Invasiv aspergillose
Bakgrunn
Invasiv aspergillose er en sjelden sykdom som forekommer ved alvorlig immunsuppresjon, men tilstanden kan også ses hos kritisk syke pasienter uten forutgående immunsvikt. Mortaliteten ved alle former av aspergillose er høy.
- Aspergillus fumigatus er årsak til de fleste tilfellene av invasiv aspergillose hos mennesker.
- A. flavus, A. niger og A. terreus forekommer sjeldnere. Andre muggsopp som mucorales, Fusarium- og Scedosporium-arter kan gi lignende manifestasjoner, men er sjeldne.
Risikofaktorer
- Langvarig nøytropeni
- Høydosert steroidbehandling
- Allogen stamcelletransplantasjon
- GVHD
- Organtransplantasjon
- Annen immunsupresjon relatert til autoimmune sykdommer
- Intensivbehandling, brannskade, langvarig CMV-behandling
- Alvorlig influensa og covid-19
- Byggearbeid (støveksponering)
Klinikk
Aspergillus er en vasotrop muggsopp som vokser langs og inne i kar med påfølgende trombosering eller blødning, vevs-infarkter og nekrotiserende betennelse, og forekommer hyppigst hos nøytropene pasienter. Luftveiene er den hyppigste inngangsporten for soppsporer. Hematogen spredning kan føre til disseminert sykdom og gi andre organmanifestasjoner.
Invasiv pulmonal aspergillose (IPA)
Pulmonal aspergillose er den vanligste formen for invasiv aspergillose, med symptomer som tørrhoste, dyspne, pleurasmerter, hemoptyse og feber (upåvirkelig av antibiotika). Nøytropene pasienter kan ha beskjedne symptomer. Hemorrhagisk lungeinfarkt kan oppstå etter trombosering av en større lungearterie. Symptomer er som ved akutt lungeemboli.
Cerebral aspergillose
Den nest vanligste formen for invasiv aspergillose er cerebral aspergillose. Den er resultat av hematogen spredning fra lunger eller øvre luftveier. Symptomer avhenger av lokalisasjon, men inkluderer ofte kramper, synsforstyrrelser, pareser etc. Ved CT caput kan man finne solitære eller multiple hjerneabscesser og infarkter. Lav terskel for CT eller helst MR caput ved endring i mental status! Mortaliteten ved denne tilstanden er svært høy.
Disseminert aspergillose
Lungene er oftest utgangspunkt for hematogen spredning til ulike organer og kan gi lever- eller miltabscess, perikarditt, osteomyelitt. Slike infeksjoner kan forekomme uten kliniske symptomer initialt.
Invasiv aspergillus - sinusitt
Ses ved ukontrollert vekst av Aspergillus i bihuler med destruksjon av omliggende bløtvev og benstrukturer, evt. også til cerebrale kar og hjernevev. Sykdomsbildet kan ikke skilles klinisk fra mucormykose, Det er økt risiko for infeksjon hos diabetes pasienter og pasienter med hematologisk malignitet
Trakeobronkitt
Invasjon av Aspergillus i trakea gir pseudomembran-dannelse og ulcerasjoner med symptomer som hoste, stridor, evt. hemoptyse, og forekommer oftest etter lungetransplantasjon.
Diagnostikk
Tidlig diagnose og behandling er helt vesentlig og reduserer mortaliteten betydelig. Sikker diagnose oppnås ved påvisning av sopp fra presumptiv sterilt område. Det er ofte nødvendig med en betydelig diagnostisk innsats for å ta adekvate prøver fra affiserte organ(er) for å påvise det aktuelle agens. Dessverre kan det ofte foreligger kontraindikasjoner mot biopsi, og behandling må startes på empirisk grunnlag. Adekvat diagnostikk består da gjerne av en kombinasjon av radiologi og mikrobiologiske undersøkelser og er avgjørende for optimal behandling.
Billeddiagnostikk
CT thorax er obligat ved mistanke om lungeaspergillose. Lungeinfiltrater, abscessdannelse, nekroser og kavernedannelse kan være radiologiske tegn på IPA. Ved sykdomsstart foreligger gjerne ett eller flere mindre lungeinfiltrater, evt. sees ”halo-tegnet” (infiltrat med henfall som visualiserer blødning og ødem rundt et sentralt infarkt). Halo-tegnet er vanligst hos nøytropene og forsvinner etter 3-7 dager.
Forverring av radiologiske funn er ikke ensbetydende med behandlingssvikt. Lesjoner kan øke i størrelse selv om det er god respons på behandling. Nye lesjoner indikerer derimot progresjon av tilstanden, og man må revurdere diagnose og behandling.
