Invasiv aspergillose

23.10.2022Versjon 1.16Forfatter: Liv Hesstvedt, Frank O. Pettersen, Ingvild Nordøy og Cecilie Torp Andersen

Bakgrunn 

Invasiv aspergillose er en sjelden sykdom som forekommer ved alvorlig immunsuppresjon, men tilstanden kan også ses hos kritisk syke pasienter uten forutgående immunsvikt. Mortaliteten ved alle former av aspergillose er høy.

  • Aspergillus fumigatus er årsak til de fleste tilfellene av invasiv aspergillose hos mennesker.
  • A. flavus, A. niger og A. terreus forekommer sjeldnere. Andre muggsopp som mucorales, Fusarium- og Scedosporium-arter kan gi lignende manifestasjoner, men er sjeldne.

 

Risikofaktorer

  • Langvarig nøytropeni
  • Høydosert steroidbehandling
  • Allogen stamcelletransplantasjon
  • GVHD
  • Organtransplantasjon
  • Intensivbehandling, brannskade, langvarig CMV-behandling
  • Alvorlig influensa
  • Byggearbeid (støveksponering)

Klinikk 

Aspergillus er en vasotrop muggsopp som vokser langs og inne i kar med påfølgende trombosering eller blødning, vevs-infarkter og nekrotiserende betennelse, og forekommer hyppigst hos nøytropene pasienter. Luftveiene er den hyppigste inngangsporten for soppsporer. Hematogen spredning kan føre til disseminert sykdom og gi andre organmanifestasjoner.

 

Invasiv pulmonal aspergillose (IPA)

Tørrhoste, dyspne, pleurasmerter, hemoptyse, feber (upåvirkelig av antibiotika). Nøytropene pasienter kan ha beskjedne symptomer. Hemorrhagisk lungeinfarkt kan oppstå etter trombosering av en større lungearterie. Symptomer er som ved akutt lungeemboli.

 

Cerebral aspergillose

Den nest vanligste formen for invasiv aspergillose er cerebral aspergillose. Den er som regel resultat av hematogen spredning fra lunger, men spredning direkte fra øvre luftveier til cerebrum kan forekomme. Symptomer avhenger av lokalisasjon, men inkluderer ofte kramper, synsforstyrrelser, pareser etc. Ved CT caput kan man finne solitære eller multiple hjerneabscesser og infarkter. Lav terskel for CT eller helst MR caput ved endring i mental status! Mortaliteten ved denne tilstanden er svært høy.

 

Disseminert aspergillose

Lungene er oftest utgangspunkt for hematogen spredning til ulike organer - lever- eller miltabscess, perikarditt, osteomyelitt. Slike infeksjoner kan forekomme uten kliniske symptomer initialt.

 

Invasiv aspergillus-sinusitt

Ses ved ukontrollert vekst av Aspergillus i bihuler med destruksjon av omliggende bløtvev og benstrukturer, evt. også til cerebrale kar og hjernevev. Sykdomsbildet kan ikke skilles klinisk fra mucormykose.

 

Trakeobronkitt

Invasjon av Aspergillus i trakea gir pseudomembran-dannelse og ulcerasjoner med symptomer som hoste, stridor, evt. hemoptyse, og forekommer oftest etter lungetransplantasjon.

Diagnostikk 

Tidlig diagnose og behandling er helt vesentlig og reduserer mortaliteten betydelig. Sikker diagnose oppnås ved påvisning av sopp fra presumptiv sterilt område. Det er vesentlig med en betydelig diagnostisk innsats for å påvise det aktuelle agens. Ofte foreligger kontraindikasjoner mot biopsi, og behandling må startes på empirisk grunnlag. Adekvat diagnostikk består gjerne av en kombinasjon av radiologi og diverse mikrobiologiske og histologiske undersøkelser og er avgjørende for optimal behandling.

 

Billeddiagnostikk

CT thorax er obligat ved mistanke om lungeaspergillose. Lungeinfiltrater, abscessdannelse, nekroser og kavernedannelse kan være radiologiske tegn på IPA. Ved sykdomsstart foreligger gjerne ett eller flere mindre lungeinfiltrater, evt. sees ”halo-tegnet” (infiltrat med henfall som visualiserer blødning og ødem rundt et sentralt infarkt). Halo-tegnet er vanligst hos nøytropene og forsvinner etter 3-7 dager.

 

Forverring av radiologiske funn er ikke ensbetydende med behandlingssvikt. Lesjoner kan øke i størrelse selv om det er god respons på behandling. Nye lesjoner indikerer derimot progresjon av tilstanden, og man må revurdere diagnose og behandling.

