Benigne ovarialcyster

Generelle kommentarer og anbefalinger

• Benigne adnextumorer er hyppig forekommende. De fleste forsvinner spontant. Malignitetsrisikoen er lav, spesielt hos premenopausale.
• Pasientinformasjon er viktig når man har påvist en ovarialcyste. Vis forsiktighet med å anvende ordet ’cyste’ ved samtale med pasienten. Viktig å forklare at det dreier seg om et væskefylt rom som i de aller fleste tilfellene er godartet.
• Hos premenopausale er nesten alle cyster benigne. Markøren CA125 varierer med menstruasjonssyklus, og er ofte forhøyet ved tilstander som myoma uteri, endometriose, adenomyose, PID og inflammatorisk tarmsykdom. På grunn av lav spesifisitet bør CA125 ikke tas rutinemessig hos premenopausale.
• Hos premenopausale kvinner bør forhøyet CA125, grunnet lav spesifisitet, sannsynligvis tillegges liten vekt med mindre andre funn gir konkret malignitetsmistanke.
• Hos postmenopausale har forhøyet CA125 høy spesifisitet og positiv prediktiv verdi med henblikk på ovarialcancer. CA125 anbefales derfor som del av utredningen med henblikk på malignitet i denne aldersgruppen.
• CA125 skal ikke bruke som screening for ovariepatologi.
• Vaginal ultralyd er en undersøkelsesmetode med høy sensitivitet for vurdering av ovarialtumorer og skal derfor gjøres rutinemessig ved mistanke om bekkentumor. Ultralyd er et viktig diagnostisk hjelpemiddel for å avgjøre om cysten/adnextumoren kan følges opp med kontroller eller om operasjon bør utføres og eventuelt hvilken type kirurgi som bør gjøres. Det er patologene som stiller den endelige diagnosen dersom kirurgi blir utført.
• Det er ikke mulig ved hjelp av ultralyd alene å skille mellom benigne, borderline og maligne cyster dersom solide områder/ekskresenser er til stede. I slike tilfeller anbefales å bruke modeller som IOTA eller RMI.
• Cyster som ikke forsvinner etter tre menstruasjonssykluser eller som vokser, er vanligvis ikke funksjonelle. Kirurgi bør vurderes. Dersom man er i tvil, bør man henvise til en mer erfaren ultralydlege.
• Rutinemessig CT eller MR for vurdering av ovarialtumorer anbefales ikke ettersom disse metodene ikke har økt sensitivitet eller spesifisitet sammenliknet med ultralyd. CT utføres rutinemessig ved planlagt kirurgi dersom mistanke om malignitet/metastaser.
• Hos kvinner i reproduktiv alder innebærer fjerning av ovarialcyster ofte reduksjon av ovarial reserve. Hos denne pasientgruppen bør derfor ovarialkirurgi utføres av en erfaren lege Hvor man alltid skal fokusere på å fjerne så lite normalt ovarialvev som mulig. Serum AMH er et objektivt mål på ovarial reserve.

Cyste, lesjon eller tumor lokalisert til et ovarium.

Benigne ovariale1

• Funksjonell cyste (follikel, corpus luteum)
• Endometriom
• Serøse cysteadenomer
• Mucinøse cysteadenomer
• Mature teratomer/Dermoid

• Varierer med alder og etiologi.
• Premenopausalt: Prevalens på cirka 7 %2
• Postmenopausalt: 5–15 %3

Oftest ukjent.

• Unilokulære, anekoiske, glatte/jevne indre vegger: Gestagen prevensjon (mini-pille, p-sprøyte),2 stimulering av ovarier.
• Endometriomer: Se kapittel om endometriose.

Målet med diagnostikk er å skille mellom benign og malign lesjon. Dette kapitlet er rettet mot benigne ovariallesjoner og vil derfor ikke gå i dybden med diagnostikk og behandling ved malignitet, men derimot å triagere funn. For malignitetsutredning henvises til Veileder i gynekologisk onkologi kap 3-5.

Anamnese: Viktig med fokus på naturlige funksjoner, hvor pasienten er i syklus, hormonell prevensjon, økende bukomfang, menstruasjonsstatus, smerter, tidligere operasjoner og å utelukke graviditet hos fertile kvinner.

• Gynekologisk undersøkelse med fokus på mobilitet og smerter.
• Ultralydundersøkelse: Beskrivelse av lesjon i hht kriterier beskrevet av IOTA – se under4.
• Dopplerundersøkelse bør alltid gjøres ved vurdering av adnexlesjoner5.

