Kroniske bekkensmerter

• Vi tilrår kartlegging av type smerte og utelukking av malign årsak og «raude flagg» (alvorlege tilstandar som krev rask behandling). Ulik type smerte krev ulike tilnærmingar og tiltak (IV).
• Vi tilrår konservativ tilnærming i fyrste hand med fysioterapi, medikament og eventuell kognitiv terapi (IV).
• Vi tilrår hormonbehandling ved syklisk komponent i smertene med mål om amenore, og evaluering av effekt etter ca. 6 månader (II–III).
• Vi tilrår å tilby eller kartlegge behov for samtidig kognitiv behandling på eit tidleg tidspunkt.
• Vi foreslår å behandle ikkje-gynekologiske, komorbide bekkensmertetilstandar som t.d. smertefullt blæresyndrom og irritabel tarm (IV).
• Vi frarår bruk av morfinpreparat som smertelindring ved kroniske bekkensmerter.
• Vi frarår gjentatte diagnostiske laparoskopiar for kroniske bekkensmerter (av ukjend årsak), då det gir risiko for komplikasjonar og kan forverre heller enn betre smerteproblemet (smertesensitisering) (III–IV).
• Vi frarår hysterektomi på indikasjon kronisk smerte, spesielt ved ikkje-syklisk smerte og manglande effekt av hormonbehandling/amenore (III–IV).

Smerte

«Smerte er ei ubehageleg sensorisk og emosjonell oppleving assosiert med vevsskade, eller noko som minner om ein faktisk eller mogleg vevsskade»1.

Langvarige bekkensmerter: Vedvarande eller gjentakande/intermitterande i 3 månader eller, sykliske smerter i meir enn 6 månader opplevd relatert til bekkenområdet. Smertene er ikkje åleine knytt til gynekologiske organ, funksjonar eller tilstandar som menstruasjon, samleie eller svangerskap og opptrer ofte saman med plager frå fleire organsystem (som mage-tarm, blære og nervesystemet) (Figur 1). Det er ofte assosiert med negative emosjonelle, seksuelle, kognitive, funksjonelle og adferdsrelaterte tilstandar23.

Ikkje inkludert/avgrensing:

• Vulvodyni, klitorale smerter og vaginisme vert omtalt i eit eige kapittel.
• Endometriose og adenomyose er omtalt i eigne kapittel, men langvarig smerte med utgangspunkt i endometriose er også omtalt her.
• Smerte knytt til gynekologisk kreft omhandlast i eigen veiledar i gynekologisk onkologi.

Illustrasjon: Cecilie Hagemann

Figur 1: Skjematisk illustrasjon av overlapp mellom langvarige bekkensmerter og andre tilstandar

Generelt

• Viscerale bekkensmertar: Utgangspunktet kan vere vanskeleg å lokalisere av di bekkenorgana ligg nære kvarandre og av di organa deler smertebanar4.
• Referert smerte og kryssensitivisering: Referert smerte til mellom anna huda og kryssensitivisering mellom nærliggande organ førekjem45.
• Smerteårsak: Utløysande årsak til smerte treng ikkje ha direkte samanheng med det som opprettheld den6.
• Sentral sensitisering: Det er vist (varige) strukturelle og funksjonelle endringar i det sentralnervesystemet etter gjentatt eller sterke smertestimuli i samband med kronisk smerte7.

• Muskel-skjelett: Mange med kroniske bekkensmertar er vist å ha eit element av smerter i muskulatur anten primært eller sekundært til smertetilstanden89.

Tre typar smerte10

• Nociseptiv smerte: Er forårsaka av vevsskade og aktivering av nervefibre.
• Nevropatisk smerte: Er forårsaka av lesjon eller sjukdom i det somatosensoriske nervesystemet (nerveskade).
• Nociplastisk smerte: Ei smerteoppleving som oppstår frå antatt forklarleg utgangspunkt og som held fram trass i at vevsskade/nerveskade (sjukdom) er tilheila og ikkje lenger lar seg forklåre11.

Idiopatisk smerte tyder smerte utan kjend årsak og er eit omgrep som ikkje lenger er i bruk.

