Adenomyose

• Vi anbefaler transvaginal ultralyd som førstelinjediagnostikk av adenomyose fremfor MR (I-II).
• Vi anbefaler Levonorgestrel-spiral 20μg/24 timer som førstevalg i behandling av adenomyose (I-II).
• Vi anbefaler ikke transcervikal reseksjon av endometriet (TCRE) ved dyp og utpreget adenomyose (I-II).
• Vi foreslår elektivt keisersnitt etter gjennomført adenomyomektomi (III- IV).

Adenomyose er definert som ektopiske endometriekjertler - og stroma beliggende i myometriet i uterus, minst 2 mm fra den nederste utløperen av endometriet1. Til tross for mange likhetstrekk med endometriose må adenomyose regnes som en egen sykdomsentitet, da patogenese og molekylære prosesser er forskjellige2. Det finnes foreløpig ingen enhetlig klassifikasjon av adenomyose3. Vi foreslår å bruke begrepet «diffus adenomyose» for sykdom fordelt i flere deler av livmoren (vanligste form), «fokal» for mindre, begrensede foci som er omgitt av friskt vev, og «adenomyom» for en relativ velavgrenset, vanligvis rund, lesjon bestående av adenomyose4.

Det bemerkes at begrepet «juvenil cystisk adenomyose» i litteraturen feilaktig blir brukt om det såkalte accessory cavitated uterine malformation (ACUM), som representerer en egen entitet5.

Insidensen av adenomyose i den generelle befolkningen er ukjent. Beskrevet hos 21 % av kvinner som oppsøker en gynekologisk poliklinikk med forskjellige problemstillinger6. Adenomyose forekommer hos unge kvinner, men prevalensen øker med alderen og insidensen er høyest i 4. og 5. livsdekade67. Hos kvinner som gjennomgår hysterektomi grunnet blødningsforstyrrelser ligger prevalensen mellom 40-70 %. Hos infertile som gjennomgår assistert befruktning er prevalensen beskrevet mellom 15-40 %8. Adenomyose og endometriose forekommer ofte samtidig. Forekomst av adenomyose er sett i 20-89 % hos kvinner med endometriose9.

Multiparitet, tidlig menarke, kort menstruasjonssyklus (≤ 24 dager), høy BMI, uterint traume (iatrogen: revisio inkludert kirurgiske aborter, fraksjonert abrasio, sectio, kirurgi i myometriet; naturlig: fødsler, menstruasjon) ble assosiert med adenomyose i forskjellige studier, men alle har metodologiske begrensninger79.

Patogenesen er uavklart. To hovedhypoteser:

1. Den ene beskriver en invaginasjon av endometriet/gjentatt skade på det indre myometrielaget som grenser mot kaviteten, kalt overgangssonen eller junctional zone. Skadene gjør det mulig for endometriet å invadere i dypere lag av myometriet (tissue injury and repair theory/TIAR)10. Traume kan oppstå etter iatrogen skade (revisio), eller fysiologisk belastning (menstruasjon, graviditet og fødsel).
2. Den andre hypotesen er metaplasi av rester fra de Müllerske ganger eller differensiering av stamceller11.

Østrogen, progesteron, inflammasjon, endret immunrespons, cellemigrasjon og proliferasjon, fibrose og neuroangionese spiller også en rolle i patofysiologien12.

Destruksjon av junctional zone og lokal inflammasjon anses som årsak til adenomyoserelaterte komplikasjoner i graviditet og fødsel, som spontanaborter, preeklampsi, prematur fødsel, blødninger og veksthemning hos barnet131415.

Hovedsymptomene ved adenomyose er menoragi og dysmenoré1617. Dyspareuni, trykksymptomer, kroniske bekkensmerter og urogenital irritasjon (urge-symptomatikk, dysuri, pollakisuri)918 kan oppstå som følge av adenomyose. Hvilken prosentandel som har symptomatisk adenomyose, avhenger av populasjonen som er undersøkt. Et eller flere symptomer forekommer hos opp til 85 % av kvinner som gjennomgår hysterektomi19. Det er muligens en sammenheng mellom graden av adenomyose sett på ultralyd og intensitet av symptomer2021, og det er ikke avklart hvilken klinisk betydning minimal, fokal adenomyose har. Mange av symptomene er uspesifikke og kan også forekomme uten adenomyose.

• Flere studier viser en sammenheng mellom adenomyose og infertilitet/subfertilitet222324252627.
• Dessuten er adenomyose assosiert med en høyere risiko for prematur fødsel, svangerskapsforgiftning, keisersnitt, føtal feilpresentasjon, SGA, lav fødselsvekt og hypertensive sykdommer i graviditeten2526.
• Det finnes ingen studier som viser at adenomyose-relaterte smerter forverres under graviditeten, men de kan debutere eller øke etter en fødsel.

