Fedme – Bakgrunn, utredning og generell behandling og oppfølging

09.12.2023Versjon 1.0Forfatter: Dag Hofsø, Paal Methlie, Jørn Vegard Sagen, Tone Gretland Valderhaug, Sondre Vatne Meling, Jøran Hjelmesæth

Bakgrunn 

Fedme (kroppsmasseindeks [KMI] ≥ 30 kg/m2) er en kronisk sykdom med høy kroppsfettmasse som gir økt risiko for en rekke andre kroniske sykdommer og er et av verdens største helseproblemer. Globalt har minst 650 millioner mennesker fedme, hvorav 1 million i Norge.

Årsaker 

Kronisk energioverskudd forklart av høyere energiinntak enn energiforbruk gir vektøkning og fedme. Hovedårsaken til fedme er en kombinasjon av arvelig disposisjon (polygen arv) og et fedmefremmende miljø. Kroppsvekten er under streng genetisk kontroll og studier viser en betydelig arvelig komponent for KMI. Sjeldne former for fedme inkluderer monogene tilstander, enkelte syndromer (f.eks. Prader-Willi) og fedme etter hypothalamisk skade. Endokrine lidelser kan gi fedme og fedme kan gi endokrine forstyrrelser. Det er likevel sjelden at endokrine sykdommer er hovedårsaken til fedme.

Klinikk 

Mekaniske og metabolske følger av fedme gir økt risiko for en rekke kroniske sykdommer som type 2 diabetes, fettleversykdom, hypertensjon, obstruktiv søvnapné, restriktiv lungesykdom, hjerte- karsykdom, polycystisk ovariesyndrom (PCOS), muskel- og skjelettlidelser og flere kreftsykdommer. I tillegg er fedme assosiert med økt risiko for psykiske lidelser som depresjon, angst, spiseforstyrrelser og redusert livskvalitet. Personer med fedme er utsatt for stigmatisering, diskriminering og fordommer (også fra helsepersonell).

 

KMI er sterk korrelert til kroppsfettmasse og brukes derfor til å kategorisere undervekt, normalvekt, overvekt og fedme. Fedme deles i 3 kategorier med økende grad av risiko for vektrelaterte følgesykdommer.

 

Kategori

Kroppsmasseindeks (KMI)

Risiko for følgesykdommer

Undervekt

< 18,5 kg/m2

 

Normalvekt

18,5-24,9 kg/m2

 

Overvekt

25,0-29,9 kg/m2

Liten

Fedme grad 1

30,0-34,9 kg/m2

Moderat økt

Fedme grad 2

35,0-39,9 kg/m2

Høy

Fedme grad 3

≥40,0 kg/m2

Svært høy

 

Sykelig overvekt - Fedme grad 3 eller fedme grad 2 pluss minst en vektrelatert følgesykdom

Diagnostikk 

Anamnesen

  • Familiær disposisjon for fedme.
  • Etnisitet.
  • Debut og varighet av fedme, høyeste vekt, antall og type vektreduksjonsforsøk og eventuelt utløsende faktorer (svangerskap, røykeslutt, annen sykdom, sosial hendelse, medikamenter).
  • Tidligere sykdommer inkludert vektrelaterte følgetilstander, psykisk sykdom, dysfunksjonell spiseatferd eller spiseforstyrrelse.
  • Søvnkvalitet, inkludert snorking og observerte pustestopp, hodepine og dagtretthet.
  • Fysisk aktivitet. Funksjonsnivå i arbeid og på fritiden. Er fedmen til hinder for daglig aktivitet?
  • Kvinner:
    • Tid for menarke og menstruasjonens hyppighet og regelmessighet.
    • Ufrivillig barnløshet.
  • Røykestatus, alkoholforbruk og eventuelt andre rusmidler.
  • Faste medikamenter. Spesielt fokus på medikamenter som kan gi fedme: Glukokortikoider, nevroleptika, antidepressiva (spesielt sykliske antidepressiva), sulfonylurea, insulin, antiepileptika.
  • Pasientens motivasjon og kapasitet for å gjennomføre et vektreduksjonsforsøk. Hva er pasientens mål? Identifisere eventuelle psykiske, somatiske eller sosiale hindringer for at pasienten skal kunne nå målet.