Biopsi/histologi
Karakteristiske hyfer med septa og invasiv vekst påvises histologisk. Biopsimaterialet sendes både til mikrobiologiske og histopatologiske undersøkelser på hhv. saltvann og formalin.
Mikrobiologisk diagnostikk
Dyrkning og mikroskopi (BAL, biopsi/vev, abscessmateriale, CSF)
Ved mistenkt lungeaspergillose anses bronkoalveolar skylling med påvisning av soppen tilstrekkelig for pasienter i risikogruppen med nyoppstått infiltrat. Ved tvil om infeksjon i andre organer bør vev eller abscessmateriale, CSF eller andre materialer fra infeksjonsstedet tas til mikroskopi, dyrkning og evnt. PCR. Resistenstesting bør alltid utføres. Blodkulturer blir meget sjeldent positive.
Aspergillus spp PCR og Aspergillus fumigatus PCR. Utføres daglig på Mikrobiologisk avd., Rikshospitalet, fra biopsier, BAL og sterile væsker. Testen kan være positiv før evt. forandringer ses på CT. På utvalgte pasienter eller ved kontraindikasjon for BAL kan annet luftveismateriale som indusert sputum og trakealsekret også undersøkes.
Aspergillus galaktomannan antigen
Aspergillus antigen (galaktomannan) kan benyttes både diagnostisk og som screeningtest i høyrisikopasienter som ikke står på profylakse (Mikrobiologisk avdeling, OUS - Rikshospitalet). Aktuelle prøvematerialer er serum, BAL og CSF. Galaktomannan hos ikke-nøytropene pasienter er svært sjeldent positivt og ikke indisert.
Antistoffundersøkelser
Ved mistanke om kronisk pulmonal aspergillose (CPA) eller annen subakutt eller kronisk aspergillose vil og Aspergillus IgG (Avd. for Immunologi) i serum være indisert i tillegg til dyrkning, PCR og galaktomannan i BAL. Aspergillus IgG forventes falle langsomt som respons på behandling.
Ved allergisk bronkopulmonal aspergillose (ABPA) undersøkes også total-IgE og Muggsopp Aspergillus fumigatus IgE (Avd. for Immunologi)
Behandling
Se også Nasjonal faglig retningslinje om aspergillose og kronisk pulmonal aspergillose publisert av Helsedirektoratet
Bedring /normalisering av infeksjonsforsvaret er den kritiske faktor i behandlingen av invasiv aspergillose. Steroider og evt. annen immunosuppressiv behandling bør om mulig seponeres/reduseres i samråd med lege som behandler pasientens underliggende sykdom.
Indikasjon og mulighet for kirurgisk behandling bør alltid vurderes.
| Behandling av akutt invasiv aspergillose | |||
|
Medikament |
Kommentar |
Varighet |
|
|
1.valg |
Isavukonazol i.v./p.o. 200 mg x 3 dag 1 og 2, deretter 200 mg x 1 eller vorikonazol 6 mg/kg x 2 i.v. eller 400 mg x 2 p.o. dag 1, deretter 4 mg/kg x 2 i.v. eller 200 mg x 2 p.o. eller posakonazol i.v./p.o. 300 mg x 2 dag 1, deretter 300 mg x 1
|
Minst en uke i.v., deretter p.o.
Forsiktighet ved alvorlig lever/nyresvikt
Kombinasjonsbehandling med et azol og et echinocandin kan være et alternativ ved uttalt infeksjon. |
Minst 6-12 uker. Normalisering av leukocytter er en forutsetning for seponering dersom nøytropeni foreligger.
|
|
2. valg |
Liposomalt amfotericin B 3-5 mg/kg/dg i.v. |
Amfotericin er uegnet til behandling for A. terreus pga. iboende resistens. Obs nyretoksisitet. . |
Se over |
|
Behandling av kronisk invasiv pulmonal aspergillose (IPA) |
|||
|
Isavukonazol 200 mg x 3 dag 1 og 2, deretter 200 mg x 1 i.v./p.o. eller vorikonazol 400 mg x 2 dag 1, deretter 200 mg x 2 i.v./p.o. eller itrakonazol 200 mg x 2 i.v./p.o. eller posakonazol 300 mg x 2 dag 1, deretter 300 mg x 1 i.v./p.o. |
|
|
|
Primærbehandling
Isavukonazol, vorikonazol og posakonazol: for bivirkninger og interaksjoner, se Felleskatalogen.
Serumkonsentrasjoner vorikonazol og posakonazol (dels isavukonazole) bør følges pga. betydelige individuelle forskjeller i metabolisme og interaksjonsproblematikk,
Kombinasjonsbehandling
Ikke indisert som primærbehandling og brukes bare ved refraktær eller svært alvorlig infeksjon.
- Gå til avsnitt
- Bakgrunn
- Klinikk
- Diagnostikk
- Behandling