Sjå videoen «Forstå smerte på 5 minutter» som også kan nyttast som pasientinformasjon.

Ein metastudie frå 2014 konkluderer med at førekomsten blant alle kvinner er ein stad mellom 6 % og 27 %. Førekomsten er avhengig av alder og er vist til å vere litt høgare blant fertile kvinner enn postmenopausale12131415.

• Langvarige bekkensmerter er ofte komplekst samansette smertetilstandar av dels kjende, men også ukjende årsaker (Tabell 2).
• Tilstanden krev ei biopsykososial tilnærming og eit tverrfagleg samarbeid mellom ulike faggrupper som til dømes: gynekolog, fastlege, smertelege, fysioterapeut, sexolog, psykolog og spesialsjukepleiar.

Endometriose/adenomyose og kroniske bekkensmerter

• Endometriose/adenomyose førekjem utan smerter, og typiske endometriose-/adenomyosesmerter førekjem utan endometriose/adenomyose16.
• Det er heller ikkje nødvendigvis noko samanheng mellom graden av endometriose/adenomyose og graden av smerte1718.
• Ny kunnskap indikerer at langvarige smerter ved endometriose/adenomyose ikkje er forårsaka av «aktiv endometriose/adenomyose», dvs. endometriotiske foci, men at samanhengen er meir samansett og involverer både inflammasjon og unormal nerveaktivet16.
• Diagnosen endometriose/adenomyose har vore stilt på bakgrunn av klinikk og sjukehistorie. Histologisk verifisering av diagnosen endometriose/adenomyose har ikkje vore ein nødvendig føresetnad for å få diagnosen.
• Det er truleg ei høg grad av overdiagnostisering og overbehandling16.

Nerveentrapment (nerveavklemming)/iatrogen nerveskade

• Skadar på og dysfunksjonar av nervar i bekkenet.
• Lesjonane kan delast inn i nerveirritasjonar og nerveskadar.
• Nerveskade kan oppstå etter gjennomgått kirurgi i samband med leiring, instrumentering, suturering, skade på nerve eller uheldig tilheiling ved arrdanning. Eksemplar på utsette nervar i gynekologisk kirurgi er n. ilioinguinalis, n. iliohypogastricus, n. genitofemoralis og n. pudendus19.
• Allereie langvarige smerter, forut for inngrep er ein risikofaktor for utvikling av smerter etter kirurgi20.
• Langvarige moderate til sterke smerter etter abdominalkirurgi, inkl. sectio har ein prevalens på 10–30 %2122. Til dømes rapporterer 7 % kroniske smerter etter pfannenstielsnitt23.
• ACNES (Abdominal Cutaneus Nerve Entrapment Syndrome) – «hudnerve i klem», affiserer hudnervar i bukveggen, er sjeldan førekomande og ulik frå nerveskade ved kirurgi (nevralgi versus nevropati). Behandling: i fyrste hand symptomatisk. Effekt av injeksjonsbehandling med korttidsverkande lokalanestesi, Botox og kirurgi er usikker og langvarig effekt manglar dokumentasjon.

• Andre kroniske smertetilstandar24.
• Gjentatt kirurgi.
• Samtidige psykologiske diagnosar som angst og depresjon4.
• Opplevd urettferdigheit aukar sjansen for høgare opplevd smerteintensitet og nedsett funksjon ved langvarig smerte25.
• Historie med mishandling og overgrep4.

• • Seksuelle, fysiske og psykologiske.
  • Barndomstraumar (sjå Adverse Childehood Experience- score (ACE-score))26.
  • Relasjonsproblem (inkluderer også mobbing).

• Grundig anamnese: start/varigheit, type smerte, lokalisasjon, utstråling, intensitet (Visuell analog skala/Numeric rating scale), forsterkande/dempande faktorar, bakanforliggjande risikofaktorar, påverknad av funksjon, søvn, tidlegare behandling og erfaringar med den. Et nylig validert norsk spørreskjema (oversatt frå nederlandsk) kan være nyttig i kartlegginga før ein konsultasjon27.