Adenomyose er en kronisk sykdom og derfor klinisk relativt lett å skille fra akutte tilstander som forårsaker bekkensmerter og blødningsforstyrrelser (f.eks. infeksjon).

• Andre årsaker til underlivsblødninger: kreft, myomer, polypper.
• Andre årsaker til underlivssmerter: endometriose, ACUM, pelvic congestion syndrom, adheranser, nerve entrapment/nevralgi, vaginisme, myalgier, urologiske -, eller gastrointestinale årsaker til smerte.
• Andre årsaker til trykksymptomer/nedpressfølelse: myomer, underlivsprolaps, pelvic congestion syndrom16.

Transvaginal ultralyd (TVUL) og magnetresonanstomografi (MR) er egnet til å diagnostisere adenomyose28. CT er ikke nyttig. Selv om adenomyose kan visualiseres som røde flekker (strawberry pattern) eller små, blodfylte cyster ved hysteroskopi, er hysteroskopi ikke et egnet diagnostisk verktøy og eventuelle funn bør avklares med TVUL. Det frarådes å diagnostisere adenomyose basert på laparoskopisk utseende av livmor, da dette er svært uspesifikt og spekulativt.

TVUL og MR har samme sensitivitet (78 % og 78 %) og spesifisitet (88 % og 78 %) i diagnostikken av adenomyose28. Det anbefales derfor å bruke TVUL som førstevalg i diagnostikken. Ved usikkerhet om diagnosen og dersom det har klinisk konsekvens, anbefales MR som tilleggsdiagnostikk. MR skal granskes av en radiolog med kompetanse innen gynekologisk radiologi29.

Histologisk undersøkelse ansees ikke lenger som gullstandard i diagnostikken av adenomyose og rutinehistologi har vist seg å underrapportere adenomyose9.

Det anbefales å skille mellom direkte og indirekte tegn til adenomyose på ultralyd2830. Ultralydtegn hvor det ektopiske endometriet i myometriet visualiseres har størst spesifisitet og kalles direkte tegn. Indirekte tegn på adenomyose er forandringer som oppstår sekundært til adenomyose, vanligvis forårsaket av hypertroft myometrium/muskelfibre. Ved fravær av direkte tegn er ikke indirekte tegn alene nok for å konkludere med adenomyose og man bør utvise forsiktighet med å sette diagnosen basert på dette. Den diagnostiske betydningen av hvert enkelt ultralydtegn er foreløpig ukjent og er antagelig avhengig av undersøkerens erfaring.

Direkte tegn

• Myometrielle cyster: Ekkotomme cyster i myometriet. Kan noen ganger ha en hyperekkogen ring. Runde, ingen krav til størrelse.
  • Diagnostiske fallgruver: Blodkar (bruk Doppler), ovula Nabothii (beliggenhet).
• Hyperekkogene foci: «Hvite» ekkotette foci av ektop slimhinne i myometriet, som ikke er i kontakt med endometriet. Ingen krav til avstand eller antall.
  • Diagnostiske fallgruver: Kar (slynger seg gjennom myometriet/kan følges, Dopplersignal), fibrose/arr, artefakter (ekko-enhancement).
• Hyperekkogene subendometrielle linjer eller «buds»: Små foci som bryter gjennom kaviteten inn i innerste laget av myometriet. Linjene er nesten alltid vinkelrette på endometriet og tilknyttet endometriet. 3D TVUL kan bidra å vurdere disse.
  • Diagnostiske fallgruver: Små kar som går inntil endometriet, fibrose.

Indirekte tegn

• Globulær uterus: Rund form av corpus som skyldes myometriell hypertrofi. Globulær beskriver formen, ikke størrelsen, men tegnet er mer pålitelig desto større livmoren er.
  • Diagnostiske fallgruver: Myomer, kontraksjon, bruk av p-pille, tidligere sectio, dyp infiltrerende endometriose i fossa Douglasi.
• Asymmetrisk veggtykkelse (anterior/posterior): Som en tommelfingerregel er forskjellen på fremre og bakre uterinvegg (målt i sagittalplanet) >5mm, men det kommer an på totalstørrelsen.
  • Diagnostiske fallgruver: Uterin kontraksjon (går over etter 1-5 min), myom.
    