 

Biopsi/histologi

Karakteristiske hyfer med septa og invasiv vekst påvises histologisk. Biopsimaterialet sendes både til mikrobiologiske og histopatologiske undersøkelser på hhv. saltvann og formalin.

 

Mikrobiologisk diagnostikk

Dyrkning og mikroskopi (BAL, biopsi/vev, abscessmateriale, CSF): Ved mistenkt lungeaspergillose anses bronkoalveolar skylling med påvisning av soppen tilstrekkelig for pasienter i risikogruppen med nyoppstått infiltrat.

Ved tvil om infeksjon i andre organer bør vev eller abscessmateriale, CSF eller andre materialer fra infeksjonsstedet tilstrebes. Mikroskopi, dyrkning og resistenstesting bør alltid utføres. Blodkulturer blir meget sjeldent positive.

 

Aspergillus DNA (PCR)

Aspergillus spp PCR og Aspergillus fumigatus PCR. Utføres daglig på Mikrobiologisk avd., Rikshospitalet, fra biopsier, BAL og sterile væsker. Testen kan være positiv før evt. forandringer ses på CT. På utvalgte pasienter eller kontraindikasjon for BAL kan annet luftveismateriale som indusert sputum og trakealsekret også undersøkes.

 

Galaktomannan (antigen)

Aspergillus (galaktomannan) antigen kan benyttes både diagnostisk og som screeningtest i høyrisikopasienter som ikke står på profylakse (Mikrobiologisk avdeling, OUS - Rikshospitalet). Aktuelle prøvematerialer er serum, BAL og CSF. Negativ indeks i serum utelukker ikke IA hos pasienter med normale nøytrofile granulocytter.

 

Aspergillus IgG

Ved mistanke om kronisk pulmonal aspergillose (CPA) eller annen subakutt eller kronisk aspergillose vil og Aspergillus IgG (Avd. for Immunologi) i serum være indisert i tillegg til dyrkning, PCR og galaktomannan i BAL. Aspergillus IgG forventes falle langsomt som respons på behandling, og kan brukes til å vurdere behandlingseffekt.

 

Ved allergisk bronkopulmonal aspergillose (ABPA) undersøkes også total-IgE og Aspergillus IgE.

Behandling 

Se også Nasjonal faglig retningslinje om aspergillose og kronisk pulmonal aspergillose publisert av Helsedirektoratet

Bedring /normalisering av infeksjonsforsvaret er den kritiske faktor i behandlingen av invasiv aspergillose. Steroider og evt. annen immunosuppressiv behandling bør om mulig seponeres/reduseres. Dette må imidlertid alltid gjøres i samråd med lege som behandler underliggende sykdom.

Indikasjon og mulighet for kirurgisk behandling bør alltid vurderes.

Behandling av akutt invasiv aspergillose

Medikament

Kommentar

Varighet

1.valg

Isavukonazol IV/PO 200 mg x 3 dag 1 og 2,

deretter 200 mg x 1

eller

vorikonazol 6 mg/kg x 2 IV eller 400 mg x 2 PO dag 1, deretter 4 mg/kg x 2 IV eller

200 mg x 2 PO

eller

posakonazol IV/PO 300 mg x 2 dag 1, deretter

300 mg x 1

Minst en uke IV, deretter PO.

Forsiktighet ved alvorlig lever/nyresvikt

Kombinasjonsbehandling med et azol og et echinocandin kan være et alternativ ved uttalt infeksjon.

Minst 6-12 uker. Normalisering av leukocytter er en forutsetning for seponering dersom neutropeni foreligger.

2. valg

Liposomalt amfotericin B

3-5 mg/kg/dg IV

Amfotericin uegnet til behandling for A. terreus.

Obs nyretoksisitet.

.

Se over

Behandling av kronisk invasiv pulmonal aspergillose (IPA)

Isavukonazol 200 mg x 3 dag 1 og 2, deretter 200 mg x 1 IV/PO

eller

vorikonazol 400 mg x 2 dag 1, deretter 200 mg x 2 IV/PO

eller

itraconazol 200 mg x 2 IV/PO

eller

posakonazol 300 mg x 2 dag 1, deretter 300 mg x 1 IV/PO

Primærbehandling

Vorikonazol, isavukonazol og posakonazol: for bivirkninger og interaksjoner, se Felleskatalogen.

Serumkonsentrasjoner voriconazol og posakonazol (dels isavuconazole) bør følges pga. betydelige individuelle forskjeller i metabolisme og interaksjonsproblematikk, se Interaksjoner/Felleskatalogen, se Konsentrasjonsbestemmelse av antimikrobielle midler.

Kombinasjonsbehandling

Ikke indisert som primærbehandling og brukes bare ved refraktær eller svært alvorlig infeksjon.