• Gynekologisk undersøking:
  • Må vera systematisk og varsam med respekt for tidlegare opplevingar og smerte.
  • Spekulumundersøking vil ikkje vera akseptabelt for alle.
  • Prøver for å utelukke seksuelt overførbare infeksjonar.
  • Vattpinnetest i vulva og eventuelt sensibilitetsundersøking28.
  • Undersøking av muskulatur i bekkenet bør inngå29. Ein kan byrja utanfrå og så nedanfrå og opp i skjeden. Start med varsam digital, vaginal penetrasjon med bruk av ÉIN finger med trykk mot m. levator ani (m. puborectalis, kl. 5 og kl. 7, ca. 2 cm innanfor introitus), ikkje opp mot klitoris. Sjå figur 2.
  • Bevegelse av uterus kan ofte gi smerte. Sjølv lette trykk kan gi stor smerte. Demonstrer fyrst ved trykk mot pasientens kropp, til dømes pasienten sitt lår.
  • Ultralyd for å utelukke patologi som til dømes malignitet («raude flagg»).

• MR/CT kan vera indisert, mellom anna for å utelukke patologi.
• Laparoskopi kan vera indisert i utredning og eventuell behandling , men ein skal ha god indikasjon og ein bør tilstrebe histologisk verifisering av diagnose etter visuelt bedømt endometriose.
• Bruk standardiserte kartleggingsverktøy der det er mogleg (smertekart, Numeric rating scale etc.).
• Dersom kvinna har symptom frå fleire organområde bør ein vurdere tilvising til aktuelle spesialitet.

Figur 2: Vaginal palpasjon av bekkenbunnsmuskulatur (m. puborectalis).

(Gjengitt med løyve frå K.C. Toverud CMI)

Generelt

• Empatisk kommunikasjon - å kome pasienten i møte ved å ta dei kroppslege plagene på alvor (det verste er å ikkje verta trudd) og kartlegge smerten, men også vurdere lidingstrykket.
• Gynekologens rolle er å kjenne igjen langvarige bekkensmerter, unngå unødvendig utgreiing og inngrep, og vise vidare til relevant tverrfagleg samarbeid med proktolog, urolog, nevrolog, fysioterapeut, sexolog og fastlege.
• Mål for behandling er ikkje smertelette aleine, men betring av funksjon. Lov aldri smertefridom, men optimisme i forhold til smertelette, betre funksjon og auka livskvalitet. Ta opp relevante psykososiale forhold og sjølvforsterkande mekanismar i eit tempo pasienten tåler. Hjelp til sjølvhjelp.
• Tidsbruk: Mange vil trenge ein lengre førstekonsultasjon og ofte vil det vera nyttig å avtale oppfølging.
• Vi tilrår ei biopsykososial tilnærming. Tilpasse behandlinga til den einskilde.
• Trass i adekvat behandling (t.d. GnRH-analog) av utløysande årsak til nociseptiv smerte,(t.d. endometriose) kan nokre utvikle nociplastisk smerte (ofte ikkje-syklisk). Behandling av opprinneleg årsak til smerten har da ikkje effekt og kan gi tilleggsplagar (t.d. klimakterielle plagar og auka risiko for osteoporose, emboli, høgt blodtrykk m.m.).
• Vi frårår kirurgi og tilrår tverrfagleg tilnærming. Kirurgi aleine (t.d. hysterektomi) for smertelette utan kjend årsak har usikker/ingen effekt og kan forverre smertetilstanden (sensitisering)30.
• For pasientar med stadig akutte forverringar av sin langvarige smertetilstand bør ein leggja ein individuell plan i samråd med pasient og fastlege. Viktig å hindre auka opiatbruk.