• Radiær ekkoskygge: Ses som hypoekkogene striper, noen ganger vekslevis med striper av økt ekkogenisitet («echo enhancement»), som «stråler» ut bak den myometrielle lesjonen (adenomyosen).
  • Diagnostiske fallgruver: Skygger fra myom eller fra kar.
    
• Translesjonal vaskularitet: Brukes til å skille mellom myomer og adenomyose. I adenomyomer transverserer kar gjennom en diffus avgrenset lesjon, mens vaskulariteten av et myom er sirkulær.

Vi kan skille mellom medikamentelle, intervensjonelle og kirurgiske behandlingsmåter. Valg av behandling avhenger av kvinnens livssituasjon (barneønske) og individuelle preferanser. Målet er, som ved endometriose, å oppnå amenoré da dette fører til symptomlindring.

Vitenskapelig dokumentasjon på området er mangelfull med få eller ingen randomiserte kontrollerte studier. Anbefalingene bygger derfor i stor grad på observasjonsstudier i tillegg til internasjonale retningslinjer og dokumentasjon fra kirurgisk virksomhet og klinisk erfaring. Godkjente indikasjoner for medikamentell behandling omfatter ikke «adenomyose», men menstruasjonsforstyrrelser/dysmenoré/endometriose.

Medikamentell behandling - Ikke-hormonell

Selv om dette ikke behandler selve adenomyosen, er det viktig å behandle hovedsymptomene effektivt for å unngå jernmangel, anemi og tap av livskvalitet. Traneksamsyre og NSAIDs (f.eks. Naproxen) har effekt på kraftig menstruasjonsblødning og dysmenoré, og burde derfor tilbys til alle kvinner som tåler disse3132.

Medikamentell behandling - Hormonell

Progestiner

• Hormonspiral (Levonorgestrel intrauterine device, LNG-IUD med 20µg/24t) anbefales som førstevalg i behandlingen av adenomyose og er behandlingen med best dokumentert effekt på adenomyose333435. LNG-IUD viser god effekt på menoragi, antall blødningsdager, hemoglobinnivå, dysmenoré, kroniske bekkensmerter, urogenitale irritasjonssymptomer og uterinvolum. Effekten oppnås noen ganger først etter 6 måneder og kan allerede avta etter 3 år, skifte av spiral kan da vurderes. Ved kavitet >10 cm lengde er risiko for utstøtning av spiralen høy, og innleggelse kan kombineres med en 3 mnd behandling med GnRH-a36. LNG-IUD har bedre effekt enn kombinerte p-piller og er dermed å foretrekke37, spesielt ved eventuell samtidig endometriose. Én studie sammenlignet LNG-IUD med hysterektomi med tanke på livskvalitet, hvor LNG-IUD scoret bedre38. Det finnes ingen studier på uterininnlegg med lavere progesteroninnhold (Kyleena, Jaydess). Klinisk erfaring tilsier at disse ofte har for lav konsentrasjon til å yte tilfredsstillende effekt både med tanke på blødning og smerter, og anbefales derfor ikke.
• Dienogest: Det eksisterer ni mindre studier som undersøker effekten av dienogest på adenomyose33. Det viser tilfredsstillende resultater med tanke på smerter og kraftig blødning, men særlig yngre kvinner seponerte behandlingen på grunn av bivirkninger og mellomblødninger. Dienogest er ikke godkjent for behandling av adenomyose i Norge og derfor ikke omfattet av blåreseptordningen.
• Desogestrel (Cerazette, Desirett, Vinelle), drospirenon (Slinda), medroxyprogesteron acetat (Depoprovera): Det er ingen kliniske studier på disse og adenomyose, men de har dokumentert effekt på blødningsmengde og kan derfor prøves.

GnRH-agonister

• Er svært effektive i behandlingen av adenomyose, både med tanke på dysmenoré, menoragi, kroniske bekkensmerter, dyspareuni og uterinvolum3639404142. Imidlertid er plagsomme og til dels alvorlige bivirkninger svært vanlige (80-90 % hetetokter, hodepine, nedsatt stemningsleie) og effekten er forbigående etter seponering42. GnRH-analog må derfor anses som en reserveløsning der man ikke klarer å oppnå symptomkontroll på annen måte. GnRH-analog har muligens positiv effekt i situasjoner hvor man opplever progesteron-resistens. Ved uttalt adenomyose har flere studier vist at behandling med GnRH-analog før IVF behandling kan gi en økt rate levendefødte barn4344, men da studiene har mangler, anbefales dette ikke rutinemessig. Det er foreløpig kun én studie som undersøker effekten av de nyere, perorale GnRH-antagonister på en kohort med 126 kvinner med myomer og adenomyose45. Relugolix var i denne studien effektiv mot blødningsmengden.

