Anestesimetoder

01.02.2023Versjon 0.9Forfatter: Gjermund Galleberg

Generell Anestesi. PRCV (kontrollert ventilasjon) på larynxmaske/tube 

A) TCI til voksne

Programmering av pumpene:

  • Velg Anestesi voksne > TCI modus > Propofol Eleveld / Remifentanil Eleveld
  • Fyll inn parametrene: alder, kjønn, høyde, vekt
  • På spørsmålet: Opiater i bruk, velg "Nei".
  • Dobbeltkontroll før bekreftelse

Innledning:

  • Initialt Remifentanil Eleveld TCI, Cet 1.0 - 2.0. Propofol Eleveld TCI til Cet 0.3 - 1.0 dersom man ønsker "sedasjonsdose".
  • For anestesi, øk Remifentanil til Cet 4.0 - 8.0 for larynxmaske, 8.0 - 12.0 for intubasjon. Start/øk Propofol til Cet 2.5 - 3.5 avhengig av klinikken.
  • Nevromuskulær blokade brukes kun på indikasjon ved intubasjon, i så fall husk TOF-monitorering før vekking. Et alternativ til dyp narkose ved intubasjon er Intubasjon med lokalanestesi i larynx og trachea
  • Propofol TCI med Eleveld modell er testet fra 6mnd og oppover, og for BMI ≤ 50 i voksne pasienter.

Vedlikehold:

  • Propofol Cet 2.0 - 3.0, Remifentanil, etter respons (Cet 3-8). Suppler med:
  • Paracet/NSAID's dersom pasient ikke har fått tilstrekkelige doser preoperativt og dersom ikke kontraindikasjoner.
  • Fentanyl/Morfin dersom forventet postoperativ smerte.
  • Dersom mulig, unngå å bråseponere Remifentanil fra høy infusjon på grunn av risiko for opioidindusert hyperalgesi postoperativt.

B) TCI til barn

  • Se Barneanestesi – generelt
  • Eleveldmodellen er godkjent til bruk på barn ned til vår nedre aldersgrense på 3år. Bruk av TCI forutsetter kjennskap til modellen, TIVA benyttes dersom anestesiteamet ikke er fortrolig med Eleveld TCI til barn.
  • Dersom Propofol Lipuro 5mg/ml benyttes til innledning i tillegg til TCI må nødvendige dosejusteringer gjøres av anestesilege.

C) Balansert anestesi

  • Innledning: Remifentanil og propofol, nevromuskulær blokade på indikasjon, anlegg larynxmaske/tube og legg pasient på respirator. Se at det er minimal eller ingen lekkasje. Dersom LMA, anbefales bruk av AuraGain LMA for å redusere lekkasjerisiko.
  • Vedlikehold: Sevoflurane 0,5-1,0 MAC og remifentanil 0,08-0,25 mg/kg/min. Husk POKO-profylakse, se: POKO ved DKS

D) Larynxmaske eller tube?

Pasienter med stor overvekt og/eller reflux vurderes individuelt av anestesilege for larynxmaske som alternativ til intubasjon. Tilgang til luftveien perioperativt er også en viktig faktor. Bruk i så fall I-Gel/2.gen. LMA p.g.a. sugekanal med tilgang til ventrikkel, og bedre okklusjonsevne. Husk H2-blokker/PPI i premedikasjon til alle med refluxplager.

