs! Ved indikasjon for metronidazol, kan en antabusliknende reaksjon skje hos de som nylig har inntatt alkohol (avhengig av tid/mengde).
• Vi foreslår at legens polikliniske notat, der medisinsk undersøkelse og behandling dokumenteres i skjermet område av den elektroniske legejournalen, men informasjon som er nødvendig for behandlingstrengende tiltak bør ligge åpent.

Generelt

• Alle rettsmedisinske undersøkelser av en fornærmet skal være basert på samtykke.
• Vi anbefaler at rettsmedisinsk undersøkelse av personer utsatt for seksualovergrep skal skje under beskyttelse av taushetsplikten og ikke på begjæring fra politiet (IV).
• Vi foreslår at det benyttes standardmal for undersøkelsen, f.eks. ”Rettsmedisinsk protokoll ved undersøkelse av pasient utsatt for seksuelle overgrep”. Protokollen fins tilgjengelig i elektronisk journal ved flere sykehus og legevakter (IV).
• Vi anbefaler bruk av åpne spørsmål og mest mulig fri forklaring, oppgi kilde for anamnestiske opplysninger, notere hvem som er tilstede ved samtale og undersøkelse, og om bruk av tolk (IV).
• Vi foreslår at undersøkelsen i størst mulig grad tilfredsstiller bevissikringskjeden og rettsmedisinske krav163940.
• Vi anbefaler at det tas vattpinner til sporsikring fra undersøkte kroppsåpninger og hudoverflater hvor det kan være epitel, spytt, sæd, blod, hår eller partikler/fremmedmateriale fra gjerningsperson/åsted.
• Aktuelle klær bør sikres (særlig truse brukt ved hendelsen og truser brukt fram til undersøkelsen inntil 7 dager etter hendelsen), likeledes bind eller tampong.
• Vi anbefaler fotodokumentasjon og skisser for beskrivelse av skader, både ferske og tilhelede, (nyoppståtte og eldre) både på kropp og kroppsåpninger.
• Vi foreslår at følelsesmessig reaksjon og kroppslige stressreaksjoner, samt ruspåvirkningsgrad dokumenteres19.

Momenter til sporsikring2041

Formålet er å dokumentere seksuell og annen hudkontakt, identifisere gjerningsperson og gi situasjonsspor (som fremmedmateriale fra åsted, skadet tøy osv.). Husk å sporsikre før du berører pasienten!

• Vi anbefaler bruk av sporsikringspakke/-utstyr (DNA-frie/sterile vattpinner med tilhørende papirposer, saltvannspipetter, folie for partikler/ fremmedmateriale, skjemaer og instrukser), rekvireres fra lokalt politikammer.
• Noter ned i skjemaet alle prøver/klær som er sikret i saken.
• Pasienten bør ikke drikke, dusje eller vaske klærne før undersøkelsen.
• Bruk rent undersøkelsesrom, rent personaltøy, rene hansker (doble), samt munnbind og hette for å unngå sporsmitte.
• Tørket sekret på tøy kan være holdbart i uker/måneder (III-IV).
• Vi anbefaler/foreslår å ta vattpinner til sporsikring2941 (III):
  • Fra munnhule: inntil 1 døgn etter hendelsen.
  • Fra kroppsoverflate/hud: inntil 2 døgn inntil dusjet.
  • Fra negler: inntil 2 døgn også hvis dusjet.
  • Kjønnsorgan kvinne: fra vulva/introitus inntil 3 døgn, fra indre vagina/cervix inntil 7 døgn etter hendelsen (inntil 2 døgn hvis kun digital penetrasjon).
  • Kjønnsorgan mann: fra penis og skrotum inntil 3 døgn.
  • Fra anus/rektum: Inntil 3 døgn etter hendelsen, men spor forsvinner etter avføring.
  • Fra vulva/introitus, penis og anus inntil 3-7 døgn (2 døgn hvis kun digital penetrasjon), fra indre vagina/cervix i inntil 7 døgn etter hendelsen.
• Unngå sporsmitte mellom ulike kroppsåpninger og fra ytre genitalia/endetarmsåpning og innover. Tørk av åpningsområdet og bytt (ytre) hansker før innføring av engangsspekel og/eller -anoskop.
• Tørre vattpinner til våte flekker/områder, fuktede pinner til tørre flekker/områder.
• Materiale fra antatt åsted (eksempel hår, gress, grus, malingsflak), festes til egen folie, evt. på en DNA-fri post-it lapp og legges i egen sporsikringspose.
• Materiale fra sporsikring bør oppbevares på mottaket i minimum 6 måneder i tilfelle pasienten ønsker å anmelde senere3.
• Kun politiet kan rekvirere sporanalyser ved Oslo universitetssykehus HF, Avdeling for rettsmedisinske fag, Seksjon for rettgenetikk i straffesaker. Kun dette laboratoriet er godkjent for rettslige formål i Norge.
• Pasienten kan i sjeldne tilfeller gjennomføre en selvtest, krever hansker og under tilsyn for ivaretagelse av bevissikringskjeden41 (IV).
• Avvik fra denne protokollen må journalføres i detalj.

