Hiv: feber, allmennsymptomer og opportunistiske infeksjoner

Her omtales de viktigste infeksjonsrelaterte komplikasjoner til hiv med nedsatt immunforsvar. Disse forekommer hyppigst hos personer som ikke står på antiviral behandling (ART). Sykdommene omtales kortfattet med henvisning til særskilte emnekapitler andre steder i Nasjonal Metodebok for detaljer. Det angis noen forslag til utredning av pasienter med feber og allmennsymptomer uten opplagte organsymptomer, samt omtale av meldingssystem for AIDS.

Kronisk viremi ved ubehandlet hivinfeksjon forårsaker en dysregulert immunrespons som innebærer en gradvis redusert cellemediert immunitet og en kronisk  inflammasjon og immunoligsk hyperaktivering, som er utmattende for immunsystemet. Dette resulterer i dårligere motstandskraft mot opportunistiske infeksjoner, svært usikker preventiv effekt av vaksiner og økt risiko for alle krefttyper, særlig lymfomer. 

Ved immunsvikt ved hiv kan feber, allmennsymptomer og vekttap skyldes både hiv-infeksjonen i seg selv (underliggende immunaktivering), vanlige infeksjoner, opportunistiske infeksjoner eller malignitet. CD4-nivået kan gi en pekepinn på risikoen for ulike komplikasjoner.

Komplikasjoner relatert til CD4 tall. Tabellen gir ikke en fullstendig oversikt

Geografisk begrensede koinfeksjoner. Tabellen gir ikke en fullstendig oversikt

Diagnostisk utredning av koinfeksjoner og andre sykdommer hos immunsvekkede pasienter kan være utfordrende på grunn av atypiske kliniske presentasjoner. Symptomene er ofte generelle og mangler spesifikke eller typiske kliniske tegn og funn. Ved tillegg av fokale symptomer utvides diagnostikken mot disse symptomene.

• Grundig klinisk undersøkelse inkludert inspeksjon av slimhinner og hud
• Serologi: hepatitt B+C, CMV, EBV, toxoplasmose, syfilis, strongyloides
• CMV DNA i blod
• SOI-diagnostikk: inspeksjon av genitalia, utredning av chlamydia og gonoré, ev. mpox, ev. gynekologisk undersøkelse
• TB-IGRA, vurder T-SPOT-TB om CD4 < 200 celler/µL
• Kryptokokkantigen i serum om CD4 < 100 celler/µL
• CT collum/thorax/abdomen/bekken
• Lav terskel for MR caput og spinalpunksjon, selv ved subtile CNS symptomer som f.eks. hodepine og kvalme. Se CNS-affeksjon ved hiv-infeksjon
• Blodkulturer
  • Vanlig bakt aerob + anaerob
  • Mykobakterier (BACTEC/F LYTIC). Se Blodkultur (mykobakterier)
  • Sopp
• Benmargsaspirat/-biopsi
  • Histologi/flowcytometri
  • Vurdere bl.a PCR for Leishmania spp. DNA, mykobakteriedyrkning (blodkulturflaske for mykobakterier) og soppdyrkning (blodkulturflaske for sopp)
• For andre aktuelle prøver ved hiv initialvurdering, se hivfag.no

PCP

Se Pneumocystis jirovecii-pneumoni ved hiv-infeksjon.

Tidligere kalt Pneumocystis carinii. Hyppigste opportunistiske infeksjon ved CD4 < 200 celler/µL. Forekommer i hele verden, forebygges med bl.a med trimetoprim-sulfametoksazol profylakse. Typiske symptomer er langvarig tørrhoste, økende tungpust/respirasjonssvikt og feber. Vanligste kliniske funn er feber. Mange har normale funn ved lungeauskultasjon.

Tuberkulose (TB) (alle CD4-tall) 

Se Tuberkulose.

Tuberkulose er på verdensbasis en dominerende koinfeksjon ved hiv. Graden av immunsvikt avgjør symptomatologien. Pasienter med velbevart immunforsvar har symptomer som hiv-negative. Ved alvorlig immunsvikt vil tuberkulose hos hiv-positive i mindre grad gi organspesifikke symptomer og funn. Hos disse pasientene dominerer generelle symptomer som feber, slapphet, generelt nedsatt allmenntilstand og vekttap. Ved lungetuberkulose utvikles ofte ikke kaverner, og røntgen påviser kun sparsomme forandringer, evt. atypiske funn som infiltrat nedad i lungene, miliære fortetninger etc.