• Supplerende undersøkelser:
  • Laboratorieprøver: Markører skal kun tas på indikasjon, dvs ved malignitetsmistanke678.
  • Henvise til erfaren lege i ultralyd dersom tvil.

Det finnes flere modeller som kan hjelpe å triagere lesjonen ut ifra funn91011121314.

Ultralyd - beskrivelse av ultralydfunn4

Systematisk beskrivelse av ultralydsfunnene i henhold til IOTA klassifikasjonene er en fordel med henblikk på standarisering4. Bruk av modeller krever akkreditering.

For detaljert informasjon om beskrivelse av funn, se link:

• Materials – IOTA
• iotagroup.org

Et viktig utdrag herfra:

Primær inndeling i fem kategorier

• Unilokulær cyste: Enkamret glattvegget cyste.
• Unilokulær solid cyste: Enkamret cyste med en eller flere papillære (solide) partier/ekskreseser.
• Multilokulær cyste: Flerkamret glattvegget cyste med to eller flere cystiske partier/lokulament.
• Multilokulær solid cyste: Flerkamret cyste med to eller flere cystiske partier/lokulament og en eller flere papillære (solide) partier/ekskresenser.
• Solid cyste: Cyste der den klart største delen (” > 80 %”) består av solide partier hvor disse ikke har cystiske komponenter.

Deretter se på:

• Indre cystevegg (fig 1): glatt eller uregelmessig

Beskrivelse av cysteinnhold (fig 2)

Fig 2 (IOTA)

Papillære ekskresenser (fig 3)

Fig 3 (IOTA): Solide papillære projeksjoner defineres som alle solide projeksjoner inn i cystehulen fra cysteveggen som er ≥3 mm i høyde. Den største papillære projeksjonen måles i tre retninger: høyde, base og base.

Doppler

Doppler skal alltid brukes ved vurdering av ovarielesjoner.

Doppler brukes til å skille mellom vaskulariserte strukturer (solide) og ikke-vaskulariserte strukturer (f.eks koagler, dermoid og endometriom).

Ved bruk av Doppler anbefales PRF innstilling til 0,3–0,6 Hz.

IOTA foreslår å kvantifisere graden av flow i en lesjon med en color score. Dette er en subjektiv, semi-kvantitativ vurdering:

• score 1; ingen synlig flow
• score 2; minimal flow
• score 3; moderat flow
• score 4; høyvaskularisert

Maligne lesjoner har ofte økt dopplersignal, ikke bare i periferien av lesjonen (som kan ses ved benigne lesjoner), men også i sentrale deler av lesjonen (i septa og i solide partier).

Skyggedannelse (akustisk skygge)

Tap av akustisk ekko (skyggedannelse) bak strukturen man undersøker.

Diagnostiske trekk av noen vanlige lesjoner basert på ultralyd
Dermoid (Se figur 4)

Blandet ekkogenisitet, uten Dopplersignal, med akustisk skygge hos premenopausale kvinner. Patognomonisk er Rokitansky-knute, en hyperekkoisk veggknute som representerer hår i lavtetthetsvæske. Kan også ha hyperekkoiske områder og skarpe akustiske skygger assosiert med hår eller tenner1516.

Endometriom (Se figur 4)

Unilokulær oppfyldning, "mattglass" ekkogenisitet uten dopplersignal hos premeopausale kvinner. Endometriomer kan ha hyperekkogene noduli ved endometriomets kant. Atypisk endometriom hos postmenopausale kvinner krever nøye undersøkelse pga. malignitetsrisiko. Endometriomer kan endre utseende under graviditet pga. decidualisering, som kan være vanskelig å skille fra malignitet1617.

Modeller for triagering etter funn – brukes til å estimere om funn er benigne (eller maligne)

Det finnes flere modeller for triagering av lesjoner på adnex, som beskrevet i innledningen.

I Norge har man tradisjonelt brukt Risk of Malignancy Index (RMI) for vurdering av ovarialcysters malignitetsrisiko.

Nyere modeller viser bedre resultater, og evidensen taler til fordel for IOTA modeller1819. Disse krever akkreditering, men forventes å få økende innflytelse ettersom flere akkrediteres. Vi har derfor valgt å inkludere disse i veilederen.

Øvrige modeller omtales ikke.