Momenter til skadedokumentasjon kropp201242

• Vi anbefaler at man alltid undersøker hele kroppsoverflaten (obs samtykke!).
• Beskriv både positive og negative funn i journalen43:
  • Lokalisasjon: Bruk anatomiske referanser, eventuelt avstand fra disse.
  • Type: Hudmisfargning, punktblødninger, overhudskrap, sårskade, hevelse, varme, indurasjon/konsistensendring i hud/vev.
  • Alle funn: Størrelse, form, retning; bruk helst måletape.
  • Hudmisfargninger: Fargenyanser, blå, gul, rød, grønn osv.:
    • Rødme testes for avblekning ved trykk (skille reaktiv rødme fra bloduttredelse).
  • Momenter om sår:
    • Skarpe eller ujevne sårkanter, dybde, sårbunn.
    • Tørt eller væskende, blødning, hinne eller skorpedannelse?
  • Omgivelsene: Hevelse, misfarging, fremmedmateriale.
  • Aldersbestemmelse av skader er ønskelig, men eksakt aldersbestemmelse av bloduttredelser er svært vanskelig, gulfarge ses først etter ca. ett døgn1644.
• Funn fotograferes og inntegnes på skisser med det samme.
• Ved opplysninger om vold mot hode og hals må det innhentes opplysninger og undersøkes med hensyn til ledsagersymptomer og -funn45.
• Vær obs på indre skader inklusive distorsjoner (vridningstraumer).
• Lav terskel for røntgen/annen billeddiagnostikk - også av rettsmedisinske hensyn.

Momenter til skadedokumentasjon kroppsåpninger

Beskriv både ferske og eldre skader i journal og tegn inn i egen skisse (jfr. skadedokumentasjon kroppsoverflate), undersøk systematisk:

• Munnhule: Se nøye på slimhinner, etter skader på ganebuer og under tungen. Bemerk tannstatus.
• Kjønnsorgan, kvinner: Vi foreslår å bruke en gynekologisk undersøkelsesbenk med benholdere, benytt gjerne fotokolposkop, ev. vanlig håndholdt kamera til diagnostikk og dokumentasjon av genitale skader, oppgi lokalisasjon av funn i forhold til klokkeskiven2046 (III-IV):
  • Se etter skader/rifter, evt. sår med pågående blødning.
  • Bemerk behåring (utbredelse, barbering, Tanner stadium47).
  • Ev. fremmedmateriale (piercing, gress, lo, skitt, hår, tampong, papir etc.).
  • Hudsykdom.
  • Arr etter episiotomi/fødselsrift, asymmetri, omskjæring, hudfolder/sprekker.
  • Hymen: Bemerk østrogenisering, høyde, ved ung pasient eller uten tidligere samleieerfaring bemerk dype/komplette kløfter i bakre halvdel (sett en vattpinne loddrett bak hymen og løft frem denne)18.
  • Vagina/cervix: Inspiser hele slimhinnen, også under spekelet. Se etter østrogenisering, genitalprolaps. Bemerk ektopi og om lettblødende/pågående blødning fra cervix.
  • Bimanuell palpasjon og vaginal ultralyd gjøres kun på indikasjon.
• Kjønnsorgan, menn:
  • Undersøk penisskaftet, penishodet (glans), forhud og forhudsstrengen (frenulum), uretra (se etter utflod), skrotum, perineum. Beskriv ev. skader, arr (omskjæring), piercing, hudsykdom.
• Endetarmsåpning:
  Vi foreslår å bruke gynekologisk undersøkelsesbenk med benholdere og fotokolposkop, evt. vanlig håndholdt kamera til diagnostikk og dokumentasjon av perianale og anorektale skader, oppgi lokalisasjon av funn i forhold til klokkeskiven2046:
  • Ytre endetarmsåpning: Inspiser først uten å berøre (ta ytre spor), deretter glatt ut hudfolder (press forsiktig rumpeballene til side med begge hender for å inspisere bedre.
  • Se etter skader/rifter, evt. sår med pågående blødning.
  • Bemerk hudfolder, spontan lukning/åpning, hudsykdom/eksem/irritasjon, marisker/hemoroider, analfissurer (ferske vs. kroniske?).
  • Anoskopi: Bemerk evt. tegn til skade og sykdom i slimhinnene, se innenfra og utover. (Overgangssonen mellom slimhinne/hud kan fremstå som ringformet rødme og er ikke en skade). Bemerk om en ytre rift/fissur brer seg innover i anus/rektum.
  • Bemerk spenning i lukkemuskulaturen, men digital rektal palpasjon (evt. perineal ultralyd) av m. sphincter ani gjøres kun på indikasjon.
• Fremmedlegeme:
  • Hvis mistanke om innføring av skarpe fremmedlegemer i vagina/anus, eller hvis ikke optimale forhold for undersøkelse på overgrepsmottaket, henvis til spesialisthelsetjenesten (gastrokirurgisk/gynekologisk/urologisk avdeling).