Infeksjoner med ikke-tuberkuløse mykobakterier (NTM) (CD4 ofte <50 celler/µL) 

Se Infeksjon med ikke-tuberkuløse mykobakterier.

Varianter som gir sykdom ved hiv, er miljøbakterier som oftest er medlemmer av Mycobacterium avium intracellulare-komplekset (MAC), men andre NTM infeksjoner forekommer også. MAC er sjeldent lungepatogen, i motsetning til M. tuberculosis, men brer seg vanligvis i primært i mucosa, lymfeknuter, milt og benmarg. Typiske symptomer er feber, nattesvette og nedsatt allmenntilstand, ev. magesmerter (intraperitoneale glandler) og rask anemiutvikling.

MAC kan påvises med spesialisert blodkultur-medium (BACTEC/F LYTIC) Blodkultur (mykobakterier) fra blod eller benmargsaspirat eller ved mykobakteriedyrkning av aktuelle materialer (sputum, biopsier m.m.).

CMV-reaktivering

Se Cytomegalovirus infeksjon.

De fleste voksne hivpositive har tidligere gjennomgått CMV. Ved avansert hivinfeksjon er derfor CMV-sykdom nesten alltid en reaktivering av CMV. CMV-sykdom ved hiv skal oftest behandles og arter seg vanligvis med organspesifikk affeksjon (retinitt, kolitt, øsofagitt, hepatitt, encefalitt, polyradikulomyelitt). Obs. øyesymptomer og lav terskel for øyelegevurdering. Disseminert CMV-sykdom kan også være uten fokale symptomer og kun gi generelle symptomer som feber og redusert allmenntilstand.

Behandling med antivirale midler mot CMV etter klinisk totalvurdering og mistanke om CMV-sykdom, se CMV-avsnitt.

Tarminfeksjoner

Se Diaresykdommer ved immunsvikt.

Kan være kroniske bakterieinfeksjoner (typisk salmonella), parasitter (f.eks. cryptosporidider, Giardia lamblia) eller virus (f.eks. norovirus), men også direkte hivrelatert uten andre infeksiøse agens. Gir oftest vanntynn diaré, som regel uten blod. Ved mer akutt/subakutt preg med systemisk påvirkning mistenkes akutt bakteriell årsak eller CMV.

Visceral leishmaniasis 

Se Leishmaniasis, visceral.

Krever sandflue-eksposisjon i endemiske områder, som også inkluderer nordre Middelhavsområder som Sør-Frankrike, Italia og Spania. Eksposisjonen kan eventuelt være relativt langt tilbake i tid. De fleste får langvarig feber, asteni og etter hvert vekttap. Vanlige funn er hepatosplenomegali, lymfadenopati, pancytopeni og polyklonal hypergammaglobulinemi.

Påvisning av Leishmania DNA eller amastigoter intracellulært i makrofager i biopsier eller benmargsaspirater, se Leishmania DNA og Leishmania mikroskopi. 

Toxoplasmose

Se CNS-affeksjon ved hiv-infeksjon.

Vanligste manifestasjon er reaktivering av tidligere infeksjon i form av flere intrakranielle lesjoner. Nevrologisk symptomatologi avhenger av lokalisasjon, f.eks. bevegelsesvansker, hemiplegi, synsproblemer. Sjelden høy feber.

PML

Se CNS-affeksjon ved hiv-infeksjon.

Som regel CD4 <100 celler/µL, men kan forekomme med høyere CD4 tall, særlig som IRIS. Gir sjelden hodepine og som oftest ikke høy feber. Symptomer avhenger av lesjonenes lokalisering i hjernen. Rammer bare hvit substans.

Kryptokokkose

Se CNS-affeksjon ved hiv-infeksjon.

Vanligste manifestasjon ved hiv er meningoencefalitt. Typiske symptomer er hodepine og høy feber. Ofte ikke nakkestivhet. Forhøyet intrakranielt trykk er vanlig. Kan også opptre som pneumoni, hudinfeksjon eller disseminert sykdom.

Påvisning av kryptokokker i kultur (blod, spinalvæske, ev. luftveismateriale) er gullstandard og kryptokokkantigen kan analyseres i serum og spinalvæske. Ved positiv kryptokokkantigen i serum eller påvist kryptokokkpneumoni bør pasienten undersøkes for disseminert sykdom og CNS-affeksjon med blodkulturer og spinalpunksjon uavhengig av symptomer.