Fysioterapi, kognitiv terapi og livsstilsrettleiing

• Tilrår fysioterapi sidan kvinner med langvarige bekkensmerter ofte har affeksjon av muskel- og skjelettsystemet, anten primært eller sekundært3132.
• Individuelt tilpassa multimodal behandling. Ei heilheitleg, biopsykososial tilnærming med kognitive element, gir betre resultat enn fysioterapi avgrensa til strukturell behandling åleine.
• Muskulære smerter i/fra bekkenbotnmuskulatur førekjem ofte hos kvinner med langvarige bekkensmerter9. Målet med behandlinga er ein bekkenbotn muskulatur med god evne til voluntær kontraksjon og avspenning, som er elastisk og godt sirkulert.
• Smerteedukasjon – god forståing for smerte og smertemekanismar, reflektere over eigne faktorar som triggar og dempar smerten33.
• Mestringsstrategiar.
• Tilpassa fysisk aktivitet – mange med langvarige smerter er inaktive grunna smerte eller frykt for smerte34. Fysisk aktivitet er generelt tilrådd ved langvarige smertetilstandar.
• Søvnhygiene.
• Transkutan Elektrisk NerveStimulering (TENS) kan brukast som smertelindring.
• Tibialisstimulering kan brukast som smertemodulering35.
• Livsstilsfaktorar.
• Mange kommunale Frisklivssentralar arrangerer kurs for «En betre hverdag med langvarig smerte», «Sov godt» og ulike treningsgrupper. Tilboda krev ikkje tilvising.

Medikamentell behandling

• Vi tilrår hormonbehandling med mål om amenore i dei tilfella det er syklisk og blødningsavhengig forverring av smertene. Kontinuerleg bruk av monofasiske p-piller som eller gestagenar tilsvarande råd som for endometriose36. Effekten bør evaluerast etter ca. 6 månader OBS! Tung biverknadsprofil ved langvarig bruk av GnRH-analog. Sjå også kapittelet om endometriose.
• For symptomlindring tilrår vi NSAIDs og paracetamol i kombinasjon som fyrsteval.
• Opioidar har som hovudregel ikkje nokon plass i behandling av kroniske bekkensmerter grunna lite evidens av effekt og risiko for misbruk og smertefulle biverknader37.
• Topikale analgetika:
  • Ved lokalisert smerte kan lidokain gel/salve og plaster (Versatis©) forsøkast.
  • Capsciacin (chilipepper) salve eller plaster (Qutenza©) (OBS! gir ofte ei brennande kjensle i applisert område38.
• Bruk av injeksjonsbehandling lokalt med korttidsvirkande lokalanestetika (med og utan kortison) manglar dokumentert effekt på kroniske smerter. I diagnostiske høve kan effekten vere vanskeleg å evaluere.
• Vi tilrår behandling av samtidige smertefulle tilleggssymptom/tilstandar som irritabel tarm med diare med t.d. låg FODMAP diett og Loperamid, forstopping med t.d. Linaklotid, Norgine eller romoppfyllande avføringsmiddel.
• Bruk av nevromodulerande agens som antiepileptika, trisykliske antidepressiva (TCA) og serotonin-reopptakshemmarar (SNRI) er etablerte medikament i behandlinga av kroniske smertetilstandar forårsaka av nerveskade (t.d. iatrogen skade etter kirurgi)39, men har usikker effekt ved viscerale (nociseptive/nociplastiske) smertetilstandar (endometriose, vulvodyni). Det er stor individuell variasjon i aksept og toleranse. Grunna uttalt biverknadsprofil bør ein ha høg terskel og god indikasjon for å prøve det ut.
• Cannabis brukt mot kronisk smerte er å rekne som utprøvande behandling. Dokumentasjon for smertelindrande effekt av cannabis er førebels svak, og tilrådingane for bruk varerier frå «ikkje-tilrådd» til «tredjelinebehandlingsalternativ». Dokumentasjonen på auke i dose avhengig av klinisk respons og toleranse40414243.
• Prøv ut eit medikament i gangen med gradvis opptrapping over 4- 6 veker, evaluering av effekt etter 6 veker. Ved manglande effekt på smertene tilrår vi langsam nedtrapping. NB! Frårådast brukt i svangerskap.