Rettstoksikologi

• Vi anbefaler at ved undersøkelser gjort innen en uke bør det rutinemessig tas prøver (urin og blod) for rusmiddelanalyser, ikke bare ved mistanke om påført forgiftning/utnyttelse under rus.
• Blod- og urinprøve sendes til Rettstoksikologi, Avdeling for rettsmedisinsk fag, OUS HF (eget prøvesett) eller Avdeling for klinisk farmakologi ved St. Olavs hospital.
• Prøven bør analyseres uavhengig av politianmeldelse. Mottaket vil da motta svaret og kan informere pasienten.
• Hvis det er gått uker siden hendelsen, kan ev. håranalyse utføres (ved mistanke om inntak over en avgrenset periode). Diskuter med laboratoriet.

Rettsmedisinsk erklæring til politi og rettsapparat

• Utforming av rettsmedisinsk erklæring bør fortrinnsvis gjøres samarbeid med leger med rettsmedisinsk spesialkompetanse3948.
• Det skal foreligge et mandat fra politiet som formulerer hvilke spørsmål legeerklæringen skal avklare.
• Det skal foreligge et skriftlig fritak fra taushetsplikt underskrevet av pasienten eller verge:
  • Vi foreslår et separat samtykke fra pasienten for utlevering av rettstoksikologiske prøvesvar.
  • Vi anbefaler at foto av anogenitale områder utleveres kun etter skriftlig spesifisert samtykke fra pasienten.
• Selv om standardmal er brukt for undersøkelsen, (f.eks. «Rettsmedisinsk protokoll ved undersøkelse av pasient utsatt for seksuelle overgrep») kan det ved senere skriving av legeerklæring til politi/rettsapparat benyttes friteksterklæring.
• Erklæringen skal bare inneholde opplysninger som er relevant for politiet.
• Erklæringen skal skrives objektivt og nøytralt, tydelig språk.
• Medisinsk ord og uttrykk skal forklares i teksten. Ingen forkortelser uten å forklare.
• Positive og negative funn skal beskrives.
• Pasientens forklaring om hendelsen bør være så ordrett som mulig, oppgi kildene til de enkelte opplysninger som foreligger.
• Oppsummer i forhold til:
  • Allmenntilstand.
  • Psykisk tilstand.
  • Skader på kropp, kroppsåpninger og klær, legg ved ev. skisser og foto.
  • Beskriv sporsikring fra kroppsoverflate og kroppsåpninger, beslag av klær.
  • Medisinske undersøkelser, behandling, sykemelding, kontrollavtaler.
• Diskuter og vurder funnene i forhold til mandatet (f.eks. om skadene kan passe med den beskrevne hendelsen).
• Referer ev. til relevant fagfellevurdert vitenskapelig litteratur.
• Regning for utført arbeid sendes politiet etter faste takster.
• Kopi av legeerklæringen sendes til Den rettsmedisinske kommisjon, c/o Statens sivilrettsforvaltning, postboks 2105 Vika, 0125 OSLO.
• Hvis senere innkalt som vitne/sakkyndig vitne i retten, søk veiledning hos en kollega med rettsmedisinsk erfaring eller rettsmedisiner.