Spinalanestesi ved DKS 

  • Benyttes der dette vurderes medisinskfaglig gunstigere for pasienten enn GA og tidskravet for postoperativ overvåking er akseptabelt.
  • Ved DKS har vi to hurtigvirkende LA som kan benyttes ved kortere inngrep:
    • Prilocain 2% hyperbar løsning (Takipril)
    • Klorprokain 1% isobar løsning (Ampres).
  • Benytt alltid PenCan-spinalnål for å redusere risiko for PDPH.
  • Unngå opioider i spinalen pga risiko for postop urinretensjon (POUR). Følgende doseringsforslag anbefales:
    • Takipril 40-50mg gir knivtid 60-90min med mulighet for kirurgi til minst Th10-nivå avhengig av eventuell tipping/Trendelenburg-posisjon.
    • Ampres 40-50mg gir knivtid på minst 40min (oftest 50-70min) med mulighet for kirurgi inntil Th10-12 nivå
    • Effektiv sadelblokk kan oppnås med Takipril 10-20mg i sittende stilling (varighet avhengig av dose og tid i sittende stilling før pasienten legger seg ned).
  • Husk å sjekke om pasienten er antikoagulert - se Håndtering av antikoagulerte pasienter til kirurgi

 

Peroperativt

  • Eventuell sedasjon etter vanlige retningslinjer
  • Begrens iv væsketilførsel mtp blærevolum postoperativt.
  • Maxdose Prilocain (50mg) bør ikke settes senere enn 5t før postoperativ stenger (man-tors kl.18, fre kl.17)

 

Postoperativt

  • Pasienter med risikofaktorer for POUR skal alltid tømme blæren spontant før utskrivelse
    • Risikofaktorer: urologi/perianal kirurgi, lyskebrokk, anamnese på vanskelig blæretømming/inkontinens, alder >70år
  • Pasienter uten risikofaktorer for POUR:
    • Tømmer blæren spontant -- > utskrivelse
    • >600ml på blærescan -- > SIK og deretter utskrivelse
    • 200-600ml på blærescan -- > avvent utskrivelse - ønskelig med spontan vannlating
    • < 200ml på blærescan og normal motorikk i u.ex. (Bromage score 4) -- > utskrivelse + info om blæretømming før pasienten legger seg for kvelden samme dag.

Sedasjon til mindre inngrep og til regionale blokader der mansjett for blodtomhet settes proximalt for blokaden 

TCI remifentanil 0.3 – 1.0 ng/ml +/- propofol 0.5 – 1.0 µg/ml er førstevalg. Nøye observasjon av pasientens spontanventilasjon, bruk gjerne kapnografimåling på brillekateter.

Regionalanestesi/Nerveblokade 

  • Pasienter med medisinskfaglig indikasjon for nerveblokade skal få tilbud om dette ved DKS. Det er samtidig viktig at anleggelse av blokaden ikke forsinker programmet unødig.
  • Som hovedregel skal derfor blokader legges preoperativt på våken pasient (gjerne i seng på postop. avdeling) før hen blir flyttet inn på operasjonsstue. Sedasjon/analgesi etter vanlige rutiner og behov. Dersom dette ikke er mulig, legges blokade på operasjonsstue før eller etter innledning.
  • For praktiske «oppskrifter» på blokader til o.ex. og u.ex, se: Nerveblokader.
  • Regionalanestesi utføres kun etter informert samtykke fra pasient/pårørende
  • IV tilgang og standard monitorering på alle pasienter
  • Anestesilege som legger blokade skal ha kompetanse til å håndtere eventuell lokalanestesi intox. (LAST). Intralipid + behandlingsalgoritme blir oppbevart på hylle på endevegg i medisinrommet. Se: Håndtering av LAST / Lokal anestesi intox
  • Dersom det det unntaksvis er lagt inn kateter ved f.eks. femoralis- eller interscalen blokade er det ANETESILEGENS ansvar å hente og kvittere ut CADD-pumpe fra skuffeseksjon i korridor utenfor Postop. seksjon i 1. etg og samtidig få med seg bag med Naropin til infusjon fra Postop. seksjon. På DKS innstiller anestesilegen deretter CADD-pumpen og fyller ut blokadeskjema slik at pumpen kan aktiveres på postop før pasienten utskrives til sengepost.

Referanser 

  1. Spinal anesthesia for ambulatory surgery. Rattenberry W et al. BJA Education (2019) 19(10), 321-328