Letrozol

• Kun én studie har undersøkt effekten av 2.5mg Letrozol p.o. sammenlignet med en GnRH-analog (Goserelin, 3,75mg hver 4. uke s.c.)46. Letrozol viste seg å være like effektiv som Goserelin med tanke på dysmenoré, dyspareuni og reduksjon av uterinvolum, men mindre effektiv på kroniske bekkensmerter. Letrozol-gruppen rapporterte signifikant mindre bivirkninger, særlig ingen hetetokter, sammenlignet med 80 % i Goserelin-gruppen.

Kirurgi og intervensjon

Hysterektomi

Hysterektomi er en definitiv og effektiv behandling for adenomyose, men det finnes kun én studie som undersøker effekten av hysterektomi på adenomyose38. Hysterektomi er ikke effektiv mot kroniske bekkensmerter, som kan bestå videre selv etter fjerning av livmor. Kvinnene skal informeres grundig om dette. Dersom laparoskopisk hysterektomi er planlagt, burde all synlig endometriose fjernes samtidig Endometriose. På grunn av manglende dokumentasjon av effekt, frarådes det hysterektomi hos unge kvinner med kroniske bekkensmerter. Adenomyose er sjeldent hos kvinner < 25 år og det foreslås at diagnosen adenomyose bekreftes/avkreftes av ekspert innen diagnostikk av adenomyose (radiolog, gynekolog) dersom en hysterektomi planlegges med denne indikasjonen.

TCRE i kombinasjon med postoperativ Mirena eller ved lite (overfladisk) adenomyose kan vurderes474849. TCRE anbefales ikke hos kvinner med omfattende adenomyose (dyp invasjon) eller adenomyomer, da risiko for symptomforverring, residiv og behov for re-intervensjon er stor4950515253. Dysmenoré, alder < 45 og høy paritet er risikofaktorer for mislykket TCRE54.

Uterusbevarende adenomyosereseksjon (adenomyomektomi)

Adenomyosereseksjon er forbeholdt enkelttilfeller hvor det foreligger betydelig forstørret uterus med adenomyom og medikamentell behandling ikke har ført til tilfredsstillende effekt. Det er ingen god evidens for at reseksjon av adenomyose øker fertilitet23555657. Reseksjon av adenomyose krever en høy grad av erfaring og kirurgiske ferdigheter56. En meta-analyse viste at blødningsmengde og smerter kunne reduseres hos cirka 70 % av kvinnene, avhengig av andelen av adenomyose som ble fjernet58. Det er anbefalt å forløse kvinner som har gjennomgått adenomyomektomi med elektivt keisersnitt mellom uke 36-38 grunnet risiko for ruptur59.

HIFU (High Intensity Focused Ultrasound)

I Norge tilbys det foreløpig ikke HIFU som behandling for adenomyose. Ved HIFU induseres det apoptose i adenomyosevevet, men teknikken er kun egnet for en undergruppe av kvinner med lokalisert adenomyose60. HIFU reduserer dysmenoré, blødningsmengde og uterinvolum signifikant, også ved langtidsoppfølging over 1-3 år61. HIFU har så langt ikke vist å bedre fertiliteten. Det er ikke rapportert alvorlige obstetriske komplikasjoner hos kvinner som ble gravide etter HIFU, men forsiktighet bør derfor utvises hos de med barneønske da det ikke finnes studier som undersøker dette systematisk62.

Embolisering (Uterine artery embolization, UAE)

En metaanalyse med 30 studier og 1036 pasienter viste god effekt på blødningsmengde, dysmenoré og trykksymptomer hos 70-80 % av kvinnene, men noe lavere i noen studier ved langtidsoppfølging63. Det er kun få, usystematisk rapporterte tilfeller av graviditet etter UAE for adenomyose og teknikken er ikke anbefalt som metode hos kvinner med aktivt barneønske6364.

Det er ingen kjent forebygging av adenomyose. Hormonspiral har vist å redusere muskelhypertrofi (uterinvolum) og smalne junctional zone35, noe som muligens kan tyde på at den har potensiale til å bremse sykdomsaktivitet.

Vi anbefaler ingen rutinemessig oppfølging av kvinner med adenomyose. Oppfølging individualiseres i henhold til symptomer. Hos gravide med uttalt adenomyose kan kontroll av placentafunksjon/tilvekst i andre og tredje trimester vurderes1526.

N80.0 Endometriose i livmor (uterus).

Adenomyose

Pasientinformasjon på helsenorge.no er skrevet av kapittelforfatter.