Psykososial oppfølging201221

• Målet er å hjelpe pasienten til å mestre påkjenningen hen har vært utsatt for.
• Alle pasienter bør i løpet av de nærmeste dagene etter førstegangskonsultasjon tilbys psykososial støttesamtale (evt. per telefon/Skype) hos kvalifisert fagperson. Dette bør koordineres med den medisinske oppfølgingen.
• Unngåelsesreaksjoner er vanlig - aktiv oppringing fra mottaket er derfor nødvendig.
• Emosjonell og praktisk støtte, psykoedukasjon om og mestring av krisereaksjoner.
• Sikre sosialt nettverk, rådgivning til pårørende.
• Omfanget av psykososial oppfølging må tilpasses den enkeltes behov og situasjon, ved at noen f.eks. allerede har en fast behandler innen psykisk helsevern/kommunen.
• Henvisning til det øvrige hjelpeapparatet er aktuelt der det er behov for mer langvarig behandling, der hvor det foreligger mye tilleggsproblematikk, ved sterke eller vedvarende etter-reaksjoner, ved selvmordstanker og rusmiddelproblematikk.
• Tilby hjelp til å kontakte politi eller bistandsadvokat, sistnevnte er gratis ved alvorlig seksualovergrep, og inkluderer rådgivning før evt. anmeldelse. For søknad om voldsoffererstatning må forholdet være anmeldt.

Medisinsk oppfølging

• Kontinuitet, tid og empati i den medisinske oppfølging er viktig49.
• Vi anbefaler at medisinsk oppfølging fortrinnsvis bør tilbys ved mottaket (evt. tilknyttet legevakt) etter mønsteret beskrevet nedenfor.
• Etter noen dager (lege eller kvalifisert sykepleier):
  • Kontroller evt. skadefunn.
  • Informasjon om svar på prøver tatt ved førstegangsundersøkelsen.
  • Vurder ev. sykmelding, smertestillende, sovemedisin (helst antihistaminer, forsiktighet med benzodiazepiner50.
• Etter 2 uker:
  • Graviditetstest (selv om nødprevensjon er gitt).
  • Vaksinedose mot hepatitt B.
  • Ev. ny hiv-test.
  • Hvis ikke forebyggende antibiotika er gitt, tas kontrolltest for seksuelt overførbare infeksjoner, PCR-diagnostikk av klamydia og gonoré:
    • Vaginal/anal selvtest (pinneprøve).
    • Evt. førstestråleurin.
    • Munnhule .
  • Ved symptomer tilby ny undersøkelse av munnhule, kjønnsorganer og endetarm. Vurder ev. gjentatt prøvetaking fra sår (for herpes, syfilis), vaginalsekret (trichomonas, candida, bakteriell vaginose, mykoplasma genitalium) og urin (uretritt, urinveisinfeksjon).
• Etter 4-6 uker:
  • Vaksinedose mot hepatitt B.
  • Hvis antibiotikaprofylakse ble gitt akutt: Vurder kontrollprøve for seksuelt overførbare infeksjoner (PCR-diagnostikk av klamydia og gonoré, se detaljer som etter 2 uker).
  • Ev. ny graviditetstest.
  • Ev. ny serumprøve til antistoffer mot syfilis, hepatitt B/C og hiv, ev. serologisk prøve for herpes antistoff hvis mistanke om primærutbrudd ved førstegangsundersøkelsen.
• Etter 3 måneder:
  • Ved symptomer tilby ev. ny undersøkelse som etter 2 uker.
  • Serumprøve til antistoffer mot syfilis, hepatitt B/C og hiv.
• Etter 6 måneder:
  • Serumprøve til antistoffer mot hepatitt B/C.

Meldeplikt og avvergingsplikt

• Bekymringsmelding til barnevernet - hvis 1) den utsatte er mindreårig eller 2) den utsatte har ansvar for barn og der det er grunn til å tro at disse ikke er ivaretatt5152.
• Avvergingsplikt etter §196 - viktig å melde politiet/bryte taushetsplikten hvis grunn til å tro at nye overgrep vil skje og at pasienten er i fare53.
• Varslingsplikt til Fylkesmannen - Lov om helsepersonell (§17) pålegger helsepersonell å varsle til Fylkesmannen hvis en pasient forteller om overgrep begått av helsepersonell54.