Kirurgisk intervensjonsrater hos asymptomatiske postmenopausale kvinner med ultralyddiagnose av adnex-lesjon er betydelig lavere ved triagering med IOTAs modeller sammenlignet med standard RMI, dette uten en økning i forsinkede ondartede diagnoser19.

Viktig å understreke at uavhengig av modell, kan man ha usikre funn. En modell kan heller ikke erstatte opplæring og erfaring innen ultralyd, og kan heller ikke kompensere for ultralydutstyr av dårlig kvalitet.

IOTA modellene

• Benign descriptors – klassifiserer ca 37 % av forandringer ved «gjenkjennelse»14
• Simple rules – LR modeller9

Differensierer mellom malign og benign

Klasssifiserer 77 % av ovarialelesjoner1

• ADNEX model – RR model1011

Differensierer mellom malign og benign

Dersom malign – i hvilken grad

Benign descriptors14

Benign descriptors er et preoperativt klassifiseringssystem for ovarietumorer bestående av fire visuelle karakteristika som er typiske for godartede svulster. Ca. 37 % av alle cyster kan klassifiseres via denne modell.

2-step modell er bruk av Benign descriptors først; dersom klassifisering ikke er mulig brukes ADNEX model.

Fig 4: Benign Descriptors 14

Simple Rules9

Ultralydsfunn kan inndeles i benigne og maligne funn. I oversikten under ses inndeling. Dersom det KUN er B-trekk er funn benigne, KUN M-trekk er funn maligne, BÅDE B- og M-trekk er klassifisering usikker og Adnex model kan brukes. Ca. 75 % av ovarie lesjoner kan klassifiseres ut ifra simple rules.

Fig 5: Simple Rules9

ADNEX-modell1011

ADNEX-modell anslår sannsynligheten for at en ovarial cyste er godartet, borderline, stadium I kreft, stadium II–IV kreft, eller sekundær metastatisk kreft (dvs. metastase av annen kreft til eggstokken). Den brukes når cysten ikke kan beskrives med BD eller SR.

ADNEX-modellen bruker ni predikatorer:

• 3 kliniske variabler: alder, CA-125 nivå, type senter
• 6 ultralyd variabler: maksimal diameter på lesjon, andel av fast vev, mer enn 10 lokulamenter, antall papillære projeksjoner, akustiske skygger, og ascites.

Fig 610: Utdrag fra Adnex model

Link til nett applikasjon som er gratis: iotagroup.org

ADNEX modellen er midlertidig ikke tilgjengelig online under revideringen av dette kapittelet, men finnes på mange ultralydsmaskiner med gynekologisk software. IOTA anbefaler at man bruker BD og SR dersom man ikke har tilgang til ADNEX (ADNEX risk model | Iota Group) - se flyt skjema over.

Link til IOTA sertifiserings kurs (1-dags online kurs):

IOTA Online Course | Iota Group

Risk of Malignancy Index (RMI)13

• RMI er en risikoindeks for malignitet basert på ultralydfunn (U), serum CA 125, menopausestatus (M).
• Metode for preoperativ identifisering av avansert ovarialcancer ved tumor pelvis.
• Ved mistanke om malignitet, skal pasienten henvises til spesialavdeling.
• Ved RMI > 200: Henvisning til spesialavdeling for gynekologisk onkologi.

Utregning av RMI: RMI = U x M x CA 125

(RMI kalkulator finnes her: hutchon.net)

Score 0–1: U=1 Score 2–5: U=3

Markører – tas ved triagering, dvs på malignitetsmistanke:

CA125

• Forhøyet CA125 hos kvinner med ovarial patologi kan øke mistanken om ovarialkreft. Dette gjelder særlig for postmenopausale kvinner.
• Hos premenopausale kvinner bør forhøyet CA125, grunnet lav spesifisitet, tillegges liten vekt med mindre andre funn gir konkret malignitetsmistanke.6
• Forhøyet ved mange benigne tilstander (bla. endometriose, infeksjon, menstruasjon, ovulasjon, graviditet, myomer).7
• Er ikke diagnostisk - Kan være normal ved maligne tilstander (fx mucinøse tumorer, St1 serøse, germinalcelletumorer).
• Skal ikke bruke som screening for ovariepatologi.9

Tabell 1 – Fra Paul Buamah 20006

Humant epididymis protein 4 (HE4)678

• HE4 er sjeldnere forhøyet hos kvinner med godartet cyste/tumor pelvis sammenliknet med CA125 (større spesifisitet) - særlig hos premenopausale.
• HE4 kan derfor ha verdi som supplement ved forhøyet CA125 hos premenopausale kvinner med ovariepatologi.
• Kan være falsk forhøyet hos røykere og nyresyke, lavere ved graviditet.