Kognitiv terapi og sexologi

• Kognitiv behandling og mindfulness har vist betring av katastrofetankar og smertereduksjon og nokre kohorte-studiar som inneheld kognitiv terapi, fysioterapi, og manuell terapi har funne betring i smerte.484950.
• Kognitiv terapi er prøvd ut for ulike formar for kronisk smerte. Fleire studiar har vist effekt på betre meistring, smertereduksjon og betra funksjon485152.
• Kronisk smerte påverkar ofte seksuallivet, god seksuell anamnese og tilbod om sexologisk rådgjeving med parterapi kan vera indisert.

Nerveblokkerande medikament - Botox

• Botolinumtoxin hemmar frigjeringa av acetylkolin frå nervefiberterminalen ved den motoriske endeplata (kjemisk denervering av skjelettmuskelfibre).
• Ein kan forsøke botoxinjeksjonar i bekkenmuskulaturen som andrelinebehandling, men det har ikkje vist sikker effekt i randomiserte studiar og metastudiar. Ein må difor forstå det som utprøvande behandling. Det er ikkje konsensus om dosering, teknikk og injeksjonsstad.
• Injiserast i affiserte musklar og gir lokal lammelse. Effekten kjem fyrst etter nokre dagar til veker og avtar deretter, truleg av di det vert danna nye nevromuskulære bindingar. Etter ca. 3 månader må behandlinga som regel gjentakast.
• Indikasjonen er «spastisk» bekkenbotn. Sprikande resultat i studiar535455, men kan vurderast i forkant av behandling slik at bekkenbotnfysioterapeut får «kome til».

Behandling av mistenkt «nerve entrapment» eller iatrogen nerveskade som årsak til smerte

• Medikamentell behandling med anti-epileptika er fyrsteval.
• Ved mistanke om perifer nerveirritasjon/skade kan ein gjere nerveblokkade (ev. ultralydveileda) for diagnostikk: Trans-abdominal plane block (TAPS) med lokalanestesi, ev. med tillegg av steroidar (for samtidig behandling)41. Evaluering av effekt kan vere vanskeleg. Pudendusblokkade med lidokain/marcain tilrås berre i diagnostisk omsyn, men har liten terapeutisk konsekvens. Gjentatte blokkadar frarås
• I dei tilfella ein finn at dette er sannsynleg årsak til smerten kan ein eventuelt forsøke operativ frigjering av inneklemte nervar, til dømes n. pudendalis (III-IV)565758. Behandlinga manglar dokumentert effekt.

Tilvising til tverrfagleg smertepoliklinikk

• Fastlege, gynekologspesialist i praksis eller på sjukehus kan tilvisa pasienten med ein grunngjeve søknad til ein tverrfagleg smertepoliklinikk.
• Det er då viktig at all utgreiing er gjort, og at pasienten ikkje ventar på til dømes ein diagnostisk laparoskopi.
• Pasienten må i tillegg vera motivert til å jobbe tverrfagleg, med til dømes lege med spesialitet innan smertebehandling (ikkje gynekolog), fysioterapeut, psykolog eller sjukepleiar.
• Fleire rehabiliteringsinstitusjonar jobbar også tverrfagleg med utgangspunkt i ei biopsykososiale forståing av langvarig smerte. Ved kroniske smerter med uttalt lidingstrykk og funksjonsfall tilrår vi å vurdere primær tilvising til eit tverrfagleg kartleggings- og utgreingsopphald framfor tilvising til smertepoliklinikk.
• PUST - tverrfaglig gruppebehandling ved underlivssmerter - Universitetssykehuset Nord-Norge HF (unn.no)

• Kroniske bekkensmerter er assosiert med nedsett «quality of life» (QoL), fatigue, depresjon, angst, søvn- og samlivsproblematikk og seksuell dysfunksjon5960616263. En fersk norsk undersøking finn at det å ha såkalla komplekse bekkensmerter er assosiert med selvrapport fibromyalgi, samt lav mental helse og opplevd overgrep64.
• Ein finn at 10 % av konsultasjonar i primærhelsetenesta og opp til 40 % av konsultasjonane hjå gynekolog er grunna kroniske bekkensmerter og 15-45 % av kvinner med kroniske bekkensmerter har redusert arbeidskapasitet og/eller har auka antal fråversdagar i jobb65.
• Generelt ved kronisk smerte har ein sett at QoL er assosiert med tankane pasienten har om smerter meir enn intensiteten i smerten66.
• Kvinner med kroniske bekkensmerter oppsøker ikkje alltid hjelp, men sjølvmedisinerer seg og er ofte bekymra for bakgrunnen for smerten6768.
• Ein studie frå 1996 i USA har sett på økonomiske konsekvensar av kroniske bekkensmerter. Estimert direkte kostnad per år er estimert til å vere 881,5 millionar dollar og total årleg indirekte kostnad på 555,3 millionar dollar65.