• Akutte helsekonsekvenser:
  
  • Akutt stresslidelse, søvnvansker, angst.
  • Akutte kroppslige og anogenital skader (alvorlig skade er sjelden)455556.
  • Uønsket graviditet.
  • Seksuelt overførbare infeksjoner og blodsmittesykdommer (hiv).

• Helsekonsekvenser på lengre sikt:
  
  • Somatiske symptomer og sykdommer:
    
    • Kroniske smerter (fibromyalgi, migrene, irritabel tarm, bekkensmerter/dysmenore, ryggsmerter).
    • Urinveisinfeksjoner.
    • Hjerte/kar lidelser og nevrologiske symptomer og lidelser.
    • Økt forbruk av helsetjenester, sykemeldinger/uførhet.
    • Dårlig selvrapportert helse og livskvalitet.
    • For tidlig død.
  • Reproduktive helseproblemer:
    
    • Salpingitt, infertilitet.
    • Uønskede graviditeter/aborter.
    • Uregelmessig menstruasjon57.
    • Seksuell dysfunksjon (samleiesmerter, vulvodyni/vaginisme, nedsatt seksuell lyst, seksuell risikoatferd).
    • Komplikasjoner under graviditet og fødsel, som risikoatferd og fødselsangst58.
    • Angst for gynekologisk undersøkelse og problemer med å følge opp livmorhalsprogrammet59.
    • Livmorhalskreft60.
  • Mentale helseproblemer61:
    
    • Posttraumatisk stress-lidelse (PTSD)62.
    • Depresjon, søvnproblem, selvskading, suicidaltanker- og forsøk.
    • Spiseforstyrrelser.
    • Angst.
    • Risikoatferd og rusmisbruk.
    • Reviktimisering.
• Sosiale konsekvenser:
  • Problemer i forhold til arbeids- eller utdannelsessituasjon.
  • Økonomiske problem, hjemløshet.
  • Behov for endret bosituasjon (på grunn av trygghet, komme vekk fra minner).
  • Relasjonelle problem (til partner, familie, venner).
  • Omsorgsevne.
  • Kulturelle rammebetingelser og æresbegreper.

Se ref. nr. 63.

Vi anbefaler at alle som søker helsehjelp etter seksuelt overgrep, bør ha muntlig og skriftlig informasjon om:

• Krisereaksjoner som normalt forekommer og at dette er «normale reaksjoner på en unormal hendelse»64.
• Undersøkelser som er foretatt.
• Hvilke kontrollavtaler som er satt opp.

Man må avklare med pasienten om hvordan hen vil kontaktes i etterkant for å få informasjon om prøvesvar (innkalling pr. sms, telefon, Skype eller brev).

Lenker til andre kapitler i Gyn-veilederen
Gynekologiske infeksjoner og vulvovaginitt

Prevensjon

Kroniske smertetilstander i vulva

Kroniske bekkensmerter

Overlapp/samstemthet med andre norske veiledere/retningslinjer

• Helsedirektoratet vil i 2021 publisere en Nasjonal faglig retningslinje for kvalitet og kompetanse i overgrepsmottak, med administrative og organisatoriske føringer for norske overgrepsmottak, men ikke en retningslinje med praktiske prosedyrer1.
• Legevakthåndboken65, og Norsk elektronisk legehåndbok66, også nokså nylig revidert - samstemmer rimelig bra og disse to oppdateres fortløpende.
• Sosialpediatrisk veileder18.
• Overgrepsmottak: Sosial og helsedirektoratets veileder for helsetjenesten fra 2007 som inntil videre enda ikke skal oppdateres16.
• NORCE-nettsidene om overgrepsmottak17.

• Z04.4 Undersøkelse og observasjon etter påstått seksuelt overgrep.
• F43.0 Akutt belastningslidelse.
• T00.8 Overflateskader som omfatter andre spesifiserte kombinasjoner av kroppsregioner.
• T74.1 Fysisk mishandling.
• T74.2 Seksuell mishandling.
• Z29.2 Annen forebyggende kjemoterapi.

Evt. prosedyrekoder: LXE 00 Kolposkopi og SLX0AK UL Kvinnelige genitalia.