Anestesimetoder

A) TCI til voksne

• Ved DKS er Eleveld TCI for både Propofol og Remifentanil standard oppsett
• For praktisk bruk, se avsnitt om "TIVA med Eleveld TCI" i: Total intravenøs anestesi (TIVA)

• Nevromuskulær blokade brukes kun på indikasjon ved intubasjon, i så fall husk TOF-monitorering før vekking. Et alternativ til dyp narkose ved intubasjon er Intubasjon med lokalanestesi i larynx og trachea
• Husk Paracet/NSAID's dersom pasient ikke har fått tilstrekkelige doser preoperativt og dersom ikke kontraindikasjoner.
• Fentanyl/Morfin dersom forventet postoperativ smerte

B) TCI til barn

• Se Barneanestesi – generelt
• Eleveldmodellen er godkjent til bruk på barn ned til vår nedre aldersgrense på 3år. Bruk av TCI forutsetter kjennskap til modellen, TIVA benyttes dersom anestesiteamet ikke er fortrolig med Eleveld TCI til barn.
• Dersom Propofol Lipuro 5mg/ml benyttes til innledning i tillegg til TCI må nødvendige dosejusteringer gjøres av anestesilege.

C) Balansert anestesi

• Innledning: Remifentanil og propofol, nevromuskulær blokade på indikasjon, anlegg larynxmaske/tube og legg pasient på respirator. Se at det er minimal eller ingen lekkasje. Dersom LMA, anbefales bruk av AuraGain LMA for å redusere lekkasjerisiko.
• Vedlikehold: Sevoflurane 0,5-1,0 MAC og remifentanil 0,08-0,25 mg/kg/min. Husk POKO-profylakse, se: POKO ved DKS

D) Larynxmaske eller tube?

• Pasienter med stor overvekt og/eller reflux vurderes individuelt av anestesilege for endotrachealtube eller larynxmaske. Dersom larynxmaske - bruk i så fall I-Gel/Ambu AuraGain p.g.a. sugekanal med tilgang til ventrikkel, og bedre okklusjonsevne.
• Tilgang til luftveien perioperativt er også en viktig faktor i vurderingen før innledning av anestesi.
• Husk H2-blokker/PPI i premedikasjon til alle med refluxplager.

E) Larynxmaske i bukleie

• Obs: Godt smurt larynxmaske for lettest mulig nedføring.
• Ved innledning og avslutning av anestesi SKAL pasientens seng være i umiddelbar nærhet dersom det oppstår behov for hurtig snuing i ryggleie for å sikre luftvei.
• Pasientens seng skal under selve operasjonen stå like utenfor op.stuen av samme årsak.
• Det skal til enhver tid være nok personell i operasjonsstuen til å snu pasienten på en trygg og hurtig måte.
• Pasienten legger seg som hovedregel til rette i bukleie ved egen hjelp. Vekking foregår som hovedregel også i bukleie.
• Ved usikkerhet om kontroll med og vedlikehold av fri og sikker luftvei peroperativt skal pasienten intuberes i ryggleie før snuing.

• Benyttes der dette vurderes medisinskfaglig gunstigere for pasienten enn GA og tidskravet for postoperativ overvåking er akseptabelt.
• Ved DKS har vi flere hurtigvirkende LA som kan benyttes ved kortere inngrep:
  • Klorprokain 1% isobar løsning (Ampres)
  • Prilocain 2% hyperbar løsning (Takipril)
  • Mepivacain 2% UTEN konserveringsmiddel isobar løsning (Mecain)
• Benytt alltid PenCan-spinalnål for å redusere risiko for PDPH.
• Husk at opioider i spinalen øker risiko for postop urinretensjon (Morfin >> Fentanyl > ingen opioid). Følgende doseringsforslag anbefales:
  • Takipril 40-50mg gir knivtid 60-90min med mulighet for kirurgi til minst Th10-nivå avhengig av eventuell tipping/Trendelenburg-posisjon.
  • Ampres 40-50mg gir knivtid på minst 40min (oftest 50-70min) med mulighet for kirurgi inntil Th10-12 nivå
  • Effektiv sadelblokk kan oppnås med Takipril 10-20mg i sittende stilling (varighet avhengig av dose og tid i sittende stilling før pasienten legger seg ned).
  • Mecain 40-60mg gir knivtid på 90-150min. Vurer tilsetning av sterilt vann 1ml for å oppnå hypobar løsning med minimal TNS-risiko. 
• Husk å sjekke om pasienten er antikoagulert - se Håndtering av antikoagulerte pasienter til kirurgi

Peroperativt

• Eventuell sedasjon etter vanlige retningslinjer
• Begrens iv væsketilførsel mtp blærevolum postoperativt.
• Maxdose Prilocain (50mg) bør ikke settes senere enn 5t før postoperativ stenger (man-tors kl.18, fre kl.17)

Spinalanestesi og blærescanning postoperativt

• Blokade av S2-3 opphever detrusorkontraksjon, komplett normalisering av detrusor-tonus skjer 1-3 timer etter ambulering.
• Kortvarig overfylling av blære er sannsynligvis ikke skadelig. Patologisk blæredistensjon med varighet over 1-2 timer har langt høyere risiko for permanent dysfunksjon.
• Pasienter med risikofaktorer for POUR skal alltid tømme blæren spontant før utskrivelse
  • Risikofaktorer: urologi/perianal kirurgi, lyskebrokk, anamnese på vanskelig blæretømming/inkontinens, alder >70år
• Pasienter uten risikofaktorer for POUR:
  • Tømmer blæren spontant -- > utskrivelse
  • >500ml på blærescan -- > SIK og deretter utskrivelse
  • 200-500ml på blærescan -- > avvent utskrivelse - ønskelig med spontan vannlating
  • < 200ml på blærescan og normal motorikk i u.ex. (Bromage score 4) -- > utskrivelse + info om blæretømming før pasienten legger seg for kvelden samme dag.

TCI remifentanil 0.3 – 1.0 ng/ml +/- propofol 0.5 – 1.0 µg/ml er førstevalg. Nøye observasjon av pasientens spontanventilasjon, bruk gjerne kapnografimåling på brillekateter.

• Pasienter med medisinskfaglig indikasjon for nerveblokade skal få tilbud om dette ved DKS. Det er samtidig viktig at anleggelse av blokaden ikke forsinker programmet unødig.
• Som hovedregel skal derfor blokader legges preoperativt på våken pasient (gjerne i seng på postop. avdeling) før hen blir flyttet inn på operasjonsstue. Sedasjon/analgesi etter vanlige rutiner og behov. Dersom dette ikke er mulig, legges blokade på operasjonsstue før eller etter innledning.
• For praktiske «oppskrifter» på blokader til o.ex. og u.ex, se: Nerveblokader.
• Regionalanestesi utføres kun etter informert samtykke fra pasient/pårørende
• IV tilgang og standard monitorering på alle pasienter
• Anestesilege som legger blokade skal ha kompetanse til å håndtere eventuell lokalanestesi intox. (LAST). Intralipid + behandlingsalgoritme blir oppbevart på hylle på endevegg i medisinrommet. Se: Håndtering av LAST / Lokal anestesi intox

• Alle pasienter med > 2 timers stuetid skal skannes postoperativt og blæren tappes på operasjonstuen dersom > 300 ml (voksne) eller (Alder +1) x30 ml (barn).
• Pasienter ved DKS der kirurgi (knivtid) estimeres å vare i mere enn 2 timer skal ha kateter preoperativt.
• Se ellers egen retningslinje for blærekateter på KiH/DKS i EK.