Lymfom (CD4 ofte <200 celler/µL) 

Lymfomer ved hivinfeksjon er oftest non-Hodgkin B-celle lymfomer, hvorav knapt halvparten er EBV-assosiert (dette i motsetning til primært CNS-lymfom ved AIDS, som alle er EBV-positive). Ved samtidig hiv er non-Hodgkin-lymfomer oftere disseminert med B-symptomer, ekstranodale manifestasjoner, ev. med uvanlige lokalisasjoner. Det er økt risiko for onkologiske øyeblikkelig-hjelp-situasjoner som tumorlyse-syndromer, obstruksjon av luftveier eller GI-traktus eller affeksjon av hjerne og/eller meningier. Især den første tiden etter oppstart med antiretroviral behandling (ART) er risikoen for Hodgkins lymfomer høyere. 

Biopsier inklusiv benmargsbiopsi både til histologi (formalin) og flowcytometri samt molekylære analyser (på saltvann). Ved avansert hiv og mistanke om CNS-lymfom tas EBV PCR i spinalvæske.

Kaposi sarkom

Vaskulær tumor assosiert med humant herpesvirus 8 (HHV-8). Vanligst blant MSM eller biseksuelle. Risikoen avhengig av grad av immunsuppresjon og er størst de første 6 mnd. etter ART start. Økt risiko ved bruk kortikosteroider.

Kutan sykdom vanligst, ofte papuløse hudlesjoner med varierende farge, ev. slimhinne lesjoner. Den kan kompliseres med lymfødem. Visceral sykdom er mulig (oftest munnhule, GI traktus og luftveier), men vanligvis ikke som primære affeksjon.

Antiviral behandling (ART)

Det er anbefalt å starte ART innen to uker etter oppstart av behandling mot en opportunistisk infeksjon, men med følgende unntak:

• TB-meningitt:
  • CD4 < 50 celler/µL: Snarlig ART start og innen 2 uker etter oppstart av TB-behandling. Tett monitorering og oppfølging nødvendig med tanke på IRIS
  • CD4 > 50 celler/µL: ART start 4 uker etter oppstart av TB-behandlingen
• Kryptokokk meningitt:
  • Anbefalt å avvente ART start 4-6 uker etter oppstart av behandlingen mot kryptokokkmeningitt, men tidligere ART kan vurderes under svært tett oppfølging med tanke på IRIS

IRIS (Immun Rekonstitusjons Inflammatorisk Syndrom)

Ved oppstart med ART med påfølgende immunrekonstitusjon kan immunsystemet «gjenoppdage» latente infeksjoner/agens og starte en immunologisk drevet inflammasjon. Dette kan arte seg som:

• Forverring av symptomer på en opportunistisk infeksjon som er under behandling (paradoksal IRIS).

 eller

• Nye symptomer og tegn på en tidligere okkult opportunistisk infeksjon (demaskerende IRIS).

IRIS oppstår vanligvis noen uker til få måneder (opptil 6 mnd.) etter ART start og er oftest lokalisert til den preeksisterende infeksjonen. Risikoen øker med grad av immunsvikt og viremi.

Vanligste infeksjoner med risiko for IRIS

• Mycobacterium avium eller tuberkulose: febris continua eller forverring av lokale TB-symptomer (f.eks. glandelsvulst, CNS symptomer, luftveissymptomer). Vedrørende ev. profylaktisk prednisolon, se tuberkulose-kapittelet.
• CMV: retinitt
• PCP: forverring av luftveissymptomer (1-3 uker etter ART)
• PML: forverring av CNS-symptomer (3-6 uker etter ART)
• Kryptokokkmeningitt: forverring av CNS-symptomer (vanligvis innen 2 mnd. etter ART)
• Hepatitt B og C: forverring av hepatitt
• Herpes simplex virus
• Herpes zoster virus

Behandling av IRIS

• Behandle underliggende infeksjon
• Opprettholde ART
• Glukokortikoider vurderes avhengig av underliggende opportunistisk infeksjon og grad av symptomer

Primærprofylakse

Ved hiv-viremi og CD4 < 200 celler/µL er det indikasjon for primærprofylakse mot PCP og toxoplasmose. Se EACS guidelines for detaljer. 

Smitteverntiltak i henhold til den opportunistiske infeksjonen som er påvist.

Basale smitteverntiltak mtp. på hiv.

Kombinasjonene hiv + AIDS-definerende sykdom er meldingspliktig som AIDS. Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via https:// klinikermelding.fhi.no

AIDS definisjon: Tilstedeværelse av en AIDS-definerende tilstand: hivfag.no