Karkirurgiske inngrep

Karpasienter har ofte koinsidens av cerebral, koronar og perifer karsykdom samt komorbiditet i form av diabetes, nyresykdom eller KOLS. Peroperativ morbiditet er størst ved perifer karkirurgi, lavest ved karotiskirurgi.

 

Antibiotikaprofylakse

Cefazolin 2 g x 3-4 iv.: 1. dose gis før kirurgi, deretter gis påfølgende doser hver 3. time. Ved penicillinallergi: Klindamycin 600 mg x 3. Før amputasjon: Penicillin 5 mill. IE x 1.

 

Antikoagulasjonsbehandling

De fleste karpasienter får antitrombotisk behandling preoperativt og fordel/risiko må vurderes nøye før regionalanestesi. Peroperativt gis heparin 5000 IE iv. før avklemming av kar og stentplassering. Noen kirurger ønsker 50% reversering med Protaminsulfat ved kort kirurgitid. Protaminsulfat 10 mg reverserer 1400 IE Heparin og infunderes over 10 min.

 

Abdominalt aortaaneurisme (AAA)

Elektive pas. skal være vurdert av kardiolog. Prosedyrerelatert kardiovaskulær risiko høy.

Etabler minst 2 store venekanyler (16 eller 14 GA), 2 væskevarmere, cell-saver, 4 enh. SAGMAN, warm-touch overkropp, ikke over underekstremitetene.

Monitorering

Invasiv BT-måling, PPV, SVK med CVP-måling, blodgasser.

Anestesi

GA og TEA.

Perop.

Samarbeid mellom LIS-lege og en av avdelingens faste anestesileger. Anestesilege til stede når tang settes på aorta og fjerne (noter tidene). Settes tangen over nyrearteriene, kan det være behov for vasodilatator. Før tangen fjernes: Tilstreb normovolemi. Tangen fjernes under tett sammenarbeid mellom kirurg og anestesilege. BT-fall kompenseres med volum, NA-bolus 10 µg evt. x flere, kompresjon av aorta ved kirurg, og evt. CaCl 2 (-5) mmol (ved lang ischemitid eller hyperkaliemi). Blodgass før og etter reperfusjon og før vekking.

Postop.

Kontroller sirkulasjonen i underekstremitetene jevnlig. Tilstreb normovolemi, registrer laktat clearence. På postoperativ kurve noteres målverdier for SAP < 160 og MAP > pasient-tilpasset verdi og blodsukker 5 - 10 mmol/l (8 - 12 mmol hos dårlig regulerte diabetikere). Ved vedvarende TD < 0,5 mL/kg/time vurderes volumstatus, evt. heving av blodtrykk, unngå hypervolemi. Unngå positiv balanse på > 2500 ml, unngå NaCl infusjon.

Prøver: Troponin T etter 8 timer og neste morgen. Pro-BNP og kreatinin neste morgen. CK og myoglobin ved avklemming > 1,5 t og/eller nedsatt sirkulasjon i føttene. Ulcusprofylakse Esomeprazol 40 mg iv første postoperative dag.

 

Aortobifemoral by-pass

Som AAA. Reperfusjon separat for hver underekstremitet.

 

Endovaskulær stenting av abdominalaorta:

Ofte eldre og syke pasienter. Prosedyrerelatert risiko medium. Både elektiv og ø-hjelp gjøres på radiologisk avdeling. Tilgang via lyskene eller sjelden via venstre arm. Blodtap fra lyskene kan være vanskelig å vurdere. Det kan oppstå behov for akutt kirurgi.

2 venekanyler til volum (14 eller 16), 1 til NA. Ha nitroglycerin og labetolol tilgjengelig til BT kontroll. 2 SAG på radiologisk avdeling.

Monitoring:

invasiv BT-måling, blodgasser, timediurese, BIS ved sedasjon med mål > 70

Anestesi:

LEA, SA eller CSE, evt. i lokalanestesi i samråd med kirurg. Pasienten må være kooperativ. Hvis konvertering til GA nødvendig, er TIVA første valg (obs BT-fall).

Peroperativ:

SAP < 120 mmHg (eller verdi angitt av kirurg) under plassering av stenten. Evt. sedasjon med fentanyl, remifentanyl eller propofol (obs individuelle bivirkninger). Tilstreb kontabtbar pasient, bruk evt. BIS ( >70).

Postoperativ:

Overvåkes på postoperativ avdeling til en time etter at lyskekompresjon er fjernet, obs blødning fra lysken, SAP < 160 mmHg, sjekk perifere pulser.