 

Klinisk undersøkelse:

  • Vekt og høyde for beregning av KMI.
  • Blodtrykk, husk tilpasset blodtrykksmansjett.
  • Midje-høyderatio og/eller midje-hofte-ratio gir objektive mål på sentral/abdominal fedme.
  • Dorsocervikal fettansamling.
  • Unormal fettansamling på legger, lår eller hofte i forhold til overkropp uten affeksjon av hender og føtter samt smerter i huden bør gi mistanke om lipødem/lipolymfødem.
  • Hudforandringer: Hirsutisme, akne, acanthosis nigricans, striae og tegn på eksem og infeksjoner i intertriginøse hudområder.

 

Laboratorieprøver:

  • Hemoglobin, leukocytter, trombocytter, kreatinin, natrium, kalium, glukose, HbA1c, ALAT, total-kolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, triglyserider og TSH.
  • Albumin-kreatinin-ratio i urin ved samtidig kardiovaskulær sykdom, hypertensjon, nyresvikt og/eller diabetes.
  • Ved mistanke om Cushings syndrom anbefales 1 mg dexametason suppresjonstest. Spesielt lav terskel før fedmekirurgi da underkjent sykdom kan ha alvorlige konsekvenser per- og postoperativt.
  • Ved mistanke om PCOS (uregelmessig menstruasjon, infertilitet, hirsutisme, akne og/eller mannlig hårtap) måles testosteron, SHBG, fri testosteron-indeks (FTI, testosteron x10/SHBG), østradiol, LH, FSH, prolaktin, androstendion, DHEA-S, progesteron og 17-OH-progesteron.
  • Ved mistanke om hypogonadisme hos menn måles testosteron, SHBG, FTI, FSH, LH og prolaktin.

 

Supplerende undersøkelser:

  • Ved mistanke om obstruktiv søvnapné henvises pasienten til søvnregistrering. Mannlig kjønn, grad av fedme og alder er sterke risikofaktorer. Forekomsten er svært høy (≥50%) og terskelen for å henvise bør derfor være lav.

Behandling 

Pasienter som har fedme, eller som har overvekt i tillegg til minst en kardiovaskulær risikofaktor eller vektrelatert følgesykdom, bør få råd om vektreduksjon. Selv moderat vektreduksjon på 5-10% gir bedring i fedmerelaterte tilstander som type 2 diabetes og høyt blodtrykk. Effekten er større ved større vekttap. Livsstilsbehandling, medikamentell behandling og fedmekirurgi er beskrevne i egne kapitler.

 

Pasienter med sykelig overvekt har rett på behandling i spesialisthelsetjenesten, og alle helseforetak plikter å tilby denne pasientgruppen behandling. De fleste sykehus i Norge har overvektpoliklinikker med tverrfaglige team bestående av sykepleiere, ernæringsfysiologer, fysioterapeuter, psykologer og/eller leger. Flere private rehabiliteringsinstitusjoner har offentlige avtaler med helseforetakene og tilbyr ulike behandlingsprogram med varierende grad av oppfølging. Pasienter med mildere grader av fedme eller overvekt skal behandles i primærhelsetjenesten. Ansvaret tilfaller da pasientens fastlege. Flere kommuner har frisklivssentraler med ulike behandlingstilbud som pasientene kan ha nytte av.

Oppfølging 

Generelt krever fedmebehandling livslang oppfølging i helsevesenet uavhengig av behandlingsform. For pasienter med hypertensjon og/eller type 2 diabetes bør blodtrykk og blodsukkeret følges da det kan bli aktuelt å redusere medisineringen for å unngå hypotensjon og hypoglykemi. Kontrollenes innhold og hyppighet avhenger av behandlingsvalg, men bør alltid inkludere måling av vekt, samtaler om kostvaner og fysisk aktivitet samt konkretisering av pasientens vektmål på kort og lang sikt. Spesielle hensyn knyttet til livsstilsbehandling, medikamentell behandling og fedmekirurgi er beskrevet i egne kapitler.

Referanser 

1. Wangensteen T, et al. Genetic causes of obesity. Tidsskr Nor Laegeforen. 2005;125(22):3090-3.

2. Abdelaal M, et al. Morbidity and mortality associated with obesity. Ann Transl Med. 2017;5(7):161. DOI: 10.21037/atm.2017.03.107

3. Gallagher D, et al. Healthy percentage body fat ranges: an approach for developing guidelines based on body mass index. Am J Clin Nutr. 2000;72(3):694-701. DOI: 10.1093/ajcn/72.3.694

4. Indremedisin I. Kåre Inge Birkeland LLG, Lars Aabakken, editor: Forlaget Vett & Viten; 2022.

5. Pasquali R, et al. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline: Endocrine work-up in obesity. Eur J Endocrinol. 2020;182(1):G1-g32. DOI: 10.1530/EJE-19-0893