Andre markører – henviser til Veileder i gynekologisk onkologi kap 3-5.

• CEA ved mistanke om mucinøse tumores eller metastatisk sykdom.
• Spesielt hos yngre kvinner bør man vurdere også s-AFP og sHCG. Forhøyet s-AFP kan være tegn på plommesekktumor (endodermal sinus tumor), mens forhøyet s-HCG kan være tegn på HCG-produserende tumor med mindre kvinnen er gravid.
• Ved prematur menarche kan man mistenke man juvenil granulosacelletumor grunnet østrogen produserende tumor, AMH og inhibin B bør tas. Ved plutselig innsettende hirsutisme kan man mistenke Sertoli-Leydigcelletumor (androblastom) og man kan se forhøyet s-testosteron.

Differensialdiagnoser

• Paraovariale cyster: Typisk unilokulær glattvegget anekkoisk cyste mellom uterus og ovariet.
• Myoma uteri/stilket myom: Myom med stilk kun til uterus. Doppler kan vise kar i stilk til uterus.
• Hydrosalpinx: Slynget forandring rundt eller medialt for ovariet, ses med peudosepta. Kan forveksles med multilokulær forandring, men 3D ultralyd eller rotering av probe kan avdekke pseudosepta (septa som ikke strekker seg til motsatt vegg).
• Tubo-ovariell abcess: Uregelmessig cystisk forandring med mobilt innhold, godt vaskularisert i kanten og typisk probeømt. Klinikk må vurderes, da det kan immitere malignitet.

Andre differensialdiagnoser

• Peritoneal pseudocyste
• Appendiculær abcess
• Diverticulær abcess
• Bekken nyre
• Ekstragenitale tumorer
• Maligne ovarialtumorer

Behandling og oppfølging av ovarialcyster

120

Endometriom

For behandling se eget emne om Endometriose (som også inkluderer adenomyose).

Cyster og graviditet

• Som hos ikke-gravide er det klinikken og cystens utseende som avgjør om man velger å følge opp med kontroller eller kirurgi.
• Vær oppmerksom på decidualisering av endometriomer ved graviditet. Henvis til UL lege ved tvil.
• Obs: Ved operasjon på adnexae før 12. uke er supplement av progesteron obligatorisk (eks. Lutinus® eller Crinone®). Denne medisineringen bør være startet opp før operasjonen.
• CA125 er naturlig forhøyet i 1. trimester6.

Adnextorsjon212223

• Anamnese, symptomer og kliniske funn avgjør om man skal gjøre laparoskopi eller ikke.
• Funn av oppfylning på ovariet eller fri væske har lav diagnostisk verdi.
• Ovarieødem, whirlpool sign og nedsatt eller ingen Doppler (blodstrøm) i ovariet har god spesifisitet, men moderat sensitivitet.
• Hos unge kvinner hvor det er mistanke om adnextorsjon er det spesielt viktig å utføre akutt laparoskopi for derved å forhindre at eggstokken blir skadet (nedsatt ovarialreserve og organnekrose).
• Det anbefales detorkvering og cysteekstirpasjon. Dersom operasjon utføres innen 24 t fra symptomdebut er risiko for nekrose tross klinisk misfarging liten21.
• Salpingooophorectomi anbefales ikke med mindre sterk mistanke om malignitet, alvorlig infeksjon eller autoamputasjon22.

Fig. 7 a: Gray-scale imaging of a twisted ovarian ligament; carets indicate the twists in the sagittal plane.

Fig. 7 b: Characteristic appearance of the whirlpool sign on gray-scale imaging, showing at twisted pedicle in a plane perpendicular to the axis of rotation. By turning the transducer 90° the whirlpool sign is imaged i cross-section.

Fig. 7 c:The characteristic spiral whirlpool sign i emphasized using color Doppler imaging.

Bilateral salpingo-oophorektomi (BSOE) uten indikasjon

For dette se emne om Menopause

• N83.2 Ovarialcyste.
• D27 Fibrom/dermoid/teratom.
• N80.1 Endometriom.