• Ved langvarig smerte må ein så langt det er mogleg unngå at behandlinga i seg sjølv gir tilleggsproblem og biverknader.
• Medikamentavhengighet Medikamentell symptomlindrande behandling med mål om smertelette kan raskt ende opp med eit uhensiktsmessig medikamentbruk hjå langvarige smertepasientar. Opioidar er gode medikament for akutte nociceptive smertetilstandar, men har liten plass i behandlinga av langvarig smerte og nevropatiske smertetilstandar37. Verda over har ein sett ei auka bruk av opioidar og i land som t.d. USA har ein sett ein epidemi av overdosedødsfall grunna misbruk av reseptbelagte opioide legemiddel. Det har difor kome eit auka fokus på å redusere bruk av slike medikament mellom anna for langvarige smerter. NB! Ein kan også sjå misbruk av benzodiazepinar, z-hypnontika og gabapentin/pregabalin.
• Biverknader Anti-epileptika og TCA har uttalt biverknadsprofil (spesielt kognitiv dysfunksjon) og ein bør difor ha høg terskel og klår indikasjon for bruk (spesielt hjå unge). Biverknader frå opioidar inkluderer til dømes sensitisering som gir auka smerteoppleving på sikt og tarmsmerter. Langvarig bruk av GnRH-analog har og mange biverknader (både på kort og på lengre sikt). Obs interaksjonar og multifarmasi.
• Gjentatt kirurgi kan forverre smertene Kroniske bekkensmerter er indikasjon for 40 % av gynekologiske laparoskopiar, men gir ikkje diagnose i meir enn om lag 50 % av tilfella. Gjentatt kirurgi auker risiko for komplikasjonar, t.d. vevsskade, nerveskade og adheranseutvikling. Det er og vist at smerte før kirurgi auger risikoen for meir smerte etter kirurgi192169.

N 94.1 Dyspareuni

G 58.8 Andre spesifiserte mononevropatiar (til dømes pudendus nevropati)

M 25.55 Leddsmerte

M 25.65 Stivhet i ledd, ikkje klassifisert annan stad

R 10.2 Smerte i bekken og perineum

R 10.3 Smerte lokalisert i nedre del av abdomen

R 29.8 Andre og uspesifiserte symptom og teikn med tilknyting til nervesystemet og muskel-skjelettsystemet

Relaterte diagnosar:

N 80.9 Endometriose

N 94.8/N 94.9 Vulvodyni

F 45.4 Vedvarande somatoform smerteliding

F 52.6 Ikkje-organisk dyspareuni

F 52.5 Ikkje-organisk vaginisme

F 52.9 Uspesifikk seksuell dysfunksjon som ikkje skuldast somatisk liding

K 58 Irritabel kolon

M 79.7 Fibromyalgi

N30.1 Interstitiell cystitt (kronisk)

Pasientinformasjon og nyttige kjelder

Liste over fysioterapeuter med spesialkompetanse på underlivssmerter

https://fysio.no/kvinnehelse

Vulva forside - Vulva.no

Langvarige underlivssmerter – Bekkenbunnsportalen (helsekompetanse.no)

Langvarige smerter - Helsebiblioteket

Informasjonsfilmar som forklarer smerte:

• «Forstå smerte på 5 min»
• «Why things hurt» TED talk, Lorimer Mosely, fysioterapeut
• “The pain revolution”, Lorimer Mosely
• Tame the Beast rethinking persistent pain

Andre lenker

• Tell Me About Your Pain Podcast - Curable Health
• Curable For Clinicians (curablehealth.com)