 

Carotis (TEA)

Prosedyrerelatert risiko lav, medium hos symptomatisk pasient. Best utkomme ved kirurgi innen 2 uker etter cerebral hendelse. Sjekk cerebral sirkulasjon/kollateraler (ultralyd evt. angiografi). ASA og Plavix skal kontinueres pre-/peroperativt. Baroreseptor-dysfunksjon pre- til flere dager postoperativt.

Monitorering

Invasiv BT-måling, PPV. INVOS-monitorering, utgangsverdi uten oksygen noteres før anetesistart, saturasjonsfall på 20% gir rel. indikasjon til shunt, ekstra trykkmåler om kirurg ønsker å måle stumptrykk i a. carotis. Gi beskjed til kirurg.

Anestesi

GA med Sevofluran eller evt. TIVA.

Peroperativ

Normoventilering (blodgass). Tilstreb BT 20% innen pasientens normale trykk eller verdi angitt av kirurg. Store BT-svinginger forkommer pga baroreseptor-dysfunksjon. Ved bradykardi Robinul eller Atropin.

Postoperativ

Ekstubasjon uten press eller hoste pga blødningsfare. (Etabler egenrespirasjon med trykkstøtte og vurder dyp ekstubasjon under moderat opiatdekning, alternativt Lidocain 1,5 mg/kg iv, spør spesialist om hjelp). Grovnevrologisk undersøkelse så snart pas. er våken. SAP < 160 mmHg eller ønsket av kirurg. Vb. Labetolol 10-20 mg iv, Klonidin 30 µg iv, Nifedipin 2,5 - 5 mg po, evt. faste antihypertensiva. Obs blødning og hematom på halsen, se egen prosedyre (Hematom på hals postoperativt).

Cerebral hyperperfusjonssyndrom: Hyppigst opp til 1 uke postop, migrene-lignende hodepine, unilateralt, bedring ved reising av overkropp, kramper. God BT-kontroll virker profylaktisk.

 

Anestesi ved perifer karkirurgi

Trombektomi og bypass

Prosedyrerelatert risiko høyest av alle karkirurgiske inngrep. 3 hastegrader: I. viabel ekstremitet, II. truet ekstremitet III. irreversibel skadet ekstremitet. Behandling for I og II er revaskularisering, trombektomi/-lyse. Amputasjon til III.

Preoperativ

2 venekanyler for volum, 1 for noradrenalin, 2 SAG i SOP, væskevarmer

Monitoring

Invasiv BT-måling avh. av morbiditet og kirurgivarighet (lav terskel), blodgass.

Intraoperativt

LEA, evt. SA eller CSE ved behov for full motorisk blokade. Supplerende fentanyl 1 µg/kg reduserer forkomst av `patchy blokk`. GA hvis pas. har problemer med å ligge lenge på ryggen eller er ukooperativ. Obs blodtap kan være vanskelig å vurdere, ikke aksepter økning i NA-behov uten vurdering av volumstatus/blødning. evt. sedasjon med fentanyl, remifentanyl, propofol (obs individuelle bivirkninger), glidende overgang til anestesi, vurder BIS monitoring ( >70).

Postoperativt

SAP < 160 mmHg, MAP individuell etter komorbiditet, EDA-kateteret fjernes tidligst 2 timer etter siste heparindose. Dalteparin settes tidligst 4 timer etter EDA kateteret er fjernet. Hos enkelte pasienter beholdes EDA-kateteret til smertebehandling, dette avtales med kirurg. Vb Labetolol 10-20 mg, Catapressan 30 µg iv, Nifedipin 2,5-5 mg po, evt. faste antihypertensiva.

 

Axillofemoral bypass:

Behandling av kritisk iskemi i underekstremitet. Denne pasientgruppen er svært karsyk. SA eller EDA med LA for aksillær tilgang er første valg om kirurgen er komfortabel med det. Ellers GA.

 

Amputasjoner:

LEA kan være aktuelt preoperatvt ved iskemismerter og behov for avsvelling av foten. Anestesi: SA, evt. aktivering av LEA, evt. perifer blokkade, ved ukooperativ pasient GA.

 

Trombolytisk behandling av ekstremitetsiskemi

Se avsnitt om trombolyse-pasienter i prosedyren Utskrivningskriterier og overvåkning / liggetid Postoperativ seksjon.

 

AV-fistel

Pas har nyresvikt, sjekk kalium, siste dialyse, maks drikkemengde.

Plexusanestesi, infraklavikulær/axillær eller supraklavikulær er førstevalg, spør kirurg om operasjonsområdet. Bare unntaksvis TIVA/GA siden plexus/LA gir bedre kirurgisk resultat. Cis-atracurium ved behov